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（規范性）

未成年人監護人監護能力等級評估表未成年人監護人監護能力等級評估表見表D.1。未成年人監護人監護能力等級評估表項目評估內容訪談內容/問卷設置評分指標分值未成年人狀況（30分）身體健康和發育情況（3分）未成年人身體發育是否符合年齡特點（3分）A.未成年人身體健康，發育情況與其年齡基本相符，身高體重達到國家兒童青少年生長正常標準（3分）B.未成年人健康狀況一般，發育情況與其年齡存在較小差距，身高體重在國家兒童青少年生長發育標準中屬于偏矮/矮（2分）C.未成年人健康狀況不良，發育情況與其年齡存在較大差距，身高體重在國家兒童青少年生長發育標準屬于矮小（0分）分醫療保健情況（7分）未成年人基本醫療保障是否得到滿足（4分）A.未成年人在日常生活中的醫療保障能夠得到滿足，患病后能夠得到及時醫療救治（4分）B.未成年人在日常生活中的醫療保障能夠得到部分滿足，患病后能夠得到基本醫療救治（3分）C.未成年人在日常生活中的醫療保障無法得到滿足，患病后經常不能得到及時救治（0分）分未成年人接受疫苗接種情況（3分）A.未成年人疫苗接種情況良好，一類疫苗全部按時完成接種。未成年人有特殊身體情況不宜接種的除外。（3分）B.未成年人在身體適宜的情況下，接種一類疫苗數量超過應接種的80%及以上，偶有未接種的疫苗。（2分）C.未成年人在身體適宜的情況下，接種一類疫苗數量超過應接種的60%不到80%。（1分）D.未成年人在身體適宜的情況下，未進行一類疫苗預防接種，且不知有預防接種。（0分）分3.受教育情況（7分）未成年人就學是否正常（3分）A.未成年人到學齡期能夠正常入學就讀，或接受相應教育。（3分）B.未成年人到學齡期非因身體狀況無法連續就讀，長期缺勤。（1分）C.未成年人到學齡期非因身體狀況無法就讀，或暫停學業。（0分）分表D.1未成年人監護人監護能力等級評估表（續）項目評估內容訪談內容/問卷設置評分指標分值未成年人狀況（30分）未成年人是否具備規則意識（4分）A.未成年人擁有較好的學習生活習慣，規則意識良好，遵守日常生活規則。（4分）B.未成年人規則意識一般，行為基本正常，尚未養成較好的學習習慣，無違法違紀行為（3分）C.未成年人存在厭學、逃課行為或其他不良行為，但無違法行為。（2分）D.未成年人因不良行為遭到學校處分，規則意識存在偏差。（1分）E.未成年人有嚴重不良行為和違法犯罪行為，遭到公安機關處罰或學校處分。（0分）分4．社會化發展情況（5分）未成年人交往能力評價（3分）A.未成年人能夠較為順暢地與同齡人交流，有較多朋友，熟悉鄰里（3分）B.未成年不愿過多與人交往，對鄰里了解程度一般（1分）C.未成年人害怕與人相處交往，與同齡人及鄰里關系淡漠，幾乎沒有朋友（0分）分未成年人自理能力（2分）A.未成年人自理能力較強，能夠獨立處理或完成與其年齡和身體狀況相適應的事務（2分）B.未成年人在獨立處理或完成與其年齡和身體狀況相適應的事務時，存在一定困難（1分）C.未成年人明顯缺乏與其年齡和身體狀況相符的自理能力（0分）分5.心理健康情況（3分）未成年人精神狀態（3分）A.未成年人精神面貌好，活潑開朗、積極向上。（3分）B.未成年人精神面貌一般，情緒較為低落。（1分）C.未成年人精神面貌差，心理存在異常。（0分）分6.個人衛生情況（2分）未成年人個人衛生習慣（2分）A.未成年人有良好個人衛生習慣。（2分）B.未成年人個人衛生習慣一般。（1分）C.未成年人對個人衛生習慣較差，存在健康風險。