運用HFMEA改善護理交接班流程HFMEA護理改善案例匯報人：XXX時間：XX年XX月目錄無德者不能為醫有品者方能濟世圈與成員介紹主題選定活動計劃擬定資料收集危害評分與決策樹分析實施改善行動對策擬定與檢討效果確認標準化檢討與改進01020304050607080910圈與成員介紹壹成員介紹圈成立日期20XX年7月7日圈的口號你我同心，健康同行圈長李某某輔導員李某某圈員李某某主管護師李某某護士李某某護師李某某主任醫師李某某護師李某某主治醫師李某某護師李某某臨床營養師科室某某醫科大學附屬醫院某某科某某區活動時間20XX年1月1日-9月1日成員介紹職務姓名工作年資（占30%）學歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值圈長王某某1522.5本科8043278.5圈員李某某1421本科8043277王某某812專科6043262劉某某812本科8043268杜某某57.5專科6043257.5劉某某46專科6043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2注意事項：1.工作年資基礎分為50分，每年加1分，>25年均為100分。2.學歷改善能力基礎分50分，中專至博士每增加一級加5分。3.品管圈經驗值，有參加過品管圈1次者，在能力值基礎上加2分，依此類推，最高分10分。圈介紹候選圈名圈徽得票結果翱翔圈1向日葵圈2溫馨圈5齊心圈4給力圈3和諧圈1快樂天使圈0本次征集7個候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），同心圈獲得票數最多，最后我們的圈名確定為同心圈。圈介紹齊心協力，共同攜手，用愛心共同守護病人的健康。1、綠色的手：代表我們擁有精湛技術的雙手，托起病人的生命與希望。2、綠色的樹葉：代表我們團結一致、齊心協力、努力提升護理服務質量的護理團隊。3.帶“十”紅色的心：代表著我們全體圈員用愛心、誠心、細心、耐心、恒心全心全意來守護每一位患者的皮膚！齊心協力圈主題選定貳評選主題NOHigh

risk

ProcessSeverity(S）

Probability(p)HazardScore(sxp)1 護理交接班流程 3 4 122患者發生輸液相關事件流程3393 患者發生燙傷流程 4 1 44 非計劃拔管 2 2 45 患者發生意外走失流程 4 1 46 患者發生壓力性損傷流程 2 2 47 患者發生跌倒、墜床流程 4 1 48 患者身份識別流程 4 1 49 儀器設備使用流程 2 2 410 輸血流程 4 4 4評選主題—項目范圍和名詞定義本期主題 運運用HFMEA改善護理交接班流程運用項目范圍 自交接班護士到崗準備交接班開始，至交班完畢結束重點/焦點內容本失效模式與效應分析-護理交接班中中可能存在的各項風險差錯，進行優化整改，降低風險或差錯發生.1、值班和交接班制度定義：醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。合格護理交接班數量（抽檢）2、護理交接班質量合格率= ×

100%護理交接班總數量（抽檢）評選主題—項目范圍和名詞定義交接班是護理工作的重要內容，也是必不可少的,是加強護理工作的連續性，保證護理不中斷的必要措施，也是保障護理質量和安全的重要環節，起承上啟下的關鍵作

用.目前，國內外已經有很多研究旨在通過干預護士的交接班行為以提高交接班質量，這些研究的行為改變方案通常集中在干預護士的行為，從護士角度去評價交接班質量。我院現屬于混合性交班，未形成標準化交班模式，在臨床工作中，護士交接班存在的問題有溝通不到位，交接班重要信息遺漏，安全隱患忽視等。結合護理不良事件發

生的頻率和嚴重程度,確定該選題.評選主題--選題背景評選主題--選題背景文獻參考：1.中文版護理交接班評價量表的信效度研究[J]．中華護理雜志內容中顯示通過干預護士的交接班行為可提高交接班質量,減少差錯的發生2.

