張昆松中山大學附屬第一醫院肝膽外科外科病人的體液失調三大要點容量滲透壓電解質體液平衡概述體液組成細胞外液（20%）血漿5%組織間液15%功能性細胞外液無功能性細胞外液1%-2%腦脊液、關節液、消化液細胞內液骨骼肌（男40%，女35%）體液平衡概述細胞外液陽離子：Na+陰離子：Cl-、HCO3-

、蛋白質細胞內液陽離子：K+、Mg2+陰離子：HPO42-、蛋白質滲透壓290-310mmol/L離子成分血容量：腎素-醛固酮系統容量↓→腎素↑→醛固酮↑

→Na+再吸收↑，排K+、H+

↑→水再吸收↑滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統滲透壓↑→抗利尿激素↑→水重吸收↑滲透壓↓→抗利尿激素↓→水重吸收↓，排出↑血容量調節更重要！體液調節 pH：7.35-7.45三大緩沖體液HCO3-

/H2CO3=24/1.2（mmol/L）=20:1肺（呼吸）CO2排出→PaCO2↓→H2CO3↓腎（排酸，保堿）排H：Na+—H+；H++NH3→NH4+；尿液酸化重吸收HCO3-酸堿平衡小結：主要成分水陽離子：Na+；K+、Mg2+陰離子：Cl-、HCO3-

；HPO42-緩沖系統：HCO3-

/H2CO3=24/1.2=20：1血pH值：7.35-7.45三大要點容量→容量失調滲透壓→濃度失調電解質→成分失調體液代謝的失調體液平衡失調三種表現容量失調等滲體液增減→細胞外液量改變濃度失調（Na+）水分增減→離子濃度改變→滲透壓改變成分失調（K+、Ca2+、Mg2+、P、pH）其他離子濃度改變→機能改變體液代謝的失調水、鈉代謝失調鉀代謝失調鈣、鎂、磷代謝失調本節要點急性缺水或混合性缺水機制：水、鈉成比例丟失，滲透壓正常

過程：初期細胞外液減少，細胞內液正常

后期細胞內液外移，細胞缺水

代償：血容量↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉重吸收↑

常見病因

消化液急性喪失：腸外瘺、嘔吐

體液喪失至第三間隙：燒傷、腹腔感染、腸梗阻等滲性缺水臨床表現：無口渴

輕度2-4%

惡心、厭食、乏力、尿少；舌干燥，皮膚干燥

中度5%（25%細胞外液）

眼眶凹陷、脈搏細速、肢端闕冷、血壓下降

重度6-7%

低血容量性休克、伴發酸堿失衡輔助檢查

血液濃縮、鈉氯正常、尿比重增高、血氣分析

等滲性缺水治療糾正病因補充血容量（等滲液）

平衡鹽溶液：乳酸鈉、復方氯化鈉

等滲鹽水+1.25%碳酸氫鈉溶液（2:1）注意事項

高氯性酸中毒（單用等滲鹽水）

低鉀血癥（排鉀↑，稀釋），見尿補鉀！等滲性缺水慢性缺水或繼發性缺水機制：水、鈉同時丟失，失鈉>失水

過程：初期滲透壓下降作用>血容量下降

后期血容量下降作用明顯

代償：滲透壓↓→抗利尿激素↓→水重吸收↓，排出↑血容量↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉重吸收↑低滲性缺水

常見病因

消化液持續喪失：胃腸減壓、反復嘔吐、慢性腸梗阻

大創面慢性滲液

排鈉利尿或補水過多臨床表現：無口渴

輕度135-130：表現輕、乏力、頭暈、手足麻木中度130-120：惡心、嘔吐、脈搏細速、血壓下降、視物模糊

站立性暈倒、尿少、尿比重降低重度<120：神智不清、肌痙攣性抽痛、腱反射減弱或消失

昏迷低滲性缺水輔助檢查

尿比重↓、血鈉↓、血液濃縮、尿素氮↑

治療糾正病因補鈉（等滲或高滲鹽）先快后慢注意事項

先補血容量，再補鈉，再糾酸重度休克先補水（血容量）：晶體+膠體低滲性缺水補鈉量（先補一半）Na+(mmol)=(血Na+正常值—血Na+測得值)x體重x0.6（女性0.5）1gNa+=17mmolNa+換算成“g”后，計算需要的糖鹽水或鹽水量