（0分）分表D.1未成年人監護人監護能力等級評估表（續）項目評估內容訪談內容/問卷設置評分指標分值未成年人狀況（30分）7.遭受暴力情況（3分）未成年人是否遭受過暴力行為（3分）A.未成年人在家庭、學校或其他場所未遭受過暴力行為（3分）B.未成年人在家庭、學校或其他場所遭受過輕微肢體或語言暴力行為（2分）C.未成年人在家庭、學校或其他場所遭受過較重的肢體、言語暴力，有時會造成明顯的外傷（0分）D.未成年人在家庭、學校或其他場所遭受過性侵害、虐待、暴力傷害、目睹家庭暴力等嚴重損害未成年人身心健康的（較差）分監護狀況（30分）8.家庭責任感（5分）監護人是否具有家庭責任感（5分）A.監護人愿意撫養照護未成年人，具有較強的家庭責任感，積極克服不利因素，愿為未成年人健康成長奉獻付出（5分）B.監護人愿意撫養照護未成年人，有一定的家庭責任感，但受到一些因素影響和限制，履行家庭職責有所欠缺（3分）C.監護人幾乎沒有家庭責任感，不愿撫養照護未成年人（0分）D.監護人遺棄未成年人或拒不履行監護職責長達六個月以上，導致未成年人流離失所或者生活無著（較差）分9.生活照護情況（10分）監護人提供生活照料情況（5分）A.監護人能夠為未成年人提供較好的生活照料，注重未成年人生活照護（應季著裝、營養餐食、良好的居住環境、出行安全保護）（5分）B.監護人能夠為未成年人提供基本生活照料，但還無法滿足未成年人的全部需求（存在著裝不潔、不關注營養、居住環境臟亂、出行不夠安全等情形）（3分）C.監護人幾乎無法為未成年人提供基本生活照料，不關注未成年人生活需求（衣不合體、食不果腹、居無定所、出行危險）（0分）分監護人對未成年人的安全保護（5分）A.監護人注重對未成年人的安全保護，能為其提供良好的安全環境（5分）B.監護人較為注重對未成年人的安全保護，能為其提供較為安全的環境，但存在一定的安全風險（3分）C.監護人忽視未成年人安全保護，經常讓其處于安全風險之中（0分）D.監護人將未成年人出賣、非法送養或置于無人監管和照看的狀態，導致未成年人面臨死亡或者嚴重傷害危險（較差）分表D.1未成年人監護人監護能力等級評估表（續）項目評估內容訪談內容/問卷設置評分指標分值監護狀況（30分）10.教育情況（5分）監護人對未成年人的教育方式是否得當（5分）A.監護人有科學的教育方式，能較好的教育和引導未成年人（5分）B.監護人能尊重未成年人的想法，但教育引導還需加強（4分）C.監護人對未成年人教育引導較少，且方式方法簡單粗暴，效果一般（1分）D.監護人對未成年人盲目溺愛、放任自流（0分）E.監護人脅迫、誘騙、教唆、利用未成年人實施違法行為（較差）分11.互動交流情況（5分）監護人和未成年人之間的互動交流情況（5分）A.監護人與未成年人互動良好，能夠較多關注未成年人的生理和心理變化。了解未成年人在學校或其他場所的學習、社交情況，并進行較好引導（5分）B.監護人與未成年人互動存在障礙，能夠察覺到未成年人的生理和心理變化，并注意到未成年人在學校或其他場所的學習、社交情況，但正確引導不夠（3分）C.監護人幾乎與未成年人沒有溝通，或溝通存在嚴重障礙，對未成年人生理和心理變化感到麻木漠然，忽視未成年人在學校或其他場所的學習、社交情況，不能正確引導（0分）分12.穩定陪伴情況（3分）監護人是否能夠提供長期穩定的陪伴（3分）A.監護人常年在家，能有效陪伴未成年人，并對未成年人的照護事宜進行妥善安排（3分）B.監護人常年在外，能夠定期回家，并對未成年人的照護事宜進行安排（2分）C.監護人常年在外，無法定期回家，或長期不歸，且未對未成年人的照護事宜進行妥善安排（0分）分13.