產科床邊交接班影響因素的研究進展[J]．國際醫藥衛生導報：內容中顯示交接班的行為會影響患者的診療工作,做好交接班工作會降低很多差錯的發生3.基于SBAR溝通模式在神經外科病房護理交接班應用效果研究【J】．中國社區醫師內容中顯示運用SBAR標準化交接班可提高工作效率和滿意度主題選定—適用的時機

警訊事件顯示該事件會危及病人安全

內部異常事件報告顯示經常發生或高嚴重度

外部的資料顯示該事件經常發生或高嚴重度

新設計的流程

修訂的流程評選主題--高風險特征?

高復雜性（步驟多）的流程?

高差異性的輸入來源?

未標準化的流程?

操作步驟有重疊和交接的流程?

作業時間太緊或太松?

高度依賴人的判斷和決策評選主題--選題理由對患者而言 對醫務人員而言 對醫院而言 對社會而言1、降低風險 1、提高服務能力

1、減少醫療糾紛

增加對本院的信任和認可2、減少醫療差錯

2、責任分工明確

2、降低經濟賠償3、提高滿意度活動計劃擬定叁活動計劃擬定WHATWHEN(2024)WHOHOWWhere主題日期X月X月X月X月X月X月負責人PDCA工具地點周數12345123412341234512341234P主題選定全員頭腦風暴活動計劃擬定XX甘特圖收集資料XX

查檢表柏拉圖目標設定XX

計算危害評分與決策樹分析XX原因樹對策擬定XX*

5W1H表D對策實施與檢討XX

PDCA表C效果確認XX查檢表柏拉圖雷達圖A標準化XXSOP檢討與改進XX頭腦風暴

資料收集肆資料收集院內資料 SOP文件、操作標準、不良事件回顧院外資料文獻查詢訪談上級醫院sop文件、操作標準、政策、常規與本流程相關的文獻相關專業團隊和機構資源

相關臨床部門人員資料收集---院內資料交

接班1.提前15分鐘到病房接班者 2.責任護士閱讀交班記錄及相關護理文書，準備 3.護士清點儀器設備等公物，4.護士清點藥品，包括各室環境、物品的交接。前準備晨晚會交班床頭交接班交班者準備書面交班口頭交班環境病人1.必須在交班之前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄。2.病房：整體環境、床單位、患者符合交班標準；3.治療室、處置室、護理站：物品歸位、整潔有序。1記錄護理交班本、護理記錄本醫囑執行情況、各種檢查標本采集及處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。補充書面交班需要解釋的內容和不便在床旁交接表達的內容。病室整潔，床單位整潔，窗臺無雜物，病人在位，有無安全隱患。1.問候和自我介紹2.查對：床尾卡核對腕帶的姓名、床號信息3.查體：從上到下、從頭到腳查看；4.交接患者重點內容5.完成各項風險評估交接班流程資料收集---院內資料資料收集---不良事件回顧靜脈導管脫出或堵塞

當班護士只注意液體是否滴完，未在意液體輸注狀態是否正常。問題四皮膚情況交接不清

未能及時發現褥瘡，引起這或那的交接問題。靜脈輸液部位液體外滲或出現靜脈炎

，護士對輸液病人的觀察不到位，不能及時發現問題。問題五拔管現象

病情評估不足，沒有及時有效約束。問題六交接內容不全面

藥物、物品等交接床前交接班言行不規范

侵犯病人隱私，或使病人認為被忽視。2.物品交接2A.清點儀器設備并登記2B.

清點科室診療物品并登記2C.檢測搶救儀器設備呈備用狀態3.治療交接3A.科室當日住院患者治療情況交接3B.藥品交接3C.特殊治療交接4.床旁交接4A.患者基本情況交接4B.生命體征交接4C.用藥交接4D.管路交接

