譫妄概述譫妄概述

蘇醒期譫妄的臨床表現患者在清醒期經歷精神愰惚、定向力障礙、意識冷淡或嗜睡或發生精神躁動、肢體無意識動作、床上翻滾不合作，甚至做出有害的行為〔拔除管道等〕。活動增多型—易喚醒、多語、運動增多、或刻板動作或反響敏捷、甚至出現攻擊行為。活動減少型—臉面無表情、說話緩慢、運動緩慢、反響遲鈍、精神萎靡，此型表現常被無視。病因和病理生理病因和病理生理譫妄是一種潛在的、可逆性的神經元功能失調，其造成的氧化應激紊亂狀態會對大腦結構薄弱部位造成損害。這種特定的神經遞質系統功能會“選擇性的攻擊〞大腦，從而導致精神活動或腦功能的障礙。如果損害持續下去，那么脆弱的腦結構也成為所謂“漸進攻擊〞功能失調在一個環節。在譫妄發生時海馬神經元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質，小腦的神經元。病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理高齡〔＞75歲〕是獨立的危險因素精神異常〔如抑郁癥〕人格異常營養不良、維生素B1缺乏帕金森氏病服抗膽堿能藥物用抗生素類藥物〔如甲硝唑〕脫水癡呆長期服苯二氮卓類藥酗酒或戒斷創傷性腦損傷〔腦震動、硬膜下血腫〕服抗驚厥藥低氧癥〔呼吸原因、麻醉藥殘留〕低碳酸血癥疼痛、氣管導管或導尿管刺激感覺缺失或感覺過敏電解質異常〔血鉀<3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl、白蛋白≤4.0g/dl肌松藥殘留急性尿潴留譫妄的診斷與鑒別診斷譫妄的診斷需要符合：1〕意識障礙(對環境認識清晰度降低)，伴隨注意力集中困難、注意持續或轉移能力減退；2〕認知功能改變(包括記憶力減退、定向力障礙、語言障礙)，或存在知覺障礙和癡呆綜合癥；3〕病情在短期內〔通常幾小時到幾日〕起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴重惡化。另外，譫妄還可以出現睡眠障礙〔包括睡眠覺醒周期的改變〕、精神運動性變化，以及神經行為異常等病癥。酒精戒斷綜合征--譫妄老年癡呆和譫妄的鑒別老年癡呆和譫妄的鑒別往往有一定難度，因為晚期的老年癡呆也可有意識障礙、激越和精神病性病癥，不過，認知功能障礙一般要先于譫妄發生。譫妄可以在老年癡呆表現的根底上出現，也可能以“癡呆病癥加重〞的形式出現，一般在老年癡呆患者中，其譫妄的發生率約23%~89%。首先要識別發生譫妄的可能原因對一些危及患者生命的情況，如低氧血癥、嚴重高碳酸血癥、低血鉀、低血糖、顱內壓增高等情況，應及時作出診斷和處理排除疼痛原因非藥物治療：去除常見誘因(如尿潴留、導管刺激等)藥物治療：首先是鎮靜，控制精神狀態，對全麻蘇醒期躁動可用30~50mg丙泊酚靜注，可反復屢次給藥，能有效地控制患者興奮，如果效果欠佳，可復合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1復合芬太尼0.05~0.1mg靜注如仍不能控制精神病癥，可用神經安定劑，如氟哌啶醇3~5mg靜注，多能迅速控制，可反復給藥。主要問題是該藥有可能引起致死性室性心律失常或Q-T延長和尖端扭轉型室速，要衡量其風險—療效比苯二氮卓類藥—勞拉西潘可引起呼吸抑制和過度鎮靜，同時有逆轉興奮作用，但可用于長期服鎮靜藥和嗜酒戒斷病癥誘發的譫妄，以及合并帕金森癥的患者右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持續靜注，可控制譫妄的病癥，右旋美托咪定是特異性沖動α2腎上腺素能受體，能減少阿片類藥用量，抗膽堿能反響減輕，有潛在的神經保護作用，通過沖動突觸前膜α2受體，抑制交感神經活性，從而引起血壓下降和心率減慢。靜注右旋美托咪啶的劑量及速度過快可致心動過緩、血壓下降。一般是1μg·kg-1需在30min內持續靜注較平安監測生命體征，出入液體量控制及吸氧治療脫水，心臟衰竭和電解質紊亂保持吸痰準備措施避免在同一個時間使用多個藥物，可能的話暫停不必要的藥物需要的話補充營養治療常見的感染：泌尿系統、呼吸道、軟組織的感染治療重度貧血（輸血），低氧，低血壓評估和治療尿潴留及糞便嵌塞的情況治療尿失禁、安排定時如廁預測和防止突如其來地疼痛并識別和管理疼痛的來源如果可能的話，避免擾亂患者的睡眠如果患者感到環境危險，建議專人陪護盡可能避免身體約束把病人安排在護士工作站的旁邊避免把病人安排在另一個譫妄患者的邊上指導醫院工作人員與譫妄患者適當地溝通并干預可能的話，鼓勵家人探訪其他輔助治療和物理治療協助進食減少環境的嘈雜（尤其是在夜間）給予充足光線輔助改善感知功能，如提供眼鏡和助聽器從家中給患者帶一些熟悉的物體每天至少三次予以對時間，地