多參數監護儀臨床警報管理實踐指南2020版演講人：醫學生文獻學習飽和度等生理參數的變化，提示患者病情的變化，是目前醫院內使用最為普遍的具有報警功能的醫療儀器之一[2-3]。研究發現89%～99%的心電監測警報是虛假的或無臨床意義的[4-5]。醫護人員長期面對大量頻繁的臨床警報，逐漸失去對警報的敏感性，從而對真正的警報信號產生疲勞，可能延誤患者最佳的治療時機[6-7]。研究證實警報相關的患者傷亡事件也多與心電監護儀有關[8]。針對警報疲勞導致的患者安全不良事件，美國急救醫學研究所連續3年將警報疲勞定為年度十大衛生技術危害之首[9]。中國醫院協會發布的《患者安全目標》（2019版）中明確要求，“加強對醫療設備警報的管理，制定警報設置制度和規范及警報響應和處置流程”[10]。警報管理已成為國內外患者安全管理的重要主題，美國心臟協會和美國危重護理協會分別制訂了院內心電監護實踐標準[11]和心電監護警報管理指南[12]。目前國內缺乏權威、統一的臨床警報管理指南[13]，而國外指南直接用于中國臨床的適應性較差[11,14]。為解決以上問題，國家老年疾病臨床醫學研究中心和中南大學湘雅醫院牽頭，蘭州大學健康數據科學研究院提供方法學支持，按照循證臨床實踐指南制訂的方法和步驟，基于研究證據，結合我國臨床實際，制訂《多參數監護儀臨床警報管理實踐指南（2020版）》（以下簡稱本指南）。PartOne推薦意見臨床問題1：哪些情況下需要調整多參數監護儀警報參數？推薦意見1：患者病情惡化，生理監測指標超過基礎閾值范圍時，建議調整警報參數；患者經過治療，病情好轉后，建議再次調整警報參數。（良好實踐聲明)，經檢索后暫未發現合適的文獻支持此條推薦意見，此條意見經過11名專家共識形成。臨床問題2：如何界定成人生理監測警報的閾值范圍和優先級？推薦意見2：建議將監測參數警報閾值設定為患者平均監測數值±（20%～30%）（2C）；推薦參考美國心臟協會更新的醫院心電監測實踐標準（1A）；推薦心律失常（心臟驟停、室顫、無脈室速）危急警報設置為危象/高優先級警報（1A）；建議針對不同患者的病情動態或根據醫囑隨時調整警報閾值（2C），見表1。臨床問題2：如何界定成人生理監測警報的閾值范圍和優先級？臨床上應設合適的警報閾值，當警報發出時能真實反映患者的病情狀態。本指南在結合文獻查詢和專家討論的基礎上，制定了警報閾值設置范圍。建議參考美國心臟協會更新的醫院心電監測實踐標準[11]，心率、呼吸、血壓等生理參數不低于規定參數的下限和高于規定參數的上限。在多參數監護儀首頁，心律失常應設置合理的危象/高優級警報，如心臟驟停、室顫、無脈室速。一項自身前后對照實驗[25]將監護儀警報閾值設置為患者平均監測數值±（20％～30％），有利于降低錯誤警報。但同時需要針對患者的病情動態或根據醫囑隨時對警報閾值進行調整。臨床問題2：如何界定成人生理監測警報的閾值范圍和優先級？3、臨床問題3：警報管理過程中，誰適合擔任設置、更改警報參數的責任人？推薦意見3：推薦醫生和護士擔任設置和更改警報閾值的責任人。（良好實踐聲明）3、臨床問題3：警報管理過程中，誰適合擔任設置、更改警報參數的責任人？推薦意見3：推薦醫生和護士擔任設置和更改警報閾值的責任人。（良好實踐聲明）臨床問題4：如何正確使用多參數監護儀，降低錯誤警報發生率？推薦意見4：推薦通過正確的皮膚準備和電極片的使用，降低多參數監護儀虛假警報的發生率（1A)；不推薦使用酒精清理貼電極片處的皮膚（1A）；推薦至少每48小時或者當心電圖感應不良時更換電極片（1A）；建議制訂規范的多參數監護儀維護制度(2C)；建議多參數監護儀使用流程參考如下：①使用前準備；②開機自檢、設置報警參數；③使用中定時觀察；④發生警報后正確處理；⑤使用后清潔保養、定期檢測(2C)。美國心臟協會2017年發布的心電監護實踐標準[11]中提出，正確的皮膚準備和電極片的使用可減少多參數監護儀的警報數量。電極片貼放前進行皮膚準備[30-31]：用肥皂水或者清水清洗電極片貼放區域，用毛巾或者紗布擦干；必要時去除胸部毛發和皮膚角質層。不用酒精做皮膚準備，酒精會使皮膚干燥，減少電流。及時更換電極片，推薦至少每48小時進行更換。及時更換電極片，推薦至少每48小時進行更換。臨床問題4：如何正確使用多參數監護儀，降低錯誤警報發生率？2013年的一項類實驗研究[32]中提出，通過在心電圖感應不良時更換電極片等質量改進方法，可以減少床旁心電監護儀的警報數目。另外，建議制定規范的多參數監護儀維護制度，降低錯誤警報的發生率[33-34]。