4E.皮膚交接

4F.基礎護理交接

4G安全交接

4H.特殊檢查交接5.交接結束危害評分與決策樹分析伍序號

主流程 次流程 失效模式1護士到崗1A.接班者必須提前15分鐘到崗，做好交接班準備1A

(1).接班者未能提前到,延誤交接時間1A

(2).影響交接質量2 物品交接 2A.清點儀器設備并登記 2A

(1).漏清點2A

(2).忘記簽名2A

(3).與實際數目不符2B.清點科室診療物品并登記2B

(1).物品漏清點

2B

(2).忘記簽名2B

(3).與實際數目不符2C.檢測搶救儀器設備呈備用狀態 2C

(1).影響搶救時機3 治療交接 3A.科室當日住院患者基本情況交接

3A

(1).延誤治療時間3A

(2).重復用藥3B.藥品交接3B

(1).延誤治療

3B

(2).液體漏輸3B(3).藥品數量錯誤危害評分與決策樹分析序號

主流程 次流程 失效模式3 治療交接 3C.特殊治療交接 3C

(1).影響治療效果4 床旁交接 4A.基本情況交接 4A(1).身份識別錯誤4B.生命體征交接4B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情4B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接4C.用藥交接4C(1).不能及時觀察用藥后反應4C(2).靜脈炎發生4D.管路交接4D(1).管路脫落4D(2).管路堵塞序號

主流程 次流程 失效模式4 床旁交接 4E.皮膚交接 4E

(1).壓瘡發生4E

(2).接班者與交班者責任不清4E(3).皮膚浸漬發生4F.基礎護理交接4F

(1).影響舒適度4F(2).增加感染的風險4G安全交接4G(1).發生非計劃拔管4G(2).壓瘡發生或壓瘡惡化4G

(3).跌倒墜床

4G(4).發生意外4G

(5).感染的發生4H.特殊檢查交接4H

(1).檢查未做4H

(2).錯過最佳檢查時間4H(3).發生醫患糾紛危害評分與決策樹分析評分失效模式嚴重度 發生率 危害值1A

(1).接班者未能提前到,延誤交接時間 1 4 41A

(2).影響交接質量 2 2 42A

(1).漏清點 1 3 32A

(2).忘記簽名1 3 32A

(3).與實際數目不符 1 4 42B

(1).物品漏清點 1 4 42B

(2).忘記簽名 1 4 42B

(3).與實際數目不符 1 4 4評分失效模式嚴重度發生率333113334危害值3334469682B

(1).物品漏清點

2B

(2).忘記簽名2B

(3).與實際數目不符2C

(1).影響搶救時機

3A

(1).延誤治療時間

3A

(2).重復用藥3B

(1).延誤治療

3B

(2).液體漏輸3B(3).藥品數量錯誤111442322評分失效模式嚴重度 發生率 危害值3C

(1).影響治療效果 3 1 34A(1).身份識別錯誤 4 2 84B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情 4 2 84B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接2 4 84C(1).不能及時觀察用藥后反應 2 4 84C(2).靜脈炎發生 2 3 64D(1).管路脫落 2 4 84D(2).管路堵塞 2 2 4評分失效模式嚴重度 發生率 危害值4E

(1).壓瘡發生 2 2 44E

(2).接班者與交班者責任不清24 84E(3).皮膚浸漬發生 2 3 64F

(1).影響舒適度 1 4 44F(2).增加感染的風險 3 2 64G(1).發生非計劃拔管 2 4 84G(2).壓瘡發生或壓瘡惡化 3 1 34G

(3).跌倒墜床 2 3 64G(4).發生意外 4 1 4共篩選出9項需要行動的失效模式評分 決策樹分析停失效模式 潛在原因危害 單一 現有 偵 行 止嚴重度 發生率值 弱點 控制 測 動 理3B

(1).延誤治療未交接剩余藥品248YNS由固定位置一目了然交接不清楚 2 4 8 N N Y3B(3).藥品數量錯誤未核對靜脈單 4 2 8 N N Y擺藥錯誤 4 2 8 N N Y未審核出醫囑下達錯誤 2 2 4 N S4A(1).身份識別錯誤未進行身份核實 3 1 3 N N Y評分 決策樹分析失效模式潛在原因嚴重度發生率危害值單一弱點現有控制偵測行動停止理由4B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情未及時巡視236NN對異常生命體征知識點欠缺 3 3 9 N N Y4B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接不了解藥理機制224NN未重視用藥后反應 3 3 9 N N Y4C(1).不能及時觀察用藥后反應知識點欠缺326NN不重視用藥后反應 3 3 9 N N Y評分 決策樹分析停失效模式 潛在原因 發生 危害

