間質性肺疾病

1編輯版ppt講授目的和要求1.掌握間質性肺病的臨床表現，x線表現特點及肺功能特點。2.熟悉本病的分類，常見病因、診斷及診斷程序、處理原則與預后。3了解本病的概念，病因、發病機制。2編輯版ppt概述

間質性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD），是一組主要累及肺間質、肺泡和（或）細支氣管的肺部彌漫性疾病。

ILD并不是一種獨立的疾病，它包含200多個病種，是一組具有相似臨床表現，X線改變及肺功能損害疾病的總稱。肺纖維化(pulmonaryfibrosis)改變是幾乎所有ILD的共同病理特點。3編輯版ppt肺間質的概念肺間質是指肺泡上皮與血管內皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴組織。肺間質兩種主要成分：（1）細胞成分（2）細胞外基質（ECM)：4編輯版ppt5編輯版ppt發病機制機制尚未完全闡明。共同規律：肺間質、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復過程中導致肺纖維化的形成。根據免疫效應細胞的比例不同，可將炎癥分為：中性粒細胞型肺泡炎（如特發性肺纖維化）;淋巴細胞型肺泡炎（如肺結節病）6編輯版ppt分類目前分為四類：1已知病因的DPLP：藥物，職業或環境因素；2特發性間質性肺炎：特發性肺纖維化3肉芽腫性DPLP：結節病，外源性過敏性肺泡炎4其他少見的DPLP:肺泡蛋白沉積癥，肺出血腎炎綜合征。7編輯版ppt診斷病史胸部影像學檢查肺功能支氣管肺泡灌洗肺活檢全身系統檢查8編輯版ppt病史

職業接觸史、用藥史、發病經過、伴隨癥狀都可能是重要的診斷線索。9編輯版ppt外源性過敏性肺泡炎男性，45歲，發熱，活動后氣短，逐漸加重。鳥類接觸史10編輯版ppt博來霉素肺損傷11編輯版ppt表現為雙側彌漫分布、磨玻璃狀、結節狀、網狀或網狀結節影，多伴有肺容積縮小。隨病情進展，可出現多發性囊狀透光影（蜂窩肺）。胸部影像學檢查：

12編輯版ppt中央間質等改變（SLE）13編輯版ppt14編輯版ppt胸膜下弓狀線15編輯版ppt肺功能：呈中至重度限制性通氣功能障礙及彌散障礙。表現為TLC、VC、RV下降

FEV1/FVC正常或增加。

DLco降低。

V/Q失調，PaO2、PaCO2下降16編輯版ppt支氣管肺泡灌洗（BronchoalvoelarlavageBAL）：通過支氣管肺泡灌洗液（BALF），可直接獲取肺內炎癥免疫細胞，根據BALF中炎癥免疫細胞的比例，可將ILD分類為：（1）淋巴細胞增多型；（2）中性粒細胞增多型。17編輯版ppt肺活檢：通過支氣管肺活檢，外科肺活檢獲取肺組織進行病理學檢查，是診斷ILD的重要手段。18編輯版ppt男性,56歲確診為何杰金淋巴瘤5月余行ABVD(阿霉素，博來霉素，長春花堿，氮烯咪胺）方案化療4周期化療結束12天后出現發熱、咳嗽、氣短入院后迅速發展為呼吸衰竭行氣管插管經驗性應用激素和抗生素5d后脫機入院化驗:WBC18.2G,N84%,L11%,E1%19編輯版ppt20編輯版ppt胸腔鏡輔助開胸肺活檢病理病理診斷彌漫性肺泡損傷(DAD)機化期特征為肺泡上皮細胞和成纖維細胞增生博萊霉素誘發肺損傷21編輯版ppt治療反應

治療前3個月后22編輯版ppt全身系統檢查：

ILD可以是全身疾病的肺部表現，如結締組織病的血清學異常和其他器官表現。

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特發性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是一種原因不明的，以彌漫性肺泡炎，肺泡結構紊亂和最終導致纖維化為特征的進行性下呼吸道疾病，病變局限于肺部。24編輯版ppt