（5%糖鹽水里鈉濃度：0.9%，即1000ml有9g鈉）例

男性，60kg，Na+120mmol/L

需補鈉=(142-120)x60x0.6=792mmol/L，約46g

先補一半即23g，可選5%GNS2500ml或5%NaCl460ml低滲性缺水原發性缺水機制：水、鈉同時丟失，失水>失鈉

過程：滲透壓↑→內液外移→內、外液量均減少

*腦細胞缺水→腦功能障礙

代償：

高滲→下丘腦口渴中樞→攝水滲透壓↑

→抗利尿激素↑

→水重吸收↑，排出↓血容量↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉重吸收↑高滲性缺水

常見病因

水分攝入不足：吞咽困難、給水不足、高濃度EN

失水過多：高熱大汗、大面積燒傷創面、DM尿崩臨床表現：煩渴

輕度2-4%：輕度口渴

中度4-6%：煩渴、乏力、尿少、唇舌干燥、眼窩下陷

皮膚失去彈性、脈搏細速、煩躁

重度

＞6%：躁狂、幻覺、譫妄、昏迷高滲性缺水輔助檢查

尿比重↑、血鈉↑（大于150）、血液濃縮

治療糾正病因補水（血容量）：糖水或低滲鹽先補一半注意事項

實際缺鈉，適當補充

低鉀血癥，酸中毒高滲性缺水稀釋性低鈉血癥機制：攝入水量＞排出水量過程：細胞外液↑→血鈉↓→滲透壓↓

*腦細胞腫脹→顱內壓升高

常見病因：

抗利尿激素分泌過多

腎功能不全，排尿能力下降

攝入水分過多水中毒臨床表現

急性水中毒：顱內壓增高→神經、精神癥狀

頭痛、嗜睡、躁動、精神紊亂、

定向力失常、譫妄、昏迷

慢性水中毒

：易被原發病掩蓋

乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、

體重增加、皮膚蒼白而濕潤輔助檢查

血液稀釋、滲透壓降低水中毒治療停止水分攝入脫水、利尿甘露醇、速尿等外科預防

抗利尿激素分泌增多

疼痛、失血、休克、創傷、大手術

急性腎衰

心功能不全水中毒低鉀血癥（K+＜3.5mmol/L）病因：攝入不足：禁食、補液缺鉀

排出過多：排鉀利尿、腎外途徑（嘔吐、腸瘺）

鉀內移：輸注葡萄糖和胰島素、堿中毒臨床表現

肌無力（骨骼肌、呼吸肌、平滑肌）

心臟受累（傳導阻滯、節律異常）

T波壓低、倒置、ST降低、QT延長、U波

易被掩蓋，可致代謝性堿中毒

外移（3K=2Na+1H）、酸性尿（Na/K↓，Na/H↑）鉀代謝異常低鉀血癥治療

分次補鉀，邊治療邊觀察 10%氯化鉀，口服、靜脈

生理需要3g/d，

每日不超過8g

輸注濃度<0.3%

見尿補鉀

連續3-5天鉀代謝異常高鉀血癥（K+＞5.5mmol/L）病因：攝入過多：過量補充、大量庫血

排出障礙：腎衰竭、保鉀利尿

鉀外移：溶血、組織損傷、酸中毒臨床表現：無特異性

神志模糊、感覺異常、肌無力

微循環障礙：皮膚蒼白、冷、青、低血壓

心電改變：心動過緩、不齊、驟停

T波高尖、P波壓低、QRS增寬鉀代謝異常高鉀血癥治療：

停止一切鉀攝入

促使鉀內移：碳酸氫鈉、葡萄糖+胰島素、葡萄糖酸鈣

口服陽離子交換樹脂

透析療法

保護心肌：葡萄糖酸鈣鉀代謝異常低鈣血癥（Ca2+＜2mmol/L）病因：重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺、

甲狀旁腺功能受損臨床表現：口周和指尖麻木及針刺感、手足抽搐、

腱反射亢進、Chvostek征陽性治療：10%葡萄糖酸鈣、5%氯化鈣、口服鈣劑、VitD鈣代謝異常高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進、骨轉移癌臨床表現：早期無特異性

嚴重頭痛、背和四肢疼痛、全身性骨質脫鈣、骨折治療：原發病治療、低鈣飲食、硫酸鈉鈣代謝異常鎂缺乏病因：饑餓、吸收障礙、長期消化液喪失、TPN鎂缺乏臨床表現：與低鈣相似

肌震顫、手足搐弱、Chvostek征陽性治療：0.25mmol/(kg.d)，重癥1mmol/(kg.d) 60kg，25%硫酸鎂15ml

癥狀解除后，5-10ml，持續1-3周鎂代謝異常鎂過多病因：腎功能不全，過量補充（子癇），燒傷早期、廣泛性外傷、應激反應、細胞外液嚴重不足、嚴重酸中毒臨床表現：乏力、疲倦、腱反射消失、血壓下降