單一

現有

偵

行

止嚴重度率 值 弱點 控制

測

動

理由未及時評估管路刻度 3 4 12 N N Y4D(1).管路脫落未及時評估患者意識狀態 3 3 9 N N Y每班宣患者及家屬依從性差 2 4 8 Y N S

教簽字4E

(2).接班者與交班者責交接時未查看患者皮膚情況 2 3 6 N S任不清交接不清 2 3 6 N S4G(1).發生非計劃拔管患者煩躁不配合339NYS可與醫生溝通使用鎮靜藥物未做好約束 3 3 9 N N Y未做好評估與宣教 2 4 8 N N Y導管固定方法不正確 3 3 9 N N Y共篩選出12項失效模式原因進行改善危害評分與決策樹分析實施改善行動陸實施改善行動---提出行動類型及具體措施序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型 對策方案由科室護士長制訂本13B

(1).延誤治療交接不清楚控制科是專科的藥品交接表單，接班者核對簽名，出現問題由接班未核對靜脈單控制者負責。責任落實到人，發現未核對者扣除當事人23B(3).藥品數量錯誤績效考核0.5分擺藥前雙人核對雙人擺藥錯誤 消除 簽字，出現問題簽字者負責。3 4A(1).身份識別錯誤 未進行身份核實 消除 對當事人提出批評教育，取消當年評優晉升資格。實施改善行動---提出行動類型及具體措施序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型對策方案1.由心內科主任對全院護44B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情對異常生命體征知識點欠缺控制理人員進行心電圖知識培訓。2.由本科醫生對護士54B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接未重視用藥后反應控制進行專科培訓.3.培訓并運用SBAR交接1.由護士長列出本科室用藥清單2.護士長負責培訓用藥后反應3.培訓后科護士長每日監管有記錄，一月后每周監管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應護士長利用晨會時間進行提問考核64C(1).不能及時觀察用藥后反應不重視用藥后反應控制1.由護士長列出本科室用藥清單2.護士長負責培訓用藥后反應實施改善行動---提出行動類型及具體措施對策方案序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型未及時評估管路刻度 消除 將交接后的管路刻度寫入交班內容4D(1).管路脫落71.由科室護士長培訓意識狀態的內容并考核2.護士未及時評估患者意識狀態 控制 長每日參加重點關注患者的交接，交接時并進行提問3.培訓并運用SBAR交接未做好約束控制1.培訓如何選擇合適的約束工具使用2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字。1.培訓并運用SBAR交接2.由科主任培訓全科人員進未做好評估與宣教 控制 行拔管時機的培訓3.病房粘貼管路滑脫宣教單4G(1).發生非計劃拔管8導管固定方法不正確消除1.由重癥護士長培訓導管固定方法2.將正確固定的方法以圖片形式發到醫院各科室群，并運用到實際工作實施改善行動---制定行動實施表序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型 對策方案 改善成效指標 負責部門 負責人由科室護士長制3B

(1).延誤治療定本科室專科藥1交接不清楚控制品交接表單，接班者核對簽名，出現問題由接班者負責專科藥品交接率達到95%護理部科護士長責任落實到人，未核對靜脈單控制發現未核對者扣除當事人績效考核0.5分醫囑執行正確率達到100%護理部科護士長3B(3).藥品數量錯誤2擺藥前雙人核對擺藥錯誤消除雙人簽字，出現問題簽字者負責。擺藥正確率達到100%護理部科護士長3對當事人提出批評教育，取消當身份識別正確率達到100%護理部科護士長4A(1).身份識別錯誤未進行身份核實 消除 年評優晉升資格。實施改善行動---制定行動實施表序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型對策方案 改善成效指標負責部門負責人44B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情對異常生命體征知識點欠缺控制1.由心內科主任對全院護理人員進行心電圖知識培訓。2.由本科醫生對護士進行專科培訓.3.培訓并運用SBAR交接異常生命體征知識考核合格率達到85%

SBAR交班正確率達到90%護理部神經內科護士長心內科主任54B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接未重視用藥后反應控制1.由護士長列出本科室用藥清單2.護士長負責培訓用藥后反應3.

