講述內容一、概述二、流行病學三、發病機制四、病理和臨床表現五、診斷六、治療第一頁，共19頁。一、概述丙型肝炎病毒（HCV）屬于黃病毒科，小分子單鏈RNA病毒。與HBV相比，二者相同之處是都引起慢性肝炎、肝硬化及肝細胞癌。不同之處是HCV引起肝外癥狀（如血清學陰性脊柱炎、冷球蛋白血癥、角膜潰瘍、腎小球腎炎等）。第二頁，共19頁。一、概述1993年，Johnson等首次報道了8例HCV感染患者并發膜增殖性腎炎（MPGN），并認為MPGN與HCV感染密切相關。進一步研究發現，混合性冷球蛋白血癥與HCV感染尤為密切，常導致腎臟損害，稱之為HCV相關的冷球蛋白血癥性腎小球腎炎。第三頁，共19頁。二、流行病學1.丙型肝炎呈全球性流行，是歐美和日本等國終末期肝病的最主要原因。全球HCV感染率為3%。我國抗HCV陽性率為3.2%。感染者約3800萬，占全世界感染者的1/4。HCV感染相關性腎炎的發生率：存在地域差異。日本MPGN患者中HCV感染的發生率高達60%，美國為10%--20%。我國大部分地區主要流行的HCV為基因型1b和2a。第四頁，共19頁。三、發病機制尚未明確。目前研究最多的是冷球蛋白介導的發病機制。以下主要介紹HCV相關的冷球蛋白血癥性腎小球腎炎的發病機制。關于冷球蛋白：存在于血液中的一種免疫球蛋白，在低溫下（4℃）發生凝聚沉淀而溫度回升至37℃時溶解。第五頁，共19頁。三、HCV相關的冷球蛋白血癥性腎小球腎炎的發病機制（一）冷球蛋白血癥的分型：根據免疫球蛋白的種類不同分三型。Ⅰ型—僅含單克隆免疫球蛋白，（如MM）Ⅱ型—多克隆IgG+單克隆的針對IgG的IgM型類風濕因子Ⅲ型--多克隆IgG+多克隆的針對IgG的IgM型類風濕因子Ⅱ、Ⅲ型屬于混合性冷求蛋白血癥。冷球蛋白血癥性腎小球腎炎多發生在Ⅱ型冷球蛋白血癥第六頁，共19頁。三、HCV相關的冷球蛋白血癥性腎小球腎炎

的發病機制（二）發病機制HCV感染↓--通過復雜、多驟機制

冷球蛋白血癥↓冷球蛋白形成免疫復合物（HCV抗原+抗HCVIgG+單克隆或多克隆IgM）↓沉積在內皮下和系膜區↓腎小球損害第七頁，共19頁。四、病理和臨床表現下面主要介紹HCV相關性MPGN的病理及臨床表現病理上多表現為Ⅰ型MPGN，其次是MN、IgA腎病等7種病理改變。第八頁，共19頁。（一）HCV相關性MPGN的病理光鏡下：基底膜增厚，明顯的雙軌征；內皮細胞及系膜細胞增生；毛細血管和（或）小動脈袢纖維素樣壞死；晚期表現—腎小球硬化呈分葉狀間質纖維化小動脈硬化第九頁，共19頁。（一）HCV相關性MPGN的病理免疫熒光：顆粒狀的IgG、IgM、補體（C3為主）沿毛細血管袢和（或）系膜區沉積。電鏡下：內皮下為主的不定型纖維樣、微管樣或晶格樣物質的沉積。第十頁，共19頁。（二）HCV相關性MPGN的臨床表現1.多隱匿起病2.血尿、蛋白尿同時出現–血尿常持續性鏡下血尿，蛋白尿多為非選擇性。3.實驗室檢查；血清類風濕因子（+）血清補體C3↓循環冷球蛋白（+）血清轉氨酶↑第十一頁，共19頁。五診斷目前國內外尚無關于HCV相關性腎小球腎炎的診斷標準。診斷應從以下方面考慮：（一）血清學診斷（二）腎小球腎炎的診斷（三）腎組織中有HCV感染的證據第十二頁，共19頁。五診斷（一）血清學診斷抗-HCV（+）HCVRNA（+）冷球蛋白（+）類風濕因子（+）補體↓、血沉↑第十三頁，共19頁。五診斷（二）.腎小球腎炎的診斷：主要依據腎活檢。排除其它疾病繼發的冷球蛋白血癥性腎炎，可診斷本病。（三）.腎組織切片中有HCV感染的證據：①檢測到HCV-RNA；②HCV抗原的檢測—HCV核心抗原是由緊靠5‘非編碼區下游的基因編碼而成，它的存在表明病毒復制。第十四頁，共19頁。六治療因為HCV感染的肝外癥狀是由B細胞對毒素的反應引起的，因此治療措施主要是抑制病毒復制及免疫反應，附以對癥治療。從三個方面治療：（一）抗病毒治療（二）抑制免疫治療（三）對癥第十五頁，共19頁。六治療（一）.抗病毒治療：直接抑制病毒復制目前主張：干擾素+病毒唑1.普通干擾素—20世紀90年代開始用。Johnson等報道了14例HCV腎炎患者，用α-干擾素治療6-12個月→蛋白尿明顯緩解，但停藥后幾乎全部復發。2.長效干擾素—近年來應用較多的。不推薦應用于腎功能嚴重損傷者。3.病毒唑—口服耐受性好。在Ccr＜50ml/min時,應用受到限制.(該藥主要經腎排泄,腎衰時病毒唑的蓄積會誘發溶血性貧血。第十六頁，共19頁。六治療（二）抑制免疫治療1血漿置換：適應癥—腎功能進展快速，血清冷球蛋白持續陽性，癥狀明顯者。作用—有效清除循環免疫復合物，減少在腎臟的沉積。2免疫抑制劑：抑制免疫復合物的形成。用法—大劑量甲強沖擊后，繼續大劑量激素口服3-6個月。第十七頁，共19頁。小結?

HCV感染相關性腎小球腎炎的發病率不斷增加。?

HCV主要引起混合型冷球蛋白血癥，產生了針對HCV-IgG的單克隆或多克隆抗體。?