Q/LB.□XXXXX-XXXXIII目次TOC\o"1-1"\h前言 II引言 III1范圍 12規范性引用文件 13術語和定義 14基本要求 25工作職責 36考核評價 4附錄A（資料性）醫院慢性病工作流程 6參考文獻 11前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。DB32/T《醫院公共衛生規范》目前分為以下部分：——第1部分：醫院公共衛生工作總則；——第2部分：疾控機構醫防融合工作指南；——第3部分：傳染病防治；——第4部分：慢性非傳染性疾病防治；——第5部分：職業衛生；——第6部分：食品安全與食源性疾病；——第7部分：放射防護；——第8部分：基層公共衛生服務項目指導；——第9部分：生物安全與院感防控；——第10部分：健康教育；——第11部分：醫院內突發公共衛生事件應急。本文件為DB32/T的第4部分。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛生健康委員會提出。本文件由江蘇省衛生標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：宿遷市疾病預防控制中心、江蘇省疾病預防控制中心、宿遷市衛生健康委員會、江蘇省腫瘤醫院。本文件主要起草人：陳曉軍、王福如、陳新穎、陶然、于蕾、陳蕾、楊冰沫、俞浩、韓仁強、杜文聰、羅鵬飛、覃玉、馮圓圓、吳建中、朱航櫸。引言本文件按照國務院辦公廳《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》（國辦發〔2023〕7號）、國務院辦公廳《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》（國辦發〔2023〕10號）及江蘇省委省政府《關于完善重大疫情防控體制機制健全公共衛生應急管理體系的意見》（蘇發〔2022〕27號）的精神，為完善我省醫院公共衛生工作職責和內容，規范醫院落實公共衛生責任，創新醫防協同、醫防融合機制，明晰醫院公共衛生工作的分工和協作而制定。本文件制定的主要依據江蘇省衛生健康委員會《關于推進二級以上醫院設置公共衛生科的通知》（蘇衛醫政〔2021〕33號）。醫院公共衛生工作規范第4部分：慢性非傳染性疾病防治范圍本文件規定了醫院慢性非傳染性疾病工作的基本要求、工作職責和考核評價。本文件適用于開展重點慢性非傳染性疾病監測和管理等醫院公共衛生相關工作。規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。國家基本公共衛生服務規范原國家衛生計生委關于進一步規范人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的通知（國衛規劃發〔2013〕57號）原國家衛生計生委、國家公安部、國家民政部關于印發人口死亡信息登記管理規范（試行）的通知（國衛辦規劃發〔2014〕68號）原國家衛生計生委辦公廳關于印發腫瘤登記管理辦法的通知（國衛疾控發〔2015〕6號）原國家衛生計生委、江蘇省中醫藥局關于印發江蘇省居民心腦血管事件監測工作方案的通知（蘇衛辦疾控〔2022〕3號）江蘇省衛生健康委員會辦公室關于印發江蘇省居民慢性阻塞性肺疾病病例登記報告工作方案的通知（蘇衛辦疾控〔2022〕30號）江蘇省衛生健康委員會辦公室DB32/TXXXX-2023醫院公共衛生工作規范第1部分：醫院公共衛生工作總則術語和定義下列術語和定義適用于本文件。

慢性非傳染性疾病non-communicablechronicdiseases一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，病因復雜，不會發生人與人間傳播的疾病總稱，簡稱“慢性病”。

慢性病管理專員non-communicablechronicdiseasesmanagementspecialists全稱為慢性非傳染性疾病管理專業人員，負責重點慢性病病例收集、整理、上報、質量控制、漏報調查等慢性病管理相關日常工作。醫院公共衛生科和慢性病診療科室均要設置慢性病管理專員，承擔相

應的慢性病管理工作。

死因監測deathsurveillance居民死亡報告和死亡原因統計監測工作，通過持續、系統地收集人群死亡資料，并進行綜合分析，研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢和規律的一項基礎性工作。

國際疾病與有關健康問題的國際統計分類第10版theinternationalstatisticalclassificationofdiseasesandrelatedhealthproblems10threvision世界衛生組織依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。既是對疾病、損傷中毒及其外部原因進行編碼分類的依據，也是指導世界各國對居民健康狀況在收集、整理、匯總上報及統計分析中必須遵循的國際分類標準，簡稱“ICD-10”。

高血壓hypertension以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，是心腦血管疾病最重要的危險因素，常與其他心血管危險因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。