.培訓后科護士長每日監管有記錄，一月后每周監管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應護士長利用晨會時間進行提問考核藥物不良反應知曉率達到85%科室使用特殊藥物知曉率達到95%護理部科護士長64C(1).不能及時觀察用藥后反應不重視用藥后反應控制1.由護士長列出本科室用藥清單2.護士長負責培訓用藥后反藥物不良反應知曉率達到85%科室使用特殊藥物知曉率達到95%護理部科護士長序號 失效模式 潛在失效原因 改善類型對策方案 改善成效指標負責部門負責人74D(1).管路脫落未及時評估管路刻度未及時評估患者意識狀態消除控制將交接后的管路刻度寫入交

班內容1.由科室護士長培訓意識狀

態的內容并考核2.護士長每日參加重點關注患者的交接，交接時并進行提問3.培訓并運用SBAR交接管路刻度評估正確率達到100%SBAR交接正確率達到90%護理部護理部重癥護士長神經內科護士長未做好約束控制.1培訓如何選擇合適的約束工具使用2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字約束工具使用正確率達到100%約束的健康宣教知曉率達到90%護理部重癥護士長84G(1).發生非計劃拔管未做好評估與宣教控制1.培訓并運用SBAR交接2.由科主任培訓全科人員進行拔管時機的培訓3.病房粘貼管路滑脫宣教單導管風險評估正確率達到90%健康宣教知曉率達到90%護理部科護士長1.由重癥護士長培訓導管固定方法2.將正確固定的方法導管固定正確率100%導管固定方法不正確 消除 以圖片形式發到醫院各科室群，并運用到實際工作 護理部 重癥護士長實施改善行動---監測行動效果對策整合:將相同或相近的對策進行整合,經小組討論將對策內容整合成五大對策失效模式 原因 對策方案整合對策對策編號 負責人實施時間由科室護士長制定本科室專科藥品交接表單3B

(1).延誤治療交接不清楚 制作表單及簽字 對策一 科護士長 2022.5.20--5.23未核對靜脈單接班者核對簽名，出現問題由接班者負責責任落實到人，發現未核對者扣除當事人績效考核0.5分3B(3).藥品數量錯誤擺藥前雙人核對雙人簽擺藥錯誤 字，出現問題簽字者負責。落實責任績效考核，實行獎懲對策二科護士長2022.5.20對當事人提出批評教育4A(1).身份識別錯誤 未進行身份核實取消當年評優晉升資格失效模式 原因 對策方案整合對策對策編號 負責人實施時間4B(1).異常生命體征不能及時觀察影響病情對異常生命體征知識點欠缺1.由心內科主任對全院護理人員進行心電圖知識培訓。2.由本科醫生對護士進行專科知識培訓.3.培訓并運用SBAR交接培訓專科知識并運用SBAR交接模式對策三護理部2022.6.14B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接未重視用藥后反應1.由護士長列出本

科室用藥清單2.護士長負責培訓

用藥后反應3.

.培訓后科護士長每日監管有記錄，一月后每周監管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應護士長利用晨會時間進行提問考核特殊藥品培訓并考核對策四科護士長2022.6.104C(1).不能及時觀察用藥后反應不重視用藥后反應1.由護士長列出本科室用藥清單2.護士長負責培訓用藥后反實施改善行動---監測行動效果失效模式 原因 對策方案整合對策對策編號 負責人實施時間將交接后的管路刻未及時評估管路刻度度寫入交班內容1.由科室護士長培訓意識狀態的內容并考核4D(1).管路脫落2.護士長每日參加未及時評估患者意識狀態重點關注患者的交接，交接時并進行未做好約束提問3.培訓并運用SBAR交接1.培訓如何選擇合適的約束工具使用2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字改變交班模式；規范操作標準對策五護理部2022.6.154G(1).發生非計劃拔管未做好評估與宣教1.培訓并運用SBAR交接2.由科主任培訓全科人員進行拔管時機的培訓3.病房粘貼管路滑脫宣教單導管固定方法不正確1.由重癥護士長培訓導管固定方法2.將正確固定的方法以圖片形式發到醫院各科室群，并運用到實際工作實施改善行動---監測行動效果實施改善行動---監測行動效果對策編號 對策名稱 負責人 實施時間對策一 制作表單及簽字科護士長 2022.5.20--5.23對策二 落實責任績效考核，實行獎懲科護士長2022.5.20對策三培訓專科知識并運用SBAR交接模式護理部2022.6.1對策四 特殊藥品培訓并考核 科護士長 2022.6.10對策五改變交班模式；規范操作標準護理部 2022.6.15對策實施與檢討柒對策一 對策名稱 制作表單及簽字原因 接班者遲到，交班者著急離院；由于收治新患者或正在搶救患者從而忽略交接。失效模式 延誤治療對策內容：改善前（what）：1.接班者遲到，交班者著急離院.2.由于收治新患者或正在搶救患者從而忽略交接。對策內容（How)：P對策實施：負責人（Who):科護士長實施時間（When)：2022.5.20