權益保護情況（2分）監護人對未成年人合法權益的理解程度（2分）A.監護人了解與未成年人相關的法律法規，正確理解并履行監護人的法定義務，尊重未成年人各項合法權益（2分）B.監護人對與未成年人相關的法律規定有一定了解，但對未成年人合法權益的理解不夠（1分）C.監護人不了解未成年人相關的法律規定，忽視未成年人合法權益（0分）分監護人個人因素（30分）注：此項分監護人1、2，分開打分后，求平均分。14.健康狀況（4分）監護人的健康情況（4分）A.監護人健康狀況良好（4分）B.監護人健康狀況一般，患有較嚴重的慢性疾病（3分）C.監護人健康狀況較差，患有重大病殘的情形（疾病名稱：，殘疾類型：￡視力R聽力￡言語￡肢體￡精神￡智力￡多重，殘疾等級：級）（2分）D.監護人存在限制民事行為能力或無民事行為能力的情形（0分）監護人1：分監護人2：分平均分：表D.1未成年人監護人監護能力等級評估表（續）項目評估內容訪談內容/問卷設置評分指標分值監護人個人因素（30分）注：此項分監護人1、2，分開打分后，求平均分。15.教育程度（3分）監護人接受的最高教育程度（3分）A.大專及以上（3分）B.初中、高中、中專/技校（2分）C.小學及以下（0分）監護人1：分監護人2：分平均分：16.婚姻狀況（4分）監護人的婚姻狀況（4分）A.監護人已婚或再婚，夫妻關系和睦；或處于離異，雙方對撫養照護義務進行了約定；或處于未婚、喪偶狀態，但能夠正常履行監護職責（4分）B.監護人已婚或再婚，夫妻關系較為和睦；或處于離異，另一方無法正常履行撫養照護義務；或處于未婚、喪偶狀態，正常履行監護職責具有一定難度（3分）C.監護人已婚或再婚，夫妻關系緊張；或處于離異，另一方幾乎不能履行撫養照護義務；或處于未婚、喪偶狀態，正常履行監護職責具有較大難度（1分）D.監護人1：分監護人2：分平均分：17.收入情況（4分）監護人收入穩定程度（4分）A.監護人具有穩定的收入，能較好的維持家庭支出（4分）B.監護人有一定收入，能基本維持家庭支出。（3分）C.監護人沒有穩定月收入，需要依靠社會救助補充基本生活（1分）D.監護人幾乎沒有月收入，完全依靠社會救助生活（0分）監護人1：分監護人2：分平均分：18.照護支出情況（4分）監護人照護未成年人支出的持續程度（4分）A.監護人能夠維持未成年人生活照護方面的月度支出（4分）B.監護人勉強維持未成年人生活照護方面的月度支出（2分）C.監護人幾乎無法維持未成年人生活照護方面的月度支出（0分）監護人1：分監護人2：分平均分：19.負債情況（4分）未成年人家庭負債情況（4分）A.未成年人家庭或監護人無負債或承擔了一定的債務，但有償債能力（4分）B.未成年人家庭或監護人承擔了一定金額的債務或在資產上設立了擔保，償債能力有限（2分）C.未成年人家庭或監護人承擔了較大金額債務（高利貸、民間借貸）或以大額資產進行了擔保，且無償債能力（0分）監護人1：分監護人2：分平均分：表D.1未成年人監護人監護能力等級評估表（續）項目評估內容訪談內容/問卷設置評分指標分值監護人個人因素（30分）注：此項分監護人1、2，分開打分后，求平均分。家庭負擔情況（3分）監護人實際需要撫養和贍養的情況（3分）A.監護人實際需要撫養和贍養無固定收入人員數量3人。（3分）B.監護人實際需要撫養和贍養無固定收入人員數量4-6人。（2分）C.監護人實際需要撫養和贍養無固定收入人員數量7人及以上。（0分）監護人1：分監護人2：分平均分：21.行為品行（4分）監護人是否存在不良行為的情況（4分）A.