交通安全工程第一講

交通安全基本理論§1安全科學基礎§2可靠性理論§3事故致因理論§4事故預防原理1交通安全的歷史就是交通發展的文明史以道路交通安全為例：在法國，炮兵技術士官NjcolasJosephCugnot制成了用蒸汽驅動的車子(二缸前輪驅動三輪車)——最早的汽車。車長：7.32米車高：2.2米蒸汽泡直徑：1.34米

前輪直徑：1.28米后輪直徑：1.5米

牽引能力：4-5噸時速：3.5-3.9公里

連續行走時間：12-15分鐘§1交通科學基礎2交通安全問題的起源一次在般圣奴兵工廠附近下坡時，因轉彎不及時而撞到了兵工廠的墻上，值得紀念的世界第一輛汽車，被撞得七零八落，面目全非

世界第一起汽車交通事故！！3交通安全管理的起源為了交通安全，1858年英國開始實施世界上最早的有關道路安全的法規——“紅旗法”（紅旗法，實施到1896年）每輛車必須由3個人駕駛。速度：在郊外6.4km/h，在市內3.2km/h。警示：在汽車前方50米遠處要有一持紅旗的男子先行，以使人們知道將有危險物接近。夜晚汽車前面必須掛馬燈。路權：在汽車和馬車交替時代，汽車將遵守如下規則汽車要停車。如果馬車的駕馭者有要求，汽車應熄火。4問題的提出觀念偏差易造成決策失誤，辯證地看問題至關重要。?交通運輸系統有無絕對安全？?如何理解交通局、交通場站的連續安全天數？?交通運輸系統只要不出事故就是安全？5基本概念：安全、危險、風險、事故、隱患、危險源（安全性、危險性、可靠性）。相互關系：安全與危險、安全與事故、危險與事故、事故與隱患、危險源與事故。安全的基本概念及相互關系61）基本概念（1）安全“安全是不存在能夠導致人員傷害和財產損失危險的狀態”；“無危則安，無缺則全，安全就是沒有危險且盡善盡美”；安全是指客觀事物的危險程度能夠為人們普遍接受的狀態。7表現為：安全的系統性安全的相對性安全的依附性安全的間接效益性安全的長期性和艱巨性。安全問題的基本特性8（2）風險風險：在未來時間內，為取得某種利益付出代價的可能性Risk：Apossibilityoflossorinjury(includesundesiredoutcomeofsituationandlikelihood)危險程度風險9危險程度的衡量3個要素可能會出什么問題？情形Scenario

（s）這種情形會出現的可能性?可能性Likelihood(p)這種情形的結果是什么?結果Consequences(x)對于每個情形，R=f（s,p,x）10情形Scenarios騎車摔跤天氣（下雨下雪等）導致滑倒道路病害使人失去平衡路上有一些雜物，人踩上去失去平衡外力使人推倒車速過快自行車發生故障……11可能性Likelihood人在沒有很大壓力情況下從事簡單重復性勞動犯錯誤的幾率10-3perdemand在空難中死亡10-6perflight在中國出一次交通事故0.6×10-3

per

km12風險的接受主動接受直覺反應熟悉或精通可以控制自己可以控制相信專家根本就無法控制13（3）事故意外的變故或災禍。（《辭海》1979）突然發生的，使系統或人的有目的的行動發生阻礙，致使暫時停止或水久性停止的、違背人意志的事件。可能會導致人員傷亡或物資財產的損失。（《職業安全衛生詞典》1990）14事故牛津詞典的事故定義“意外的、特別有害的事件”。海因里希(Heinrich)認為，事故是“非計劃的、失去控制的事件”。伯克霍夫(Bbrckhoff)的定義，事故是人(個人或集體)在為實現某種意圖而進行的活動過程中，突然發生的、違反人的意志、迫使活動暫時或永久停止的事件。甘拉塔勒等人從更為一般的意義上提出，“事故是與系統設計條件具有不可容忍的偏差的事件”。吉雷進一步補充說明了“事故是指任何計劃之外的事件，可能引起或不會引起損失或傷害”。還有的學者從能量觀點出發解釋事故，認為事故是能量逸散的結果。事故是管理不善的反映。15事故是違背人們意愿的一種現象。事故的4個主要特點事故的隨機性：從表象上看，事故的發生是不確定事件，但其發生形式受必然性的支配，也不可避免地受到偶然性的影響。16事故的4個主要特點事故的因果性目前尚未認識到的原因；已經認識，但目前尚不可控制的原因；已經認識，目前可以控制而未能有效控制的原因。事故的潛伏性危險觸發→以一定的邏輯順序出現的一系列事件→產生不良后果17海因里希（W.H.Heinrich）法則博德（F.E.Bird）比例嚴重傷害∶輕微傷害∶財產損失∶無傷害財產損失=1∶10∶30∶600事故的后果18隱患是指在生產活動過程中，由于人們受到科學知識和技術力量的限制，或者由于認識上的局限，而未能有效控制的有可能引起事故的一種行為（一些行為）或一種狀態（一些狀態）或二者的結合。隱患是事故發生的必要條件，隱患一旦被識別，就要予以消除。對于受客觀條件所限，不能立即消除的隱患，要采取措施降低其危險性或延緩危險性增長的速度，減少其被觸發的“幾率”。

（4）隱患(AccidentPotential/HiddenDanger)19危險源是可能導致人員傷害或財物損失事故的、潛在的不安全因素。根據危險源在事故發生、發展中的作用，把危險源劃分為兩大類:第一類危險源是指系統中存在的、可能發生意外釋放的能量或危險物質，實際工作中往往把產生能量的能量源或擁有能量的能量載體作為第一類危險源來處理。第二類危險源是指導致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素，包括人、物、環境三個方面的問題。