實施地點（Where)：各病區1.5.20日由科室護士長制定本科室藥品交接表單D1.由科室護士長制定本科室專科藥品交接表單2.接班者核對簽名，出現問題由接班者負責2.5.22日制定完畢將表單進行全科護士培訓，并正確使用3.5.24日科室正式實施此表單對策處置： 對策效果確認：1.經效果確認后，科室落實使用藥品交接單。2.通過藥品交接單的使用，減少了剩余藥品的漏交接，故對策有效可繼續實施。改善前 改善后檢查時間

5.13--5.20 5.23--5.31已交接數

263 277漏交接數

17 3A C 交接數 280 280對策實施與檢討對策二 對策名稱 落實責任績效考核，實行獎懲原因1.護士存在想當然慣性心理，未按科室查對制度正確執行。2.憑借主觀印象，未核對患者身份以及藥品數量。失效模式 藥品數量錯誤、身份識別錯誤對策內容：改善前（what）：1.護士存在想當然慣性心理，未按科室查對制度正確執行。2.憑借主觀印象，未核對患者身份以及藥品數量。

對策內容（How)：1.責任落實到人，發現未核對者扣除當事人績效考核0.5分2.擺藥前雙人核對雙人簽字，出現問題簽字者負責。3.對當事人提出批評教育4.取消當年評優晉升資格對策處置：P對策實施：負責人（Who):科護士長實施時間（When)：2022.5.20

實施地點（Where)：各病區1.科護士長梳理本科室查對制度身份識別制度及擺藥流程2.5.22日培訓查對制度身份識別制度及擺藥流程3.5.24日正式實施，護士長每日兩次監管。

4.5.24日落實績效考核及獎懲制度對策效果確認：D1.經效果確認后，通過培訓考核檢查后提高了護理工作中查對制度的正確率。通過獎懲制度的落實減少了擺藥錯誤的發生。檢查時間改善前 改善后5.10--5.17 5.24--6.1正確查對次數448504AC錯誤查對次

112數查對總次數

56056560對策實施與檢討對策三 對策名稱對異常生命體征知識點欠缺原因 1.異常生命體征知識點掌握薄弱2.心電圖知識掌握欠缺3.無主動學習意識失效模式 異常生命體征不能及時觀察影響病情對策內容：改善前（what）：1.由心內科主任對全院護理人員進行心電圖知識培訓。P對策實施：負責人（Who):護理部、科護士長實施時間（When)：2022.6.1--6.30D2.由本科醫生對護士進行專科知識培訓。3.培訓并運用SBAR交接。實施地點（Where)：各病區1.6.5日護理部負責線上全員培訓心電圖知識，由心內科趙主任負責。2.6.10日護理部對全院護士進行線上培訓SBAR

交接班3.6.11日科護士長組織全科人員進行專科知識培訓，由本科醫生進行培訓。4.6.13日正式實施SBAR交接模式，科室護士長考核以上培訓內容。對策處置：1.經效果確認后，通過對全體護士相關的知識培訓，科內合格對策效果確認：人數達到92%。2.通過SBAR交接模式的運用，提高了護理相關知識的掌握及交接質量。檢查時間改善前 改善后5.15--5.30 6.15--6.30SBAR交接正確運用數

234 248SBAR錯誤運用數 36 22A C 考核人數 270 270對策實施與檢討對策四 對策名稱 特殊藥品培訓并考核原因1.護士不知曉本科室特殊藥品2.對藥品的不良反應知識欠缺。3.護士存在惰性心理懶于觀察，思想懈怠失效模式 未重視用藥后反應對策內容：改善前（what）：1.護士不知曉本科室特殊藥品2.對藥品的不良反應知識欠缺。3.護士存在惰性心理懶于觀察，思想懈怠對策內容（How)：1.由護士長列出本科室用藥清單2.護士長負責培訓用藥后反應3.

