疼痛基礎知識28704

“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗?！?/p>

--1979年，世界衛生組織（WHO)

Pain

“Anunpleasant

sensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.”

--1994，國際疼痛學會（IASP）1-1疼痛的定義僅限輝瑞內部培訓使用1-2疼痛的相關概念痛覺超敏（hyperalgesia）

Anincreasedresponsetoastimuluswhichisnormallypainful.

對正常情況下可引起痛覺的刺激產生了增強的痛覺感受。異常痛覺（allodynia）

Painduetoastimuluswhichdoesnotnormallyprovokepain.

對正常情況下不應引起痛覺的刺激產生了痛覺感受。--1994，國際疼痛學會（IASP）僅限輝瑞內部培訓使用1-3痛覺敏化：痛覺超敏和異常痛覺疼痛強度1086420

刺激強度

正常疼痛反應疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度x疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度X正常疼痛反應

損傷X痛覺超敏hyperalgesia

異常痛覺allodyniaGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1980.僅限輝瑞內部培訓使用學習回顧1疼痛的定義及相關概念疼痛痛覺超敏(Hyperalgesia)異常痛覺(Allodynia)使用疼痛曲線圖解釋痛覺超敏和異常痛覺僅限輝瑞內部培訓使用目錄1234疼痛的定義，相關概念疼痛的分類疼痛的發生機制5疼痛的評估疼痛的治療僅限輝瑞內部培訓使用2.疼痛的分類疼痛程度持續時間僅限輝瑞內部培訓使用2-1疼痛--按程度分類程度分級法VRS（verbalratingscale,VRS）輕度疼痛中度疼痛重度疼痛數字分級法NRS（NumericalRatingScale）視覺模擬法VAS（VisualAnalogueScale,VAS）cm/mm僅限輝瑞內部培訓使用2-2疼痛--按持續時間分類《麻醉藥品臨床使用與規范化培訓》對慢性疼痛的定義為持續3個月以上

相對短暫的持續時間（數小時或數周,通常<3個月）術后疼痛損傷

持續時間較長（數月或數年，≥3～6個月）通常伴隨疾病進展非癌性疼痛或癌性疼痛急性疼痛慢性疼痛僅限輝瑞內部培訓使用持續時間程度2疼痛的分類學習回顧僅限輝瑞內部培訓使用目錄1234疼痛的定義，相關概念疼痛的分類疼痛的發生機制5疼痛的評估疼痛的治療僅限輝瑞內部培訓使用

大腦感覺皮層丘腦

脊髓

3-1痛覺傳遞通路外周神經末梢傷害感受器刺激轉化為信號僅限輝瑞內部培訓使用3-1外周的傷害感受性反應傷害性刺激（溫度、化學、機械等）在感覺神經的外周感受器轉化為動作電位（轉導）傷害感受器、組織和炎癥細胞產生的一些物質可以影響轉導。包括緩激肽、神經生長因子、前列腺素（PG），等等。AMAmodule1:pathophysiologyofpainandpainassessment2007.僅限輝瑞內部培訓使用3-2前列腺素（PG）的“放大”效應

______________________________________________________--------------------------------------------PKA2EP受體增強神經元細胞膜的興奮性1前列腺素E2(PGE2)

TTX-RNa+通道*(Nav或Nav1.9)3神經元放電閾值降低1

興奮性增強組織損傷1COX-2表達P注：PKA-蛋白激酶A;PKC-蛋白激酶CTTX-RNa+通道：對河豚毒素不敏感型鈉離子通道EP受體：PGE2受體組織損傷可誘發COX-2表達前列腺素類物質可以致敏外周傷害感受器1

______________________________________________________+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+僅限輝瑞內部培訓使用

疼痛傳導通路—COX-2在外周和中樞增加疼痛敏感性脊髓丘腦束外周神經背角背根神經節疼痛COX-2

COX-2上行傳入下行調節外周傷害感受器創傷AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.

僅限輝瑞內部培訓使用3-1急性傷害性疼痛的發生機制小結傷害性刺激：如組織損傷外周傷害感受器：化學信號（直接或合成后釋放，如COX-2↑→PG↑）→電信號通過多級神經元將傷害性刺激電信號傳遞至大腦感知疼痛疼痛的傳導通路僅限輝瑞內部培訓使用阿片類藥物作用于中樞，阻斷疼痛信號的傳遞阿片類藥物僅限輝瑞內部培訓使用組織損傷，COX-2.PG疼痛的傳導通路學習回顧3疼痛的發生機制僅限輝瑞內部培訓使用目錄1234疼痛的定義，相關概念疼痛的分類疼痛的發生機制疼痛的評估5疼痛的治療僅限輝瑞內部培訓使用4-1疼痛強度的評估數字分級法（NRS）程度分級法Wong-Bakcr臉僅限輝瑞內部培訓使用(1)數字分級法(NRS)

數字分級法用0~10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。

《麻醉藥品臨床使用與規范化培訓》4-2疼痛強度的評估僅限輝瑞內部培訓使用(2)根據主訴疼痛的程度分級法

(VRS法)