（5）危險源（Hazard-ASourceofDanger）20安全性——從系統的安全性能講，安全性為衡量系統安全程度的客觀量；危險性——也叫風險，是與安全性對立的概念，是描述系統危險程度的指標；可靠性——系統或元件在規定條件下，規定時間內，完成規定功能的能力。（6）安全性（SafetyProperty）、危險性（DangerProperty）、可靠性（Reliability）21（1）安全與危險（2）安全與事故（3）危險與事故（4）事故與隱患（5）危險源與事故2）相互關系22安全與危險是一對矛盾：一方面雙方互相反對，互相排斥、互相否定；另一方面兩者互相依存，共同處于一個統一體中，存在著向對方轉化的趨勢。安全與危險這對矛盾的運動、變化和發展推動著安全科學的發展和人類安全意識的提高。（1）安全與危險23事故與安全是對立的，但事故并不是不安全的全部內容，而只是在安全與不安全一對矛盾斗爭過程中某些瞬間突變結果的外在表現。

系統處于安全狀態并不一定不發生事故，系統處于不安全狀態，也未必完全是由事故引起。（2）安全與事故24危險不僅包含了作為潛在事故條件的各種隱患，同時還包含了安全與不安全的矛盾激化后表現出來的事故結果。

事故發生，系統不一定處于危險狀態，事故不發生，也不能否認系統不處于危險狀態，事故不能作為判別系統危險與安全狀態的唯一標準。

（3）危險與事故25事故總是發生在操作的現場，總是伴隨隱患的發展而發生在生產過程之中。事故是隱患發展的結果，而隱患則是事故發生的必要條件。（4）事故與隱患26一起事故的發生是兩類危險源共同起作用的結果。第一類危險源的存在是事故發生的前提，沒有第一類危險源就談不上能量或危險物質的意外釋放，也就無所謂事故。如果沒有第二類危險源破壞對第一類危險源的控制，也不會發生能量或危險物質的意外釋放。第二類危險源的出現是第一類危險源導致事故的必要條件。

（5）危險源與事故27交通運輸安全系統是一個典型的人－機－環境系統人-機-環境系統是運用系統科學理論和系統工程方法，正確處理人、機、環境三大要素的關系，深入研究人-機-環境系統最優組合的一門科學，其研究對象為人-機-環境系統。目標是使系統具有“安全、高效、經濟”的綜合性能。3）交通安全系統工程28“人”，是指交通運輸參與者，如駕駛人員、管理人員、車上其他人員、行人等；“機”是指人所控制的載運工具或設施的總稱，如飛機、汽車、輪船、港站裝卸機械等；“環境”是指人、機共處的特定的工作條件，如溫度、噪聲、震動、氣候條件等載運工具運營環境。交通安全系統中“人”、“機”、“環境”的含義29參與人是一種安全因素和防護對象在交通運輸安全系統的安全規劃過程中，應綜合考慮以下因素:要把人體解剖學資料以及人體生理過程和生理功能作為必要條件考慮在內。發生在人體中的主要生理過程必須象能量在機器中傳遞一樣來考慮。應把人的天賦以及一些特殊心理、生理功能和對這些功能進行補償的可能性一齊加以考慮。防止不安全操作+適應人30載運工具及機械是一種安全因素對于作為安全因素之一的設備設施，在其設計、制造和應用的所有階段，都應預先進行檢查。對設備設施的運行狀態作大量的觀察，確定和評價使規劃目標與運行數據相匹配的應力狀態，限制應力因素，使設計結構與使用結構在運行條件下相匹配。31操作環境是一種應予保護的因素人的行為和設備的狀態依賴于所處的環境條件。人和設備也常常以不同的方式影響環境。人的操作可能引起設備方面的事故和損失，從而對環境產生有害影響。環境中有許多自然過程，以及源于技術的災害，會對設備產生危害。必須首先確定設備是否影響和怎樣影響環境，或者環境是否危及設備。只有通過對人與設備，以及通過對人與環境、設備與環境的各種相互關系進行透徹的分析，才能避免在交通安全系統的構建中出現錯誤。32交通安全系統界面基本流程認知手、腳操縱器運行系統狀態顯示感覺群體行為人工具33配置在交通運輸安全系統上，起安全保障作用的所有方法和手段的綜合，保證系統內人員和設備的安全性，保證系統不會對其外部環境構成威脅。安全保障系統是一個以管理作為施控主體，以安全直接影響因素(參與人、設備、環境)作為受控客體的控制系統，直接影響因素為廣義的概念，它不僅包括單獨的每個因素，還包括因素間關系及組合。本質上，安全保障系統是一個以“管理”為中樞、“參與人”為核心、“設備”為基礎、“運營環境”為條件組成的總體性的以保障系統安全為目的的系統。交通安全保障系統34在交通安全系統中需要把握的重點人處于主導的地位，重點從三個方面強化安全：個體(心理生理、社會生活)；人機互動管理(計劃、組織、控制)。“設備設施”的工具性，重點把握以下內容：應采用先進的技術，加大系統的安全系數；采用安全設備，監控、檢測等。因此，“人——機”協調：重點理解并掌握以下兩個方面：人機之間的分工，分工基礎上的配合。高技術的設備與高素質的人員。35在交通安全系統中需要把握的重點“操作環境”是對安全有重大影響的要素群，其中有的以潛移默化的方式影響安全，有的則以雷霆萬鈞之勢影響安全；有的屬于系統難以控制的影響因素，有的則屬于系統可控的影響因素。環境影響安全既可能產生正效應，也可能產生負效應。對環境與管理而言，系統可以發揮“管理”要素的中介轉換功能，即通過改善可控的內部小環境來適應不可控的外部大環境，以強化其正效應或削弱其負效應，并創造保障安全的良好條件。