心傳導障礙：PR間期延長、QRS增寬、T波增高

呼吸抑制、嗜睡、昏迷、心搏驟停治療：

保護心肌：補鈣，葡萄糖酸鈣或氯化鈣

糾正酸中毒及缺水

透析療法鎂代謝異常低磷血癥（＜0.96mmol/L）病因：甲狀旁腺功能亢進、嚴重燒傷、感染、磷內移

長期TPN磷缺乏臨床表現：易掩蓋，神經肌肉癥狀

頭暈、厭食、肌無力、抽搐、昏迷、呼吸肌無力治療：

補磷：甘油磷酸鈉10ml/d

病因治療

磷代謝異常高磷血癥（＞1.62mmol/L）病因：急性腎功能衰竭、甲狀旁腺功能低下臨床表現：常繼發低鈣血癥，低鈣表現為主治療：

降鈣

透析療法磷代謝異常酸堿代謝平衡三大要素pHHCO3-PaCO2代謝性因素呼吸性因素代謝性酸中毒（酸多、堿【HCO3-】少）病因

堿性物質丟失過多：腹瀉、瘺；碳酸酐酶抑制劑

酸性物質堆積：休克缺氧、DM、補充過多（Cl-）

腎功能不全代償：pH不變

呼吸：

HCO3-↓→

H2CO3↑→呼吸深快→CO2排出↑ →PaCO2↓→HCO3-/H2CO3≈20:1

腎臟：排H+↑——H++NH3=NH4+

重吸收NaHCO3↑（HCO3-）

酸堿代謝異常代謝性酸中毒臨床表現

輕度無明顯癥狀

重度：疲乏、眩暈、嗜睡、呼吸深快伴酮味

面色潮紅、心率快、血壓下降

腱反射減弱消失、神志不清、昏迷

心律不齊、急性腎功能不全、休克輔助檢查

血氣：pH正常或↓、

HCO3-↓、BE↓、PaCO2↓；TCO2↓酸堿代謝異常代謝性酸中毒治療經驗治療：糾正病因，補充容量，＜15mmol/L補堿注意事項：低鈣血癥、低鉀血癥代謝性酸中毒（TCO2＜18mmol/L或HCO3-＜15mmol/L可補堿，先補1/2）5%NaHCO3(mmol)=(27—TCO2)x體重x0.5（常用公式）

或5%NaHCO3(mmol)=(HCO3-正常值

－HCO3-測量值)x體重x0.4

需換算成“ml”1ml5%NaHCO3→0.6mmolHCO3-

按鈉量計算1ml5%NaHCO3→4ml5%糖鹽水

酸堿代謝異常代謝性堿中毒（H+丟失、HCO3-增多）病因：酸性物質丟失過多：胃液丟失

堿性物質堆積：攝入過多、輸庫血、抗凝劑

缺鉀：鉀外移、K+/H+交換

利尿：低氯性堿中毒代償：pH不變

呼吸：

HCO3-↑、H+↓→

呼吸抑制、淺慢

→CO2排出↓ →PaCO2↑→HCO3-/H2CO3≈20:1

腎臟：排H+↓——H++NH3=NH4+

重吸收NaHCO3↓（HCO3-）酸堿代謝異常代謝性堿中毒臨床表現

輕度無明顯癥狀

呼吸淺慢、精神神經異常（嗜睡、譫妄、精神錯亂）血氣：pH正常或↑、

HCO3-↑、BE↑

、PaCO2正常

常伴有低氯或低鉀治療：氧合曲線左移，組織缺氧，需積極處理

治療原發病、輸注等滲鹽水或糖鹽水、見尿補鉀

重度堿中毒（HCO3-45~50mmol/L，pH＞7.65）補酸

稀鹽酸0.1-0.2mol/L，中心靜脈輸注，20-25ml/h酸堿代謝異常呼吸性酸中毒（CO2潴留）病因

通氣障礙：麻醉過深、鎮靜劑過量、中樞神經損傷、

氣胸、急性肺水腫、呼吸機使用不當

換氣障礙：肺纖維化、肺氣腫、COPD外科特點：肺部疾病、疼痛、腹脹、痰堵、肺不張、胸水代償：

血液：CO2

潴留→PaCO2↑→H2CO3↑→H2CO3+Na2HPO4

→NaHCO3+NaH2PO4→H2CO3↓、HCO3-↑

腎臟：排H+↑——H++NH3=NH4+

重吸收NaHCO3↑（HCO3-）酸堿代謝異常呼吸性酸中毒臨床表現

胸悶、呼吸困難、躁動不安

缺氧：頭痛、紫紺、腦水腫、腦疝

酸中毒：血壓下降、譫妄、昏迷血氣：pH正常或↓、PaCO2↑

、HCO3-正常或↑治療：治療原發病、改善通氣、換氣功能酸堿代謝異常呼吸性堿中毒（過度通氣）