2020年的一項橫斷面調查[35]根據監護儀說明書及《臨床護理技能學》中心電監護儀使用相關內容，并借鑒國內外文獻報道，制訂了監護儀使用流程。臨床問題5：如何保證警報信號的有效傳遞？推薦意見5：建議在心血管病專科病房設立中央監護站(2D)；建議在監測前檢查電極片位置是否正確，心電導線、血壓袖帶充氣管以及血氧飽和度探頭是否已正確連接，信號線是否與數據插孔接插緊密(2C)；建議在具備物聯網技術的醫院重癥監護病房設立警報管理系統(2D)；建議使用分屏監控或自動警報查看系統、警報集成系統，確保警報有效通知(2C)。臨床問題6：實現警報有效通知的技術有哪些？推薦意見6：建議采用聽覺和視覺監視組合的方式通知警報(2D)；建議使用移動設備（智能手表、手機、手環等）及時識別重要或危急警報(2D)。臨床問題7：如何對護士進行警報相關的教育和培訓？推薦意見7：當創建或更新警報管理規范后、有新成員加入時、新設備或新技術引入時，推薦對護士提供醫院及科室水平的初始和持續培訓，并且定期評估培訓的有效性（1A）；推薦基于循證證據、專家意見和設備說明書確定培訓內容，包括專科知識、警報管理制度和規范、心電監護實踐標準、監測目的、心電監測原理、警報形式、警報類型、警報優先級、電極片放置和皮膚準備、監護儀連接、警報設置、心電示波和監測數據的識別和解釋、警報應答、設備維護、健康教育（1B）。建議根據經濟和人力條件采用不同培訓方式，如專題講座、現場演示、線上學習、案例分析、情景模擬。建議初始培訓時采用面對面培訓，常規持續培訓可采用線上培訓（2C）。培訓師資推薦納入警報管理和心電監護方面的專家，如臨床護理管理者、臨床護理教育者、心臟專科醫生、心臟專科護士、心電圖技師、信息工程師、設備工程師、設備供應商、醫院安全管理專家（1B）。臨床問題7：如何對護士進行警報相關的教育和培訓？推薦采用護理骨干培訓策略，培養單元警報聯絡員，使其成為警報管理實踐變革的倡導者，通過實時審查和反饋并指導科室成員，促進科室警報管理安全文化的形成和循證實踐的轉化（1B）；建議在購買心電監護設備時，做好警報培訓的預算（2C）；建議根據護士的個人特點、培訓經歷、工作經驗、疲勞程度等，進行有針對性的警報培訓和日常管理(2D)。臨床問題8：如何設置多參數監護儀警報提醒？推薦意見8：建議依據環境噪音水平和晝夜時間段調節警報音量（2C）；當需要要關閉警報時，可先關閉聽覺警報。某些特殊情境下醫務人員可根據實際需要判斷是否關閉視覺警報，如傳感器、探頭或者模塊被操作者有意斷開時（2C）；當靜音或復位啟動后發生新的技術警報時，應重新開啟視覺和聽覺警報（2C）高水平監測有利于保障患者安全，但可能造成嚴重的噪聲污染，導致患者焦慮、睡眠剝奪和譫妄，造成護士聽力下降和心理壓力增加[53]。有研究[54-55]顯示，醫療機構噪聲強度遠遠超過了WHO的推薦水平，醫療設備警報聲平均為60～70dB，甚至高達100dB。Hirose等[56]研究了75種醫療儀器的警報聲，建議根據環境噪音水平調節警報音量。我國部分醫療單位規定，監護儀警報音量必須設定在正常工作狀態時能夠聽到的水平，建議警報音量00:00—04:00為>30dB，04:01—23:59為>75dB[57]。臨床問題9：如何應答多參數監護儀警報？推薦意見9：對于有中央監護監控員的科室，監控員可作為第一應答人；若無，則由責任護士/責任醫師作為警報第一應答人，多學科團隊中的其他專業人員作為第二應答人及后備應答人(2C)；推薦醫療機構應明確警報分類與分級、制定警報應答規范及處理流程，明確每個專科需要重點管理的警報(1C）；建議醫務人員根據警報級別和類型應答警報，明確不同警報的優先處理順序，在規定時間內應答警報(2C)法國一項描述性研究［62］認為紅色警報(如心電節律異常、心搏停止等)應在5秒內進行處理，黃色和白色警報(如心率、血壓異常，導聯連接錯誤)應在20秒內進行處理，并且盡量縮短警報的持續時間。臨床問題10：如何減輕醫護人員的警報疲勞？推薦意見10：建議使用日本職業衛生協會2002年修訂的主觀疲乏癥狀量表對護士的警報疲勞程度進行評估（2C）；醫院可使用物聯網技術、信號過濾技術、高級警報生成算法、人工智能系統對醫院警報管理系統進行優化，降低錯誤警報率（2B）。臨床問題11：如何對患者及家屬進行警報相關健康教育？推薦意見11：建議制作多參數監護儀警報健康教育手冊或健康教育單可參考表2,；針對患者惡核家屬的文化水平、疾病認知程度采用合適的健康宣教方式（2C)；建議實時評估患者及家屬的知識需求