36一、基本術語二、可靠度函數和故障率三、系統可靠度四、人的可靠性

§2

可靠性理論37一、基本術語1、可靠性、維修性和有效性2、可靠度、維修度和有效度3、用時間計量的可靠度、維修度和有效度

可靠性理論381、可靠性、維修性和有效性（1）可靠性可靠性：交通運輸系統（或設備）在規定條件下和規定時間內完成規定功能的能力。一個設備或系統本身不出故障的概率稱為“結構可靠性”。滿足精度要求的概率稱為“性能可靠性”。狹義可靠性通常包括“結構可靠性”和“性能可靠性”。可靠性理論39（2）維修性對于可修復的設備，一旦出現故障是可能修復的，修復的能力通常用維修性表示。維修性是指在規定條件下使用的設備設施在規定的時間內，按規定的程序和方法進行維修，保持或恢復到能完成規定功能的能力。可靠性理論40（3）有效性狹義可靠性和維修性能反映系統的有效工作能力，這一能力稱有效性，它是指可以維修的設施設備在某時刻具有或維持規定功能的能力。耐久性是指當按著規定的程序和方法進行維修時，設備設施在規定的使用和維修條件下，達到某種極限時，完成規定功能的能力。考慮系統有效性和耐久性就是廣義可靠性。可靠性理論412.可靠度、維修度和有效度（1）可靠度

可靠度是衡量可靠性的尺度，它是指系統（設備）在規定條件下和規定時間內完成規定功能的概率。（2）維修度維修度是表示維修難易的客觀指標。其定義是在規定條件下和規定時間內，可修復系統（設備）在發生故障后能夠恢復正常的概率。其中，“規定的條件”無疑與維修人員的技術水平、熟練程度、維修方法等密切相關。（3）有效度有效度就是在某種使用條件下和規定的時間內，系統（設備）保持正常使用狀態的概率。

可靠性理論42給定某使用時間t，恢復所容許的時間τ（τ遠小于t），設某產品的可靠度、維修度和有效度分別為R(t)、M(t)和A(t,τ)，則它們之間的關系為：為了滿足某種有效度，最好一開始就做到高可靠度或高維修度，當然也可以使可靠度較低，提高維修度來滿足所需的有效度，但這樣就會經常發生故障，從而提高了維修費用。反之，若采用高可靠度、低維修度，則產品的初始費用過高。所以，規劃設計人員必須在系統的投資和可靠度二者之間進行均衡。可靠性理論433.用時間計量的可靠度、維修度和有效度故障前平均工作時間（MTTF）不可修復的設備設施，由開始使用到發生故障前連續的正常工作時間。顯然這時間可以認為是0～∞內的一個任意可能值。因而對某一設備設施故障前的平均時間，應理解為它們連續正常工作時間的數學期望。于是有式中f(t)為設備設施壽命的概率密度函數。在可靠性理論中，它也是故障概率密度函數。可靠性理論44平均故障間隔時間（MTBF）設備設施發生故障后經維修仍能正常工作，其在兩次相鄰故障間的平均工作時間。式中

n——各因素發生故障的總次數；

ti

——第i-1到第i次故障間隔時間。可靠性理論45平均故障修復時間（MTTR）設備設施出現故障后到恢復正常使用時所需要的時間。式中

n——各單元發生故障的總次數；

τi——第i次故障修復時間。可靠性理論46二、可靠度函數和故障率1、可靠度函數2、故障率曲線3、系統的單元故障概率可靠性理論471、可靠度函數在一定的使用條件下，可靠度是時間的函數。設可靠度為，不可靠度為，則有可靠性理論48式中：