糖尿病diabetesmellitus由遺傳因素、內分泌功能紊亂等各種致病因子作用，導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征。

惡性腫瘤malignantneoplasms指惡性腫瘤不受\o"醫學百科：控制"控制地進行性增長和\o"醫學百科：擴散"擴散，\o"醫學百科：浸潤"浸潤和破壞周圍正常\o"醫學百科：組織"組織，可以\o"醫學百科：經血"經血管、\o"醫學百科：淋巴管"淋巴管和\o"醫學百科：體腔"體腔\o"醫學百科：擴散"擴散\o"醫學百科：轉移"轉移到身體其他部位的疾病。

心腦血管急性事件acutecardiovascularandcerebrovascularevents指心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、腦卒中等心血管和腦血管疾病的急性發作事件，不包括既往的陳舊性、處于恢復期的病例。具體以發病28天為期，并以一次發病事件記錄為一個病例；發病28天以后，若再次急性發作，按新發病例再次報告。

慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease一種常見的肺部疾病，其特征是持續存在氣流受限和慢性呼吸系統癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），病理學改變主要是氣道和/或肺泡異常，存在明顯的異質性，簡稱“慢阻肺”。基本要求醫院制定并落實慢性病防治管理制度、工作程序和質量保證體系，提供場所，配備慢性病防治管理工作必需的人員、配套設施和用品等。醫院應在公共衛生管理組織體系中，建立慢性病防治管理組織，統籌機構內慢性病工作，建立責任追究制。管理組織成員包括醫院主要負責人、公共衛生科、病案科、醫務科、科教科、住院部、ICU、呼吸內科、心內科、神經內科、腫瘤科、內分泌科、心臟血管外科、普外科、腦外科、胸外科、婦產科、泌尿外科、兒科、急診科、血液科、影像科、病理科、檢驗科、醫院信息中心等慢性病相關科室部門負責人，其中醫院主要負責人為第一責任人。各部門明確在管理組織中的職責，具體工作落實到人。不同類別的醫院應設立專職管理部門，其中二級及以上綜合醫院、中醫醫院以及傳染病醫院、腫瘤醫院、婦幼保健院、兒童醫院、口腔醫院等專科醫院由公共衛生科承擔慢性病防治管理工作。形成醫院慢性病防治三級管理體系，其中，慢性病防治管理組織全面統籌，公共衛生科負責組織協調，其他相關部門各司其職，通力合作，共同落實慢性病防治工作。醫院公共衛生科應配備專（兼）職人員負責慢性病防治工作相關日常工作，成為慢性病管理專員。專（兼）職人員參加衛生健康部門牽頭組織的公共衛生知識考核培訓，考核合格后方可上崗。結合醫院實際情況，醫院公共衛生科慢性病管理專員不少于2人，要求具備公共衛生類或臨床醫學類專業背景。醫院內涉及慢性病的診療科室應設置慢性病管理專員，接受公共衛生科業務指導并定期參加上級醫院和疾病預防控制機構培訓，負責按照相關規范和方案開展工作。工作職責管理組織職責統籌醫院慢性病防治管理工作，對慢性病診療科室的醫務人員和患者的安全診療負責。負責對慢性病防治工作實施全面管理，制定、審核、批準和簽發本醫院的慢性病防治工作發展規劃、制度和文件，決策慢性病防治重要事項，指導并協調機構內的慢性病防治工作正常開展。定期（可每半年一次）召開工作會議，研究、協調和解決本單位慢性病方面的事宜：接受臨床醫技科室反饋，對慢性病相關議題進行審議，并對機構內慢性病工作的落實情況進行評價。發生機構內慢性病診療事故時可召開臨時會議，協調解決相關問題。組織落實慢性病項目，主要承接上級主管部門下達的慢性病項目，對院內的慢性病工作進行評價并開展質量控制。慢性病管理工作要求慢性病管理工作主要包括死因監測、高血壓、糖尿病、腫瘤登記、心腦血管急性事件和慢阻肺病例登記報告等工作。醫院應指定專人負責慢性病管理工作，按照屬地衛生健康部門和疾病預防控制機構下發的方案和規范等文件，利用醫院信息系統開展監測、病例報卡、轉診、高危人群篩查、健康管理和健康教育等慢性病防治工作，且門診或住院病例應報盡報。醫院的慢性病管理工作接受上級主管部門的業務指導和考核，公共衛生科制定慢性病管理專員獎懲制度。醫院在主題宣傳日以及日常工作中，多方式、多渠道地對全人群開展疾病知識普及，對重點人群有針對性地開展慢性病防治知識宣教工作。死因監測的管理醫院公共衛生科負責院內死亡個案的信息收集、核實、死因調查、死亡病例查漏補報等工作，并應在《居民死亡醫學證明(推斷)書》（簡稱“《死亡證》”）填卡后15天內（含15天）完成網絡報告。