監護人品行良好，無不良行為及違法行為（4分）B.監護人存在不良行為，但情節輕微或不影響監護職責的履行（3分）C.監護人存在違法行為記錄，但不影響監護職責的履行（2分）D.監護人存在違法行為記錄且違法行為持續中，已影響監護職責的履行（0分）E.監護人有嚴重惡習和違法行為，無法正確履行監護職責或者因服刑等原因無法履行監護職責，致使未成年人處于困境或者危險狀態（較差，監護人1，2均有此項）監護人1：分監護人2：分平均分：成長環境因素（10分）22.社區、鄰里親朋關系（4分）與社區、鄰里、親朋之間的關系情況（4分）A.監護人、未成年人及其家庭成員與鄰里、親朋之間關系和睦融洽、交往密切，需要時能夠及時尋求幫助。（4分）B.監護人、未成年人及其家庭成員與鄰里、親朋之間關系一般，僅被動接受幫助。（2分）C.監護人、未成年人及其家庭成員與鄰里、親朋之間關系較差，幾乎沒有來往。（0分）分居所周邊配套（3分）未成年人居住地周邊環境情況（3分）A.居住地在農村，村容村貌整潔，交通便利，就醫、就學方便；居住地在城鎮，街道干凈整潔，周邊有公園、圖書館、體育館等適宜未成年人活動的公共文化設施。（3分）B.居住地在農村，交通較為方便，就醫就學道路較好；居住地在城鎮，周邊偶有禁止未成年人消費的娛樂營利性場所，周邊沒有公園、圖書館、體育館等適宜未成年人活動的公共文化設施。（2分）C.居住地在農村，交通不便，就醫就學路途較遠；居住地在城鎮，周邊環境較差，有大量禁止未成年人消費的娛樂營利性場所。（0分）分表D.1未成年人監護人監護能力等級評估表（續）項目評估內容訪談內容/問卷設置評分指標分值成長環境因素（10分）24.社區支持（3分）未成年人家庭、監護人、共同生活成員所得到的支持、救助（3分）A.未成年人家庭、監護人、共同生活成員目前不需要相關支持和救助（3分）B.未成年人家庭、監護人、共同生活成員已經獲得或正在申請相關支持和救助（￡最低生活保障或特困供養補助￡醫療救助￡教育救助￡殘疾人補貼￡孤兒基本生活費￡事實無人撫養未成年人基本生活費￡其他救助補貼：）（2分）C.未成年人家庭、監護人、共同生活成員需要得到支持和救助，但不了解或未得到相關的支持救助。（0分）分合計分未成年人監護人監護能力等級第1項，國家兒童青少年生長發育標準請參照國家衛生健康委印發的《7歲以下兒童生長標準》，和當地三甲及以上公立醫院未成年人體檢標準。第3項，良好學習習慣是指能自覺學習，不用督促主動學習。第3項，規則意識是指比遵守校規校紀、遵守班規班級、遵守法律法規、遵守社會公德等意識。第9項，安全的環境是指成長環境中的交通、人身、財產、用電用氣防火、防溺水、防藥物誤服、排除家庭安全隱患、防騙、防拐、防性侵、防網絡沉迷等安全意識。第18項，月度支出為教育支出和非教育支出，非教育支出包括衣食住行、醫療、保險、通訊等支出。因身心健康或不具備相應民事行為能力（例如學齡前嬰幼兒）等原因，風險評估第一部分未成年人狀況風險值按零分計算，剩余70分的分值按權重換算：評估最終得分。未成年人監護人監護能力等級評估結果分值不能作為是否將未成年人帶離家庭或采取其他懲戒措施的唯一依據，僅作為未成年人保護工作開展的參考依據。此表僅供評估未成年人監護人監護能力，限內部使用，禁止外傳。評估小組人員簽名______、_______、_______日期_____年___月___日

（規范性）

未成年人監護人監護能力等級評估報告未成年人監護人監護能力等級評估報告見表E.1。未成年人監護人監護能力等級評估報告未成年人監護人監護能力等級評估報告未成年人姓名：監護人姓名：