——故障（或失效）概率密度函數，表示在時刻t后的一個單位時間內，系統故障時間與使用時間之比。可靠性理論492、故障率曲線在實際使用過程中的設備設施，如不進行預防性維修或對于不可修復的設備，其故障率隨時間而變化。可靠性理論5051（1）早期故障期早期故障期的故障率，由極高值很快地降下來。這個高的故障率主要是由于零件加工和部件裝配等方面不當引起的。（2）偶然故障期偶然故障期的故障率降到很低而進入穩定的狀態，其故障率可視為常量。這個時期是零件的正常使用期。在這個時期中發生的故障都是因為偶然原因引起的。（3）耗損故障期耗損故障期是設備經歷上述兩個時期的使用后，由于材料的疲勞、磨損等原因，使零件發生裂紋、尺寸的永久改變。間隙增大、沖擊加劇、噪音增大等后果，而使故障率急劇地增大。可靠性理論52機電產品在整個運轉過程中，都會經歷這三個不同的故障率階段。加強預防維修，盡可能避免偶然因素的影響，就可延長使用期。可靠性理論53三、系統可靠度設備設施及運營系統都是由許多零（元）件、組件及部件等組合而成的，它們通過相互作用而實現聯系，以完成一定的功能。由此可見，系統可靠度是建立在系統中各個零（元）部件之間的作用關系和這些零（元）部件本身可靠度的基礎上的。系統可分為貯備系統、非貯備系統和復雜系統。其中，貯備系統又可分為工作貯備（也稱熱貯備，在貯備期間部件有可能失效，而且可以立即更換掉故障部件，并取而代之）與非工作貯備（也稱冷貯備，在貯備期間部件不會發生失效或失效率很小）。可靠性理論54非貯備系統串聯系統非工作貯備并聯系統混聯系統表決系統工作貯備貯備系統復雜系統可靠性理論551、串聯系統組成系統的所有單元中，任一單元故障就會導致整個系統發生故障；或者說只有當系統中所有單元都正常工作時，系統才能正常工作的系統稱為串聯系統。R1R2R3Rn可靠性理論56從規劃管理角度考慮，要提高串聯系統的可靠度，就應：①提高各單元可靠度；②盡可能減少串聯單元數目；③等效地縮短任務時間。可靠性理論572、并聯系統并聯系統屬于工作貯備系統。由各單元組成的并聯系統具有如下特征：系統中只要有一個單元正常工作，系統就能正常工作；只有系統中所有單元都失效，系統才失效。R1R2R3Rn可靠性理論58可靠性理論593、混合系統實際系統多為串并聯的組合，稱為混合系統。在這種情況下，可以先把每一組成單元（串聯與并聯）的可靠度求出，轉換成單純的串聯或并聯系統，然后求出系統的可靠度。R1R2R3R4R1R2R3RnR5可靠性理論604、表決系統表決系統的特征是：系統中的n個單元中，至少要有k（）個單元正常工作，系統才能正常工作，也稱為系統R1R2Rn可靠性理論615、非工作貯備系統（冷貯備）考慮n=2時的貯備系統，一臺部件工作，另一臺部件備用。假定備用期間不失效并且開關是理想的，根據復合事件概率的計算方法，可得系統的可靠度.可靠性理論626、復雜系統有些系統中，各單元之間并不能簡單歸納為上述哪一類系統模型，它是一種網絡結構的可靠性問題，這類系統即復雜系統。計算復雜系統的可靠度可用布爾真值表法、結構函數法、最小路集法、概率分解法、聯絡矩陣法等等。ABCDE可靠性理論63四、交通參與人的可靠性參與人在交通運輸安全系統的可靠性中起著重要的作用，因為各種交通系統都是由人這個環節使之相互聯系的。為了使可靠性分析有意義，必須考慮交通參與人的可靠性因素。參與人的可靠性定義為：參與人在系統使用的任何階段，在規定的最小時間限度內（假定時間要求是給定的）成功地完成一項任務的概率。在安全系統規劃管理中，遵循參與人因素的原則能有效地提高交通系統可靠性。另一方面，諸如仔細地挑選和培訓有關人員等也有助于提高參與人的可靠性。可靠性理論641、應力應力是影響交通參與人行為及其可靠性的一個重要因素。顯然，一個承受過重應力的人會有較高的可能性造成失誤。根據研究表明，人的工作效率與應力（或憂慮）之間有如圖所示的關系。可靠性理論65可靠性理論66（1）職業應力職業應力可分為以下四種類型：類型I：與工作負荷有關。在超負荷工作的情況下，要求超過了個人滿足要求的能力；同樣，在低負荷工作的情況下，一個人完成的工作調動不起積極性。低負荷工作的例子有：①不需要動腦筋；②沒有發揮個人專長和技能的機會；③重復性工作。類型Ⅱ：與職業變動有關。職業改變破壞了個人行為上的、心理上的和認識上的功能模式。類型Ⅲ：與職業上受到挫折有關。當工作不能滿足預先的目標時，會導致這種情況。如缺乏聯系、分工不明確、官僚主義、缺乏職業準則等。類型Ⅳ：其它可能的職業性環境因素，如振動、噪聲、高溫、光線太暗或太亮、不好的人際關系等。可靠性理論67（2）以施工建設人員的應力特征為例人都有一定的局限性，當執行某一具體任務時，若超過這些限度，差錯發生概率就會上升。為了使人的差錯減到最小，管理者應密切配合，在項目設計階段應考慮到人員的能力限度和特征。操作人員可能受到的應力特征是：①反饋給建設人員的信息不充分，不能確定其工作正確與否；②要求項目建設人員迅速地對兩個或兩個以上的顯示值做出比較；③建設人員要在很短時間內做出判斷；④要求建設人員延長監控時間；⑤為了完成一項任務，所要做的步驟很多；⑥有一個以上的顯示值難以辨認；⑦要求同時高速完成一個以上的控制；⑧要求建設人員高速完成操作步驟；⑨要求根據不同來源收集到的數據做出應變。可靠性理論68（3）個人的應力因素個人應力因素是指一般人可能因某種原因造成了心理壓力而引起的應力。這些因素中有些是在一個人的一生中遇到的實際問題。如：①必須與性格難以捉摸的人在一起工作；②不喜歡做現在的工作或事情；③與配偶或子女有矛盾；④嚴重的經濟困難造成心理上的壓力；⑤在工作中有可能成為編外人員；⑥在工作中得到晉升的機會很少；⑦缺乏完成現在工作的能力；⑧健康欠佳；⑨時間上要求很緊的工作；⑩為了按期完成工作，不得不加班干；⑾上級提出過多的工作要求；⑿做一項憑自己的能力和經驗不屑去做的工作等。可靠性理論692、人的差錯（失誤）人的差錯是指人在執行規定任務時發生失誤（或做了禁止的動作），可能導致預定行為中斷或引起人員傷亡和財產損壞。人的差錯對系統產生的影響隨不同的系統而不同，造成的后果也是不一樣的。人的差錯的發生有各種不同原因，大多數人差錯發生的原因是基于這樣一個事實，即人可以用各種不同方式去做各種不同的事情。可靠性理論70人差錯的原因主要包括：在工作的環境中光線不合適；操作人員由于培訓上的不足而沒有達到一定的技能，因而造成失誤；系統設計太差，質量不好；工作環境不良（溫度太高、高噪聲等）；設計不合理；工作人員的空間太擠；目標不明確；操作規程有錯誤；管理太差；任務太復雜；信息和語言交流上太差，等。可靠性理論71（1）人的差錯分類人的差錯一般可按以下幾種形式分類。按信息處理過程分類：未正確提供、傳遞信息。識別、確認錯誤。記憶、判斷錯誤。操作、動作錯誤。按執行任務性質分類設計錯誤