分級描述0級無疼痛I級(輕度)有疼痛，煩惱，略微影響日常活動II級(中度)疼痛明顯，明顯影響日?；顒覫II級(重度)疼痛劇烈，不能忍受，無法進行日?；顒?-3疼痛強度的評估McCaffery,M.,&Beebe,A.(1993).Pain:ClinicalManualforNursingPractice.Baltimore:V.V.MosbyCompany.僅限輝瑞內部培訓使用(4)疼痛強度評分Wong-Bakcr臉——解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。4-4疼痛強度的評估僅限輝瑞內部培訓使用學習回顧疼痛強度評估的主要方法VAS的單位NRS評分范圍多少是中度疼痛？4疼痛的評估僅限輝瑞內部培訓使用目錄1234疼痛的定義，相關概念疼痛的分類疼痛的發生機制疼痛的評估5疼痛的治療僅限輝瑞內部培訓使用5-1疼痛治療的常用方法藥物治療局部麻醉/鎮痛心理治療物理治療手術治療其他阿片類藥物非甾體類抗炎藥局麻藥抗抑郁藥抗癲癇藥其他LoeserJD,etal.Bonica‘sManagementofPain-3rdEd，2001

僅限輝瑞內部培訓使用阿片類藥物作用于阿片受體，降低神經元興奮性（電信號屏蔽功能）阿片受體屬于G蛋白耦聯受體；當阿片類藥物與阿片受體結合后，G蛋白被激活G蛋白激活后，通過減少cAMP（環腺苷酸），抑制Na通道和Ca通道，減少離子內流，從而降低痛覺傳導通路的神經元細胞膜興奮性，達到鎮痛效果DuPenA,etal.PainManagNurs.2007Sep;8(3):113-21.5-2疼痛藥物治療—阿片類藥物僅限輝瑞內部培訓使用等效劑量藥物名稱舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼(雷米芬太尼)阿芬太尼嗎啡哌替定(杜冷丁)等效劑量0.010.10.1110100麻醉藥品臨床使用與規范化管理培訓

阿片受體亞型及激動受體后的作用PfizerInternalUse阿片類藥物根據與阿片受體的親和力不同分為：激動劑、部分激動劑、激動-拮抗混合劑、拮抗劑僅限輝瑞內部培訓使用阿片類藥物的不良反應惡心、嘔吐便秘呼吸抑制耐受和身體依賴瘙癢肌僵直、肌陣攣和驚厥鎮靜和認知功能障礙其他成人手術后疼痛處理專家共識，2009僅限輝瑞內部培訓使用5-2.非甾體類抗炎藥--NSAIDsNSAIDs均具有解熱鎮痛和抗炎作用NSAIDs有中等程度鎮痛作用，對頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛和關節痛均有較好的鎮痛效果，對炎癥性疼痛療效更好可用于術后鎮痛和癌性疼痛治療長期應用無耐受性和成癮性NSAIDs的鎮痛作用機制主要在外周，是通過抑制局部的前列腺素(PG)合成而實現的研究還證實其鎮痛作用也可能與中樞機制有關《麻醉藥品臨床使用與規范化培訓》僅限輝瑞內部培訓使用5-3疼痛治療的常用方法/概念患者自控鎮痛（Patient-controlledanalgeisa）多模式鎮痛（multimodalanalgesia）超前鎮痛（Preemptiveanalgesia）僅限輝瑞內部培訓使用PCA:患者自控鎮痛——更好實現了按需給藥患者感覺疼痛時，通過計算機控制的微量泵主動向體內注射既定劑量的藥物。PCA

的臨床分類：靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)或外周神經阻滯PCA(PCNA)，其中以PCIA和PCEA在臨床上最為常用。《麻醉藥品臨床使用與規范化培訓》僅限輝瑞內部培訓使用PCA有關副作用惡心、嘔吐：發生率很高，主要由阿片類藥物引起。尿潴留：多見，好發于老年男性病人。除可由阿片類藥物引起外，腰骶部硬膜外用局麻藥也可引起。皮膚瘙癢：較多見，主要由嗎啡引起，其發生是劑量依賴型的，即劑量越大，發生率越高。下肢無力，活動受限：多由腰段PCA用局麻藥引起。呼吸抑制：多由阿片類藥物引起。PCA裝置有關的副作用：按鈕失靈、電源中斷、注藥泵意外破裂等。僅限輝瑞內部培訓使用多模式鎮痛的核心—聯合不同作用機制的治療KehletH,etal.AnesthAnalg1993;77:1049.通過協同作用增強鎮痛效果減少鎮痛藥物的用量減少不良反應聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮痛作用相加或協同，同時每種藥物的劑量減少，副作用相應降低，從而達到最大的效應/副作用比僅限輝瑞內部培訓使用用藥時間點：

組織損傷發生前開始使用鎮痛治療，并在手術中及手術后維持使用治療目的：

防止術中及術后急性疼痛；

防止中樞神經系統發生疼痛相關的病理改變；

防止術后持續疼痛及慢性疼痛的發生概念：

保護外周及中樞神經系統免受傷害性刺激的傳入，并預防疼痛傳遞相關的病理性改變超前鎮痛：概念、用藥時間及治療目的僅限輝瑞內部培訓使用5-4疼痛治療的相關概念WHO癌痛三階梯術后鎮痛三階梯僅限輝瑞內部培訓使用WHO癌痛藥物治療三階梯（1986）非阿片類藥物（NSAIDs）

±鎮痛輔助藥

弱效阿片類鎮痛藥

±非阿片類藥物

±鎮痛輔助藥強