IPF是ILD中最常見的一種約占所有ILD的47％～71%左右男性多于女性通常發病在40-70歲之間發病率隨年齡增加近年來發病率呈上升趨勢25編輯版ppt一、病因和發病機制

發病過程三個環節：

1.肺泡免疫和炎癥反應:2.肺實質損傷

3.受損肺泡修復和纖維化26編輯版ppt

二、病理

主要特點：肺組織內出現片狀、不均一、分布多變的間質改變為特征包括間質纖維化、炎癥及蜂窩樣變

與正常肺組織間呈灶狀分布。以下肺和胸膜下區域病變明顯

27編輯版ppt三、臨床表現

發病年齡多為中年以上，男女之比為2：1，兒童罕見

1.主要癥狀：起病隱襲、表現為干咳、進行性氣短、活動時更明顯

2.體檢：

50%病人有杵狀指（趾），大多數（80％）可聞及Velcro羅音28編輯版ppt四、輔助檢查1、X線胸片：

95％可發現異常表現為雙側彌漫分布、相對對稱、多位于基底部、周邊部、或胸膜下區的網狀或網狀結節影，多伴有肺容積縮小。隨病情進展，可出現多發性囊狀透光影（蜂窩肺）。29編輯版ppt30編輯版ppt2、HRCT:

主要可見：磨玻璃樣影、不規則線狀或網格狀影、斑片狀實變影、小結節影、蜂窩樣影。31編輯版ppt32編輯版ppt周圍間質典型改變（特發性間質性纖維化）33編輯版ppt

3、肺功能：呈中至重度限制性通氣功能障礙及彌散障礙。表現為

TLC、FRC、RV下降，

FEV1/FVC正常或增加。

DLco降低。

V/Q失調，PaO2、PaCO2下降。34編輯版ppt

4、支氣管肺泡灌洗（BronchoalvoelarlavageBAL）:BALF中中性粒細胞百分比增加。35編輯版ppt

5、肺活檢檢查（TBLB;VATS;OLB）病理改變：出現片狀、不均一、分布多變的間質改變為特征36編輯版ppt確診標準一

1．外科肺活檢顯示組織學符合尋常型間質性肺炎的改變。

2．同時具備下列條件①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業環境性接觸和結締組織病等；②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③常規x線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。37編輯版ppt確診標準二：無外科肺活檢時，需要符合下列所有4條主要指標和3條以上的次要指標。主要指標：

1、排除其他引起間質性肺病的病因；

2、肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙；

3、HRCT兩肺基底部網狀陰影，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；

4、TBLB和BAL不支持其他疾病診斷。38編輯版ppt

次要標準：

1、年齡50歲；

2、隱匿起病，不能解釋的運動后呼吸困難；

3、疾病持續時間大于3個月；

4、雙肺底可及Velcro羅音39編輯版ppt

六.治療方面

目前，對IPF治療尚無確切、有效的方法。治療策略抑制炎癥為目的。肺間質纖維化的治療應針對多個靶點，阻斷多個環節。目前尚沒有1種藥物能滿足這一要求。

1.傳統藥物：

1）糖皮質激素：通常作為首選藥物。每天0.5mg/kg口服4周；然后每天0.25mg/kg，口服8周;繼之減量至每天0.125mg/kg。

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2）環磷酰胺：2mg/Kg/d,開始劑量為每日25-50mg口服，每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/d.3）硫唑嘌呤:2-3mg/Kg/d