操作錯誤決策錯誤

檢驗錯誤可靠性理論72哈默的人為差錯分類疏忽性：對困難作出不正確的決策；執行性：不能實現所需的功能；多余性：完成一項不該完成的操作；次序性：執行操作時，發生次序差錯；時間性：時間掌握不嚴，對意外事件反應遲鈍，不能意識到的風險情況。可靠性理論73（2）人的故障模式人的差錯的發生有各種不同的原因，諸如信息提供、識別、判斷、操作等一個或多個人的活動都可涉及人的差錯。這些差錯歸納起來為人的故障模式。人的故障模式未履行職責錯誤地履行職責執行職責不全面執行職能時間不對按錯誤程序執行職能執行未賦予的份外職能可靠性理論74(3)人的差錯概率估計人的差錯概率是對人行為的基本量度。可靠性理論75人的差錯概率受多種因素的影響，如操作的緊迫程度、單調性、不安全感、設備狀況、人的生理狀況、心理素質、教育訓練程度、社會影響和環境因素等。因此，具體進行人的可靠性分析非常復雜，一般要根據操作的內容、環境等因素進行修正，在決定這些修正系數時帶有很大的經驗性和主觀性。人們在處理或執行任何一次任務時，例如操作人員在操縱使用設備、裝置或物料時，都有一個對任務（情況）的識別（輸入）、判斷和行動（輸出）三個過程，在這三個過程中都有發生差錯的可能性。就某一行動而言，作業者的基本可靠度為可靠性理論76可靠性理論77由于受作業條件、作業者自身因素及作業環境的影響，作業者的基本可靠度還會降低。例如，有研究表明，人的舒適溫度一般是19～22℃，當人在作業時，環境溫度若超過27℃，人的失誤概率就會上升約40％。因此，還需要用修正系數k加以修正，從而得到作業者單個動作的失誤概率為：可靠性理論78可靠性理論793、人的可靠性分析方法影響人失誤的因素很復雜，很多專家、學者對此做過專門研究，提出了不少關于人失誤的概率估算方法，但都不很完善。現在能被大多數人接受的是1961年斯溫（Swain）和羅克（Rock）提出的“人的差錯率預測方法”(縮寫為THERP)，用來分析操作人員在系統運行過程中，采取必要的操作與措施時發生失誤的概率。可靠性理論80THERP方法的分析步驟如下：第一步根據人的差錯定義系統故障或分系統故障第二步辨識和分析有關人的操作第三步確定單人單項操作或多項操作的差錯率第四步評估人的差錯對所考慮系統的影響第五步提出必要的建議上述五個步驟是一個累積的過程，而且一直重復到由人的差錯引起的系統性能下降達到某個可容許的水平為止。要注意的是，上述步驟未必總是按同樣次序進行重復。可靠性理論814、人差錯的預防辦法主要有人－機系統分析法、差錯原因排除程序、質量控制小組法以及防止操作人員發生差錯的預防措施（1）人－機系統分析法二十世紀50年代初，米勒（RobertB.Miller）研究并提出了人－機系統分析法。該方法能使系統中人差錯的不良效果降低到某種可容許的程度。可靠性理論82人——機系統分析法包括如下十個步驟：第一步，概括系統的功能和目標第二步，概括情況特征第三步，概括有關系統的人力特征第四步，概括由系統人力實現的任務和工作第五步，根據表面潛在可能差錯條件和其它有關的困難完成任務和工作的分析第六步，得出每種潛在差錯出現的估計第七步，得出對某種潛在差錯未被發現的未經校正的可能性分析第八步，得出對每種未被發現潛在差錯的后果估計第九步，對系統提出修改意見第十步，重復大部分上述步驟再評價每個系統的修改可靠性理論83（2）差錯原因排除程序法這種方法主要是強調預防性措施，要求操作人員直接參加，在生產操作進行時把人的差錯減少到可容許的程度。這種方法可稱為減少人差錯的人員參與程序法。差錯原因排除程序法由若干操作人員小組組成，小組的規模不應該超過8～12人。在定期召開的差錯原因排除會上，由操作人員提出差錯情況報告和可能的差錯情況報告，然后對這些報告進行評審和討論，最后提出補救或預防措施的建議。可靠性理論84差錯原因排除程序法的重要準則如下：收集的數據應包括可能出現差錯的情況、易發生事故的情況和差錯；程序應限于辨識為了減少可能的差錯需要重新設計的工作條件；差錯原因排除小組對于諸如減少差錯的數量、提高工作滿意程度和費用有效性等因素所提出的工作情況的每項重新設計都應該由專家組進行評定。可靠性理論85（3）質量控制小組法質量控制小組法和差錯原因排除程序法有許多共同點。它們的某些內容是相同的。這些相同的內容為：參加者享有民主權利；目的在于解決問題；各管理等級之間有交叉。質量控制小組法和差錯原因排除程序法的不同點在于：利用因果圖、巴雷特等分析法來研究問題；強調協同工作和成員與集體的一致性；強調進行質量控制統計方法培訓。可靠性理論86一個組在自愿的基礎上由8～10人組成。這些人員是進行相互有關的或相同工作的生產工程師、管理人員和操作人員。對所有這些人都要進行質量控制統計方法的培訓。培訓所包括的范圍如下：因果圖、質量控制圖、巴雷特圖、直方圖、二項分布。可靠性理論87（一）事故致因理論的發展過程（二）事故頻發傾向論（三）事故因果連鎖論（四）能量意外釋放論（五）心理動力理論（六）系統理論三、事故致因理論88（一）事故致因理論的發展過程事故是一種可能給人類帶來不幸后果的意外事件。人類主要“從事故學習事故”，為了防止事故，必須弄清事故為什么會發生，造成事故發生的原因因素，事故是怎樣發生的，以及如何防止事故發生的理論，研究如何通過消除、控制事故致因因素來防止事故發生，所以被稱作事故致因理論。事故致因理論是一定生產力發展水平的產物。在生產力發展的不同階段，生產過程中出現的安全問題有所不同，特別是隨著生產方式的變化，人在生產過程中所處地位的變化，引起人們安全觀念的變化，產生了反映安全觀念變化的不同的事故致因理論。事故致因理論891919年英國的格林伍德（M.Greenwood）和伍茲（H.H.Woods）經統計分析發現，操作人員中的某些人較其他人更容易發生事故。進而，在1939年，法默(Farmer)等人據此提出了事故頻發傾向的概念。1936年，美國人海因里希(W．H．Heinrich)提出了事故因果連鎖理論。該理論也和事故頻發傾向理論一樣，僅僅關注人的因素，把大多數的事故責任都歸因于人的不注意方面，表現出時代的局限性。1949年，葛登(Gorden)利用流行病傳染機理來論述事故的發生機理，提出了“流行病學方法”。對于事故，一要考慮人的因素，二要考慮環境的因素，三要考慮引起事故的媒介。事故致因理論901961年由吉布森(Gibson)提出，并由哈登(Hadden)完善的能量轉移論，是事故致因理論發展過程中的重要一步。1969年由瑟利(J．Surry)提出的瑟利模型，以人對信息的處理過程為基礎描述了事故發生的因果關系。1970年海爾(Hale)的“海爾模型”，1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失誤的一般模型”，1974年勞倫斯(Lawrence)提出的“金礦山人失誤模型”，以及1978年安德森(Anderson)等人對瑟利模型的擴展和修正等，都從不同角度探討了人失誤與事故的關系問題。事故致因理論911972年，本納(Benner)提出了擾動起源事故理論，即P理論，指出在處于動態平衡的系統中，是由于“擾動”導致了事故的發生。約翰遜(W．G．Johnson)于1975年提出了“變化—失誤”模型，塔蘭茨(W．Talaneh)在1980年介紹了“變化論”模型，佐藤吉信在1981年提出了“作用變化與作用連鎖”模型，都從動態和變化的觀點闡述了事故的致因。