靜脈麻醉新進展

靜脈麻醉進展一、面臨挑戰麻醉深度清醒快速、完善靜脈麻醉進展氧解離曲線靜脈麻醉進展靜脈麻醉進展藥效學方法麻醉藥輸入臨床效應AEPIBPHR10~30↑↓快慢調整輸液速度麻醉深度靜脈麻醉進展藥動學方法MACEC50

劑量－濃度關系血藥濃度－靶濃度副作用－個體差異靜脈麻醉進展制藥學方法起效迅速排除迅速幾乎無副作用無治療窗限制特殊的化學結構現今只有瑞芬太尼靜脈麻醉進展蘇醒臨床實際藥動學誘導藥效學臨床效應↑調整劑量↓最希望按制藥學方法靜脈麻醉進展二、藥效學進展相互作用協同拮抗靜脈麻醉進展TIVA協同作用的典型EC50的作用異丙酚EC50

3.5μg/ml

滿足手術要10-15μg/ml

若合用阿片類藥物則降至1μg/ml靜脈麻醉進展異丙酚與阿片類藥的協同特點互相協同不能互相取代兩藥增減不成比例靜脈麻醉進展異丙酚-阿芬太尼聯合應用的“反應曲面圖”異丙酚-阿芬太尼不同比例輸注300min停止輸注40min內兩種藥物EC50靶位濃度曲面圖最低點為異丙酚－阿芬太尼蘇醒最快靶位濃度異丙酚靶位濃度阿芬太尼靶位濃度靜脈麻醉進展三、藥動學進展藥物基因組學藥物代謝個體差異不同病人藥理作用很大不同靜脈麻醉進展人群遺傳基因不同藥物代謝相關酶水平差異活性不同靜脈麻醉進展從基因水平基因序列多態性藥物效應多樣化關系

指導合理用藥提高用藥安全性、有效性避免或減少不良反應降低麻醉風險靜脈麻醉進展基因克隆基因功能測定細胞色素酶P450基因（CYP）

CYP1A12C92C192D6對藥物影響各不相同靜脈麻醉進展可待因→去甲基化→嗎啡→鎮痛效應

CYP2D6高加索人無CYP2D6基因可待因對他們不產生鎮痛作用黑人CYP2D6是正常人群2倍

其鎮痛作用增強例：靜脈麻醉進展目前與靜脈麻醉有關的基因μ受體的多樣性的研究最為熱點一旦突破將產生巨大指導作用靜脈麻醉進展四、制藥學的進展瑞芬太尼－分子設計的典范加入酯鍵血漿和組織中非特異性酯酶水解，

失去阿片受體激動作用與肝功能無關

與輸注時間無關血漿→作用位點半時濃度1~1.5min單次注射達峰值濃度僅1.5min可以按制藥學方法進行靜脈麻醉靜脈麻醉進展藥物劑型－異丙酚起效迅速作用時間短蘇醒快而完全降低顱內壓、眼壓抑制咽喉反射連續輸注蘇醒也不延遲注射部位疼痛過敏反應易受細菌污染脂代謝紊亂優點缺點靜脈麻醉進展水溶性差豆油、卵磷脂甘油制藥學的重要性!!!靜脈麻醉進展五、輔助用藥－α2受體激動藥和腺苷α2受體分布于突觸后膜、前膜α2

Aα2

Bα2

Cα2受體激動藥抑制腺苷酸環化酶→調控蛋白磷酸化激活鉀通道→細胞膜超級化→突觸后膜抑制抑制鈣通道的鈣內流→抑制遞質釋放→突觸前膜抑制效應靜脈麻醉進展鎮靜作用：作用于藍斑核→類苯二氮卓類藥

抗焦慮作用

記憶作用

鎮痛作用：脊髓脊髓上部α2·受體與阿片藥協同作用靜脈麻醉進展降壓降心率抗心律失常對呼吸、內分泌、消化、血液系統均有作用心臟α2受體被激動靜脈麻醉進展可樂定：部分選擇性，口服、直腸利用度95％美托咪啶：高選擇性，作用極強甲基多巴：效應產生緩慢，效果難以預料靜脈麻醉進展臨床應用術前用藥：鎮靜、抗焦慮、止吐、抑制腺體分泌減輕應激反應協同作用減少麻醉藥用量對老年、高血壓、冠心病病人有益舍下含服與口服藥效相同提高術中血流動力學穩定性靜脈麻醉進展腺苷

腺嘌呤和核糖體磷酸化的核苷酸又是輔酶參與所有細胞功能分布于細胞內外所有細胞都產生腺苷受體－P1受體A1型A2型靜脈麻醉進展激動→抑制和興奮腺苷酸環化酶分布于全身各器官調節突觸的信息傳遞調節跨膜離子通道的活性抑制去甲腎上腺素、乙酰膽堿、氨基丁酸、多巴胺、血清素、天冬氨酸靜脈麻醉進展藥理效應：鎮靜催眠、抗驚厥、抗傷害反應（主要作用于腦內和脊髓背角內的腺苷受體）鎮痛（參與阿片類物質鎮痛作用的調節）低體溫效應靜脈麻醉進展特點：血管擴張作用半衰期小于10秒抗交感神經和鎮痛作用持續時間相當長A2受體可使血壓下降靜脈麻醉進展六、藥物投送系統的進展藥物隨時間呈指數衰減不能維持有效濃度血漿濃度與效應部位濃度不平衡難以滿足長時間手術麻醉要求單次靜脈注射靜脈麻醉進展穩態血漿濃度需4～5個半衰期不適于麻醉誘導藥物容易過量蘇醒延遲持續靜脈輸注靜脈麻醉進展靶控輸注

Targetedconcentrationinfusion

TCI靜脈麻醉進展血漿濃度TCI（bTCI）效應室濃度TCI（eTCI）閉環TCI靜脈麻醉進展麻醉誘導更迅速麻醉深度調節更靈敏血漿濃度波動大病人狀況差循環功能抑制強的藥物eTCI主要特點不適于eTCI靜脈麻醉進展TCI有待解決的問題個體差異TCI群體藥動學參數差異血漿藥物濃度測定的準確、精確度差異計算機控制程序的差異輸注泵機械制造水平的差異輸注速度的恒定程度，應為1秒，現為10秒靜脈麻醉進展七、量化麻醉深度及閉環TCI血流動力學食道下端平滑肌收縮心率變異腦電分析誘發電位深度監測靜脈麻醉進展量化指標線性部分（頻率和功率）非線性部分（位相和諧波）范圍：0～100正常人清醒：94～97腦電雙頻指數（BIS）不能很好反映中樞神經對刺激的反應滯后現象，不能預測即時意識恢復缺點靜脈麻醉進展大腦皮質對聽覺刺激的反應丹麥Danmeter公司聽覺誘發電位指數（AEP