治療至少持續6個月注意預防藥物的不良反應41編輯版ppt

2、細胞因子拮抗劑：

IFN-γ是一種抗纖維化的細胞因子，能抑制巨噬細胞表達胰島素樣生長因子（IGF-1），抑制成纖維細胞增殖和膠原合成。

3、抗氧化劑：

N－乙酰半胱氨酸（NAC）是一種還原劑。

4、正在研究的藥物：

①吡非尼酮；

②維甲酸；

③

紅霉素；

④

中醫藥：丹參等。42編輯版ppt

5、肺移植術：在治療過程中出現嚴重的肺功能損害，符合肺移植標準者應考慮肺移植術。43編輯版ppt預后

IPF沒有自然緩解傾向，平均存活時間3-5年最常見的死因是呼吸衰竭，其他還包括心衰、缺血性心臟病、感染和肺栓塞44編輯版ppt結節病45編輯版ppt概述多系統器官受累的肉芽腫性疾病；常侵犯肺，雙側肺門淋巴結，其次皮膚，眼；自限性疾病；預后良好46編輯版ppt

病理

（組織形態學無特異性）結節病的病理特點是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫。肉芽腫的中央部分主要是多核巨噬細胞和類上皮細胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細胞。周圍有淋巴細胞浸潤，而無干酪樣病變。47編輯版ppt肺結節病pulmonarysarcoidosis：兩肺門淋巴結呈結節性腫大，肺組織內散在小結節性病灶。48編輯版ppt臨床表現與累及的臟器有關。胸內結節病：早期無明顯癥狀，體征，后期肺間質纖維化。皮膚：多種形態：結節性紅斑常見。眼部：虹膜睫狀體炎，角膜結膜炎，急性色素層炎。肝脾大：肝功能受損。關節；骨骼；肌肉；神經系統；心肌。鈣代謝——血Ca2+，尿Ca2+49編輯版ppt實驗室血液：無特異ESR，球蛋白，crp升高血鈣，血清尿酸，堿性磷酸酶，血清血管緊張素轉換酶升高——診斷及判斷活動性參考意義PPD

：我國陽性率為12~28%活體組織檢查：皮膚，淋巴結，肌肉。50編輯版ppt

X線檢查

異常的胸部x線表現常是結節病的首要發現，約有90％以上的患者伴有胸片改變。肺門、支氣管旁、縱隔淋巴結腫大和肺部浸潤影是主要的表現。51編輯版ppt典型的改變是雙側對稱性肺門淋巴結明顯腫大，呈土豆狀，邊界清晰，密度均勻。肺部病變多數為兩側彌漫性網狀、網結節狀、小結節狀或片狀陰影。后期可發展成肺間質纖維化或蜂窩肺。52編輯版ppt

CT(尤其是HRCT)更能準確地估計結節病的類型、肺間質病變的程度和淋巴結腫大情況。結節病的淋巴結腫大通常無融合和壞死，也不侵犯鄰近器官，有助于與淋巴瘤、淋巴結結核等疾病鑒別。53編輯版ppt結節病54編輯版ppt55編輯版ppt56編輯版ppt57編輯版ppt

根據x線胸片對結節病分5期，以I期和Ⅱ期為常見。

O期肺部x線檢查陰性，肺部清晰。

Ⅰ期兩側肺門和(或)縱隔淋巴結腫大，常伴右主支氣管旁淋巴結腫大，肺內無異常。

Ⅱ期肺門淋巴結腫大，伴肺浸潤影。

Ⅲ期僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結腫大。

Ⅳ期肺纖維化、肺大皰和肺囊腫的改變。58編輯版ppt

診斷①患者的臨床表現和x線表現與結節病相符合；②活檢證實有非干酪樣壞死性類上皮結節；③除外其他原因引起的肉芽腫性病變。59編輯版ppt病情活動性的判定：活動：病情進展；SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快；BALF中淋巴細胞分數和CD4/CD8比值明顯增高.無活動：臨床穩定或好轉，客觀指標基本正常60編輯版ppt鑒別診斷肺門淋巴結結核：年齡；結核毒性癥狀；PPD；影象為單側多，可見鈣化；肺部病灶：淋巴瘤：