特種設備使用單位自查報告使用單位使用單位地址統一社會信用代碼郵政編碼安全管理部門安全管理人員及聯系電話維保單位維保人員聯系電話特種設備匯總表設備類別在用數量（臺、米）停用數量（臺、米）備注電梯鍋爐壓力容器快開門壓力容器其他起重機械場（廠）內專用機動車輛壓力管道大型游樂設施總數備注：填寫說明：①自檢結果欄“√”表示合格；“×”表示不合格，需另用文字簡略描述具體問題；“\”表示無此項；②如同一類別數量多臺，不合格項在備注欄備注具體哪臺設備。類別自檢項目自檢內容與要求自檢結果備注單位安全管理機構及制度是否設置安全管理機構或配備專兼職管理人員。是否按規定建立安全管理制度和崗位安全責任制度。是否制定事故應急專項預案并有演練記錄。設備檔案是否建立設備檔案，檔案是否齊全。是否在定期檢驗有效期內。是否按規定進行日常維護保養或者定期自行檢查并有記錄。人員檔案安全管理人員和作業人員證件是否在有效期內。是否有特種設備作業人員培訓記錄。電梯使用登記及警示標記是否有使用登記標志，并按規定固定在電梯的顯著位置，是否在下次檢驗期限內。安全注意事項和警示標志是否置于易于為乘客注意的顯著位置。安全裝置電梯內設置的報警裝置是否可靠，聯系是否暢通。抽查呼層、樓層等顯示信號系統功能是否有效，指示是否正確。門防夾保護裝置是否有效。自動扶梯和自動人行道入口處急停開關是否有效。限速器校驗報告是否在有效期內。維保情況是否有有效的維保合同，維保資質及人員資質是否滿足要求。是否有維保記錄，并經安全管理人員簽字確認，維保周期是否符合規定。起重機械使用登記及警示標志是否有使用登記證，是否有安全檢驗合格標志并按規定固定在顯著位置，是否在檢驗有效期內。是否有必要的使用注意事項提示牌、噸位標識。安全裝置運行警示鈴、緊急停止開關是否有效。行車聲光報警裝置是否有效。起重機械總電源開關是否獨立設置，并醒目標示。電氣設備是否可靠接地。維保狀況檢修記錄是否及時填寫。廠（場）車使用登記及警示標志是否有安全檢驗合格標志，是否在有效期內；是否取得有效牌照。是否設置安全警示標志。安全裝置車輛的照明系統是否正常。車輛的行車、駐車制動系統是否有效。倒車鏡是否完好。運行情況檢修記錄是否及時填寫。鍋爐鍋爐使用登記及檢驗標志是否有使用登記證，是否在檢驗有效期內。安全附件及安全保護裝置液位（面）計是否有最高、最低安全液位標記。安全閥是否有有效的校驗報告或標記。壓力表是否有有效的檢定證書或標記。運行情況水位、壓力是否在允許范圍內。是否及時填寫運行記錄。鍋爐范圍內管道及閥門沒有泄漏，保溫完好無破損。燃燒設備、燃料供應設備及管道、除渣、鼓、引風機運轉是否正常。鍋爐房內是否有跑、冒、滴、漏現象。水（介）質處理是否有水（介）質化驗記錄和定期水質化驗報告。壓力容器使用登記及檢驗標志是否有使用登記證，是否在檢驗有效期內。運行情況運行期間是否有超壓、超溫、超量等現象。壓力容器與相鄰管道或者構件有無異常振動、響聲或者相互摩擦。隔熱層有無破損、脫落、潮濕、跑冷。檢漏孔、信號孔有無漏液、漏氣，檢漏孔是否通暢。安全附件及安全保護裝置安全閥是否有有效的校驗報告或標記。壓力表是否有有效的檢定證書或標記。年度檢查情況是否按規定進行年度檢查（查看該臺設備的年度檢查報告）。壓力管道使用登記及檢驗標志是否有使用登記證，是否在檢驗有效期內。安全附件及安全保護裝置安全閥是否有有效的校驗報告或標記。壓力表是否有有效的檢定證書或標記。運行情況是否有運行、檢修和日常巡檢記錄以及值班和交接班記錄。管道及其它組成件是否存在泄漏現象。管道絕熱層無破損、脫落、跑冷等情況；防腐層完好。管道應無異常振動。管道與管道、管道與相鄰設備之間有無相互碰撞及摩擦，管道是否存在撓曲、下沉以及異常變形等。支吊架是否脫落、嚴重變形、腐蝕或損壞現象。年度檢查是否開展年度檢查。大型游樂設施使用登記及警示標志是否有安全檢驗合格標志，并按規定固定在顯著位置，是否在檢驗有效期內。是否設有顯著的警示標志，進出口是否設有顯著的乘客須知和身高標尺等安全標志。安全裝置配備的安全帶、安全壓桿等安全保護裝置是否有效。座艙艙門鎖緊裝置是否有效