值得指出的是，到目前為止，事故致因理論的發展還很不完善，還沒有給出對于事故致因進行預測、預防的普遍而有效的方法。事故致因理論92（二）事故頻發傾向論1、事故頻發傾向事故頻發傾向是指個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向。對于發生事故次數較多、可能是事故頻發傾向者的人，可以通過一系列的心理學測試來判別。一般來說，具有事故頻發傾向的人在進行操作時往往注意力不能經常集中，因而不能適應迅速變化的外界條件。事故致因理論93事故頻發傾向者往往有如下的性格特征：感情沖動，容易興奮；脾氣暴躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張張、不沉著；動作生硬而工作效率低；喜怒無常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；運動神經遲鈍，動作不靈活。事故致因理論942、事故遭遇傾向事故遭遇順向是指某些人員在某些生產作業條件下容易發生事故的傾向。當從事規則的、重復性作業時，事故頻發傾向較為明顯。有學者建議用事故遭遇傾向取代事故頻發傾向的概念，認為事故的發生不僅與個人因素有關，而且與客觀條件有關。影響事故發生頻度的主要因素有搬運距離短、噪聲嚴重、臨時工多、人員自覺性差等；與事故后果嚴重度有關的主要因素是操作人員的“男子漢”作風，其次是缺乏自覺性、缺乏指導、老年職工多、不連續出勤等，證明事故發生情況與生產作業條件有著密切關系。對于一些危險性高的職業，操作人員要有一個適應期間，在此期間內新操作人員容易發生事故。事故致因理論953、關于事故頻發傾向理論自事故頻發傾向提出，迄今有無數的研究者對事故頻發傾向理論的科學性問題進行了專門的研究探討，關于事故頻發傾向者存在與否的問題一直有爭議。實際上，事故遭遇傾向就是事故頻發傾向理論的修正。事故致因理論96（三）事故因果連鎖論事故的原因包括三個層次：直接原因，間接原因，基本原因。由于對事故各層次原因的認識不同，形成了不同的事故致因理論。人們經常用事故因果連鎖的形式來表達某種事故致因理論。事故致因理論971、海因里希事故因果連鎖論海因里希首先提出了事故因果連鎖論，用以闡明導致事故的各種原因因素之間及與事故、傷害之間的關系。該理論認為，傷害事故的發生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能發生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發生的結果。事故致因理論98海因里希把傷害事故的發生、發展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖，即：人員傷亡的發生是事故的結果；事故的發生是由于人的不安全行為或物的不安全狀態；人的不安全行為或物的不安全狀態是由于人的缺點造成的；人的缺點是由于不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。事故致因理論99事故因果連鎖關系的多米諾骨牌效應事故致因理論1002、軌跡交叉論繼海因里希提出幾乎所有的工業傷害事故都是由于人的不安全行為造成的之后。斯奇巴(Skiba)指出，生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發生有影響，只有當兩種因素同時出現時，才能發生事故。反映這種認識的理論叫軌跡交叉論。該理論認為，在事故發展進程中，人的因素的運動軌跡與物的因素的運動軌跡的交點，就是事故發生的時間和空間。即，人的不安全行為和物的不安全狀態發生于同一時間、同一空間、或者說人的不安全行為與物的不安全狀態相遇，則將在此時間、空間發生事故。事故致因理論101社會因素安全缺陷不安全狀態不安全行為起因物致害物肇事人事故現場（物的原因）（人的原因）接觸傷害基礎原因間接原因直接原因事故經過事故致因理論102許多情況下人的因素與物的因素又互為因果。例如，有時物的不安全狀態誘發了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進了物的不安全狀態的發展，或導致新的不安全狀態出現。因而，實際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進行，而是呈現非常復雜的因果關系。軌跡交叉論作為一種事故致因理論，強調人的因素、物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態同時、同地出現，來預防事故的發生。為了有效地防止事故發生．必須同時采取措施消除人的不安全行為和物的不安全狀態。事故致因理論1033、管理失誤論在海因里希的事故因果連鎖中，把遺傳和社會環境看作事故的根本原因，表現出了它的時代局限性。盡管遺傳因素和人員成長的社會環境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業中，如果管理者能夠充分發揮管理的控制機能，則可以有效地控制人的不安全行為和物的不安全狀態。重點介紹博德的事故因果連鎖和亞當斯的事故因果連鎖。事故致因理論104（1）博德的事故因果連鎖博德在海因里希事故因果連鎖的基礎上，提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖。事故致因理論105博德的事故因果連鎖強調：事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因，必須加以追究的原因。越來越多的安全專業人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。事故后果包括人員傷害和財物損壞，二者統稱為損失。事故致因理論106（2）亞當斯的事故因果連鎖亞當斯提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。在亞當斯因果連鎖理論中，把事故的直接原因，即人的不安全行為和物的不安全狀態稱作現場失誤，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態的性質。該理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。事故致因理論107事故致因理論108（3）北川徹三事故因果連鎖日本廣泛以北川徹三的事故因果連鎖論作為指導事故預防工作的基本理論。北川徹三從四個方面探討事故發生的間接原因：技術原因。機械、裝置、建筑物等的設計、建造、維護等技術方面的缺陷。教育原因。由于缺乏安全知識及操作經驗，不知道、輕視操作過程中的危險性和安全操作方法，或操作不熟練、習慣操作等。身體原因。身體狀態不佳，如頭痛、昏迷、癲癇等疾病，或近視、耳聾等生理缺陷，或疲勞、睡眠不足等。精神原因。消極、抵觸、不滿等不良態度，焦躁、緊張、恐怖、偏激等精神不安定，狹隘、頑固等不良性格，白癡等智力缺陷。在傷害事故的上述四個方面的原因中，前兩種原因經常出現，后兩種原因相對地較少出現。事故致因理論109北川徹三認為，事故的基本原因包括下述三個方面的原因：管理原因。