涉及死亡個案報告科室的醫生應及時、準確、完整地填報《死亡證》，由各科室慢性病管理專員收集匯總后上報至公共衛生科的慢性病管理專員。《死亡證》的編碼按照ICD-10規定的范圍報卡。《死亡證》的相關出具流程及規范應參照《關于進一步規范人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的通知》（國衛規劃發〔2013〕57號）和《關于印發人口死亡信息登記管理規范（試行）的通知》（國衛辦規劃發〔2014〕68號）。醫院公共衛生科應做好《死亡證》的日常管理與原始憑證保存；積極參加疾病預防控制機構召開的例會和培訓，不斷提高自身業務素質；同時協助疾病預防控制與婦幼保健機構開展人口死亡登記信息的質量控制和相關調查。醫院死因監測的管理過程參見附錄A中圖A.1。醫院涉及死亡個案報卡的科室應按月對死亡病例填報情況進行質量控制并核查真實性及準確性。高血壓、糖尿病的管理醫院的門診醫生首次接診高血壓、糖尿病患者時，應詢問患者是否已經接受國家基本公共衛生中的慢性病管理服務，對于未接受管理及新確診高血壓、糖尿病患者，門診醫生應填寫高血壓、糖尿病患者信息報告卡，匯總至公共衛生科，定期報送信息至屬地疾病預防控制機構。門診醫生應告知未納入慢性病管理的患者可以遵循自愿原則納入屬地管理，相關具體流程及規范參照《國家基本公共衛生服務規范》。醫院的門診醫生應對高血壓、糖尿病患者進行健康指導，規范治療。醫院與基層醫療衛生機構建立上下聯動的分級管理機制，接受基層醫療衛生機構轉出的血壓、血糖控制不穩定患者和不適合在基層診治的高血壓、糖尿病患者。患者轉診到醫院經過明確診斷并通過系統治療穩定后，及時將患者轉診至常住地轄區基層醫療衛生機構接受后續的隨訪管理服務。醫院高血壓、糖尿病的管理過程參見附錄A中圖A.2。腫瘤登記的管理涉及腫瘤診療科室的慢性病管理專員應及時、準確、完整地將本院新確診的腫瘤病例信息上報至公共衛生科。病例的報告范圍包括ICD-10所規定的全部原發性惡性腫瘤（C00-C97）、中樞神經系統良性腫瘤（D32.0-D33.9）和其他動態未定或動態未知的腫瘤（D42.0-D43.9），以及骨髓造血系統特質的惡性腫瘤（D45、D46.0-D46.9、D47.1和D47.3）。相關具體流程及規范參照《關于印發腫瘤登記管理辦法的通知》（國衛疾控發〔2015〕6號）。醫院公共衛生科負責全院腫瘤新發病例信息的收集、匯總、審核、補充、刪除重卡和網報工作，于次月10日前上報至江蘇省慢性病管理信息平臺。醫院腫瘤登記的管理過程參見附錄A中圖A.3。心腦血管急性事件涉及心腦血管急性事件報告科室的醫生應及時、準確、完整地把心腦血管急性事件信息上傳至江蘇省慢性病管理信息平臺，住院病例應在出院后15天內完成信息上報，未住院的門急診就診病例應在就診后15天內完成信息上報。心腦血管急性事件的院內監測包括ICD-10所規定的：急性心肌梗死（I21-I22）；接受經皮腔內管狀動脈成形術、支架植入和/或冠狀動脈旁路移植術的心絞痛病例（I20）；腦卒中（I60-164）；心臟性猝死（I46.1）。各科室慢性病管理專員收集匯總后上報至公共衛生科，醫院公共衛生科統籌全院心腦血管急性事件報告，相關具體流程及規范參照《關于印發江蘇省居民心腦血管事件監測工作方案的通知》（蘇衛辦疾控〔2022〕3號）。醫院心腦血管急性事件的管理過程參見附錄A中圖A.4。慢阻肺病例登記報告的管理涉及慢阻肺診療科室的慢性病管理專員應及時、準確、完整地把首次確診慢阻肺病例信息上傳至系統，并配合公共衛生科完成核實和修訂等工作。醫院慢阻肺的報卡范圍包括ICD-10所規定的：慢性氣管炎（J40-J42）、肺氣腫（J43）和慢阻肺（J44）。醫院公共衛生科統籌全院新發慢阻肺病例信息報告工作，確保次月15日前完成本月院內首次確診慢阻肺病例的登記報告，10個自然日內完成屬地疾病預防控制機構審核后報告卡的核實和修訂。相關具體流程及規范參照《關于印發江蘇省居民慢性阻塞性肺疾病病例登記報告工作方案的通知》（蘇衛辦疾控〔2022〕30號）。醫院慢阻肺病例登記報告的管理過程參見附錄A中圖A.5。其他慢性病管理工作醫院承擔衛生健康部門和疾病預防控制機構臨時交付的其他慢性病管理工作。考核評價基本要求醫院慢性病工作的考核要求、考核方法以及質量控制參照DB32/TXXXX-2023第1部分第4章執行。考核內容慢性病工作的考核內容分為組織管理、業務管理、工作成效等三類指標。組織管理主要考核慢性病工作體系建制情況，包括組織架構、職能設置、制度建設、人員配備、職稱評定等。業務管理主要考核死因監測、高血壓、糖尿病、腫瘤登記、心腦血管急性事件、慢阻肺病例登記報告等慢性病工作開展情況。工作成效主要包括各項監測考核指標達標情況、慢性病相關項目開展情況、信息化建設、醫防融合工作機制等。