.培訓后科護士長每日監管有記錄，一月后每周監管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應護士長利用晨會時間進行提問考核。對策實施：負責人（Who):科護士長實施時間（When)：2022.6.10

實施地點（Where)：各病區1.6.10科護士長列出本科室特殊藥物表單

2.6.12按著特殊藥品表單進行全科護士培訓

3.6.15日護士長隨機考核。4.護士長利用查房時間監管，與績效考核掛鉤，扣除當日績效0.1分P D對策處置：1.經效果確認后，通過科室對表單的使用，對策效果確認：提高了護士對特殊藥品不良反應的掌握。2.通過護士長的監管，提高了護士對用藥后不良反應觀察的重視度。改善前 改善后檢查時間 5.30--6.8 6.15--6.25觀察人數 126 158未觀察人數

54 22AC特殊藥品使用觀察總人數180180對策實施與檢討特殊藥品表單對策實施與檢討對策五 對策名稱 改變交班模式；規范操作標準原因1.護士對患者的意識狀態不了解2.護士未關注患者的意識狀態，導致未作評估.3.患者及家屬不配合，護理人員未使用約束工具。4.護士不能正確選擇使用約束工具，不能正確宣教。失效模式 發生非計劃拔管對策內容：改善前（what）：1.護士對患者的意識狀態不了解2.護士未關注患者的意識狀態，導致未作評估.3.患者及家屬不配合，護理人員未使用約束工具。4.護士不能正確選擇使用約束工具，不能正確宣教。對策內容（How)：1.培訓如何選擇合適的約束工具使用。2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字。3.培訓并運用SBAR交接。4.由科主任培訓全科人員進行拔管時機的培訓。5.病房粘貼管路滑脫宣教單。6..由重癥護士長培訓導管固定方法。P對策實施：負責人（Who):護理部及科護士長

實施時間（When)：2022.5.20實施地點（Where)：各病區1.科護士長梳理本科室查對制度身份識別制度及擺藥流程2.5.22日培訓查對制度身份識別制度及擺藥流程3.5.24日正式實施，護士長每日兩次監管。

4.5.24日落實績效考核及獎懲制度D7.將正確固定的方法以圖片形式發到醫院各科室群，并運用到實際工作。對策處置： 對策效果確認： 非計劃拔管率1.經效果確認后，通過培訓考核檢查后提高

了護理工作中查對制度的正確率。通過獎懲制度的落實減少了擺藥錯誤的發生。1.510.510.6A C 0改善前 改善后對策實施與檢討固定方式 約束方式改善后宣教單使用對策實施與檢討效果確認捌效果確認效果確認----改變交班模式（SBAR）S——現狀：包括患者的診斷、主訴、病情變化、現存的護理問題。B——背景：包括患者的過敏史、相關既往史、治療用藥情況、護理措施、陽性體征。A——評估：包括對患者目前的資料作出專業的評估，如生命體征、生活自理能力評估、疼痛評估、安全風險評估、心理評估、護理管道評估等，把這些納入交班中，會更安全。R——建議：針對評估的內容，對交班后可能需要采取的護理措施給予建議，對患者安全風險管理的建議。效果確認效果確認—改善前后危害指數分析失效模式 原因 改善前 改善后 改善率嚴重程度發生頻率風險系數嚴重程度發生頻率風險系數①：1-4②1-4HS=①*②①：1-4②1-4HS=①*②3B

(1).延誤治療

交接不清楚 2 4 8 2 1 2 75%3B(3).藥品數量錯誤未核對靜脈單42841450%擺藥錯誤 4 2 83 1 3 62%4A(1).身份識別錯誤未進