企業領導者不夠重視安全，作業標準不明確，維修保養制度方面有缺陷，人員安排不當，職工積極性不高等管理上的缺陷。學校教育原因。小學、中學、大學等教育機構的安全教育不充分。社會或歷史原因。社會安全觀念落后，工業發展的一定歷史階段，安全法規或安全管理、監督機構不完備等。在上述原因中，管理原因可以由企業內部解決，而后兩種原因需要全社會的努力才能解決。事故致因理論110（四）能量意外釋放論1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解釋事故發生物理本質的能量意外釋放論。其基本觀點是：不希望或異常的能量轉移是傷亡事故的致因，即人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉移，而事故則是一種能量的不正常或不期望的釋放。在能量意外釋放論中，把能量引起的傷害分為兩大類。第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性的損傷閾值的能量而產生的。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。事故致因理論111能量轉移論的另一個重要概念是：在一定條件下，某種形式的能量能否造成傷害及事故，主要取決于人所接觸的能量的大小、接觸的時間長短和頻率、力的集中程度、受傷害的部位及屏障設置的早晚等。事故致因理論112該理論闡明了傷害事故發生的物理本質，指明了防止傷害事故就是防止能量意外釋放，防止人體接觸能量。根據這種理論，人們要經常注意生產過程中能量的流動、轉換，以及不同形式能量的相互作用，防止發生能量的意外釋放或逸出。用能量轉移的觀點分析事故致因的基本方法是：首先確認某個系統內的所有能量源，然后確定可能遭受該能量傷害的人員及傷害的可能嚴重程度；進而確定控制該類能量不正常或不期望轉移的方法。事故致因理論113能量轉移論與其它事故致因理論相比，具有兩個主要優點：一是把各種能量對人體的傷害歸結為傷亡事故的直接原因，從而決定了以對能量源及能量輸送裝置加以控制作為防止或減少傷害發生的最佳手段這一原則；二是依照該理論建立的對傷亡事故的統計分類，是一種可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質的統計分類方法。事故致因理論114能量轉移論的不足之處是：由于機械能(動能和勢能)是傷害的主要能量形式，因而使得按能量轉移的觀點對傷亡事故進行統計分類的方法盡管具有理論上的優越性，在實際應用上卻存在困難。它的實際應用尚有待于對機械能的分類作更為深入細致的研究，以便對機械能造成的傷害進行分類。事故致因理論115經常采用的防止能量意外釋放的屏蔽措施主要有以下幾種：用安全的能源代替不安全的能源。限制能量防止能量蓄積緩慢地釋放能量設置屏蔽設施在時間或空間上把能量與人隔離信息形式的屏蔽，各種警告措施等信息形式的屏蔽根據可能發生的意外釋放的能量的大小，可以設置單一屏蔽或多重屏蔽，并且應該盡早設置屏蔽，做到防患于未然。事故致因理論116（五）心理動力理論心理動力理論是由弗洛伊德為解釋精神病成因的個性動力理論引申而來。弗洛伊德認為，精神病不是生理疾病，而是因為一些動力因素，如情緒混亂，有意識與無意識的記憶及內軀力與欲望的沖突所致。而且環境和家庭的壓力是造成心理失調乃至精神病的關鍵。如缺乏父母慈愛，過嚴的懲罰與虐待，兄弟姐妹間的競爭，過高的要求及工作學習上的一些挫折，都會影響和破壞身體和心理健康。事故致因理論117心理動力理論引用了此觀點解釋事故的成因。該理論認為，事故是一種無意識的希望或愿望的結果，這種希望或愿望通過事故象征性地得到滿足。也就是說，肇事者是由于受到某種精神上的刺激或較大的心理壓力才下意識地產生不安全行為而導致事故的。同時該理論還指出：通過更改人的愿望滿足的方式或通過心理咨詢分析完全消除那種破壞性的愿望，就可以避免事故的發生。事故致因理論118與海因里希模型等理論一樣，心理動力理論也存在著只關注人的因素對事故的影響的片面性的問題，同時也無法提供手段去證實某個特定的動機與特定事故的必然聯系。但該理論不僅明確指出無意識的動機是可以改變的，不是某個人本身固有的特性，而且指出了控制由人的心理因素而導致的事故的兩類方法，即更改人的愿望滿足的方式或進行心理分析。前者為當事人開辟了另一條安全地釋放其心理壓力的方式，避免了其在工作中的無意識釋放而導致事故；后者則通過專業的心理咨詢，找出心理刺激或壓力之來源，使人消除心理所受刺激影響，以正常的心態從事學習和工作。事故致因理論119（六）系統理論系統理論把人、機和環境作為一個系統(整體)，研究人、機、環境之間的相互作用、反饋和調整，從中發現事故的致因，揭示出預防事故的途徑。系統理論認為事故的發生是來自人的行為與機械特性間的不協調，是多種因素互相作用的結果。系統理論有多種事故致因模型，它們的形式雖然不同，然而涉及的內容大體中具有代表性的系統理論是瑟利模型和安德森模型。事故致因理論1201、瑟利模型瑟利模型是在1969年由美國人瑟利(J.Surry)提出的，是一個典型的根據人的認知過程分析事故致因的理論。該模型把事故的發生過程分為危險出現（指形成潛在危險）和危險釋放（指危險由潛在狀態變為現實狀態）兩個階段：在危險出現階段，如果人的信息處理的每個環節都正確，危險就能被消除或得到控制；反之，就會使操作者直接面臨危險。在危險釋放階段，如果人的信息處理過程的各個環節都是正確的，則雖然面臨著已經顯現出來的危險，但仍然可以避免危險釋放出來，不會帶來傷害或損害；反之，危險就會轉化成傷害或損害。事故致因理論121人和環境感覺對危險的構成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？無危險迫近的危險危險出現認識行為響應能夠避免嗎？YYYYYYNNNNNN感覺對危險的顯現有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？無傷害傷害或損害危險釋放認識行為響應能夠避免嗎？YYYYYYNNNNNNY表示是，N表示否瑟利模型事故致因理論122這兩個階段各自包括一組類似的人的信息處理過程，即感覺（對事故的感知）、認識（對事件的理解）和行為響應。每一過程中包含相同的六個問題。六個問題中，前兩個問題都是與人對信息的感覺有關的，第3～5個問題是與人的認識有關的，最后一個問題與人的行為響應有關。這6個問題涵蓋了人的信息處理全過程，并且反映了在此過程中有很多發生失誤進而導致事故的機會。事故致因理論123瑟利模型分析了危險出現、釋放直至導致事故的原因，提供了事故預防一個良好的思路：應采用技術的手段使危險狀態充分地顯現出來，使操作者能夠有更好的機會感覺到危險的出現或釋放，這樣才有預防或控制事故的條件和可能；應通過培訓和教育的手段，提高人感覺危險信號的敏感性，包括抗干擾能力等，同時也應采用相應的技術手段幫助操作者正確地感覺危險狀態信息，如采用能避開干擾的警告方式或加大警告信號的強度等；應通過教育和培訓的手段使操作者在感覺到警告之后，準確地理解其含義，并知道應采取何種措施避免危險發生或控制其后果，結合各方面的因素做出正確的決策；應通過系統及其輔助設施的設計使人在做出正確的決策后，有足夠的時間和條件做出行為響應，并通過培訓的手段使人能夠迅速、敏捷、正確地做出行為響應。事故致因理論124

“泰坦尼克”號豪華客輪于1912年4月10日布安普敦港出發后，在法國瑟堡港和愛爾蘭的昆期敦港臨時停泊，4月11日13時30分，“泰”輪離開愛爾蘭的昆期敦港，開始了它的處女航。14日夜，獲得同在北大西洋航行船舶發來的浮游冰上群警告。盡管如此，“泰”輪仍以22節的高速度向紐約駛去。

4月14日23時40分，“泰”輪與大型冰山相撞，造成右舷首部約100米范圍內水下外板數處細長龜裂，16只水密艙中5只進水，15日零時15分，首次發出元成電求助信號，并實施救生艇逃生，此時進水區從船首部開始逐漸擴大，2時20分，“泰”輪在北緯41度46分、西經50度14分的紐芬蘭洋面，船首部向下直立后沉沒，釀成海難史上最為慘烈的重大事故。瑟利模型對泰坦尼克號失事的分析125瑟利模型對泰坦尼克號失事的分析原因：

14日夜，“泰”輪在獲得同在北大西洋航行船舶發來的浮游冰上群警告，對該警告并沒有采取任何應變，以22節的高速度向紐約駛去。由此可見，“泰”輪對浮游冰上群所構成的危險并未感覺到、也未認識到，更別提采取行動。此時“泰”輪已失去一次擺脫危險的機會，使自己迫近危險。其次，在夜間航行其本身能見度較白天差，擔任了望的值班水手又疏于了望，致使在發現冰山時采取避讓措施為時已晚，最終使得“泰”輪與大型冰山相撞。從4月14日23時40分到15日零時15分之間的長達35分鐘的時間里，船長并沒有在第一時間部署應急反應，貽誤了寶貴的實施救生艇逃生時間。“泰”輪上有乘客1316名，其中婦女402名，兒童109名，船員885名，乘船總人數2201名，在實施救生艇逃生時才發現，該輪船只有20艘救生艇，共能容納1178人，僅占總人數的53.5％。但是，在4月2日的救生艇降落試驗時，只檢查了調出船外操作，并未實施在規定的定員重量和裝載負載下的調出船外操作，因此，船長和船員在都不知道救生艇強度能否救得65名定員的情況下，不得不將乘載人減半，最后平均乘坐率為72％，致使乘坐救生艇的人數又減少了……126瑟利模型對泰坦尼克號失事的分析警示：a、如果在驗收船時，敦促船舶將救生艇配齊并實施在規定的定員重量和裝載負載下的調出船外操作的話，即使是要到棄船逃生，也有足夠的救生艇來保障船上人員的生命安全；b、如果在收到同在北大西洋航行船舶發來的浮游冰上群警告時及時減速行駛；c、如果值班水手加緊值班了望，在發現冰山時，能及時采取避讓措施；d、如果在“泰”輪與大型冰山相撞后，能夠迅速感覺到沉船的危險，認識到危險的存在，采取在第一時間發出求救信號，爭取更多時間實施逃生……海難的損失會大大降低。127瑟利模型對泰坦尼克號失事的分析總結：

瑟利模型不僅分析了危險出現、釋放直至導致事故的原因，而且還為事故預防提供了一個良好的思路：即要想預防和控制事故，首先應采用技術的手段使危險狀態充分地顯現出來，使操作者能夠有更好的機會感覺到危險的出現或釋放。這樣才有預防或控制事故的條件和可能；其次應通過培訓和教育的手段，提高人感覺危險信號的敏感性，包括抗干擾能力等，同時也應采用相應的技術手段，幫助操作者正確地感覺危險狀態信號；第三應通過教育和培訓的手段使操作者在感覺到警告后，準確地理解其含義，并知道應采取何種措施避免危險的發生或控制其后果，在此基礎上結合各方面的因素做出正確的決策；最后，則應通過系統及其輔助設施的設計使人能夠迅速、敏捷、正確地做