（資料性）

醫院慢性病工作流程死因監測的流程圖患者在醫院或來院途中死亡患者在醫院或來院途中死亡

（含出診醫生到現場已死亡)涉及死亡個案報告科室的慢性病管理專員收集并匯總《死亡證》縣區級疾病預防控制機構

在死亡個案信息上報后7日內

完成數據審核負責救治隨120出診的醫師開具

《死亡證》并簽字蓋章每月開展質量控制、數據核查，定期開展院內培訓市級疾病預防控制機構

按比例抽卡審核、質量控制，

及時反饋問題公共衛生科慢性病管理專員

在《死亡證》開具15天內錄入系統、保存原始憑證參加例會、培訓

協助調查、質量控制參加培訓死因監測的流程圖

高血壓、糖尿病的流程圖醫院首次接診高血壓、糖尿病患者醫院首次接診高血壓、糖尿病患者詢問患者是否已經接受國家基本公共衛生服務項目中的慢性病患者健康管理服務未接受服務

的患者已接受服務

的患者新確診的高血壓、糖尿病患者填寫高血壓、

糖尿病患者

信息報告卡告知患者可以在屬地自愿接受慢性病患者健康管理服務公共衛生科屬地疾病預

防控制機構患者在屬地

基層醫療衛生機構

建立慢性病患者檔案并接受管理指導、培訓

基層醫療衛生機構

建檔、管理工作醫院基層醫療衛生機構轉出：

明確診斷并

系統治療病情

穩定的高血壓、

糖尿病患者。轉入：

1）血壓、血糖控制

不穩定的患者；

2）不合適在基層診治

的高血壓、糖尿病

患者。高血壓、糖尿病的流程圖

腫瘤登記的流程圖醫院接診醫院接診患者就診接診科室填卡公共衛生科審核、補充、剔重報卡信息，每月10日前完成上月數據報送江蘇省慢性病管理信息平臺公共衛生科收集病例信息縣區疾病預防控制機構

審核與分卡鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心一個月內對審核通過的現住地址為本屬地的報告病例進行初訪、核實信息市級疾病預防控制機構定期審核、質量控制，及時反饋問題病理科病案室、信息科報送數據慢性病管理專員

提出信息補充需求數據校對排查漏報

更新信息數據校對排查漏報

更新信息每季度

報送不合格

退卡腫瘤登記的流程圖

心腦血管急性事件的流程圖醫院接診醫院接診患者就診接診醫生發現報告范圍內的病例相關臨床科室慢性病專員負責科室

內部心腦血管急性事件數據的

收集、匯總、審核、網絡報告江蘇省慢性病管理信息平臺公共衛生科統籌縣區疾病預防控制機構

7天內完成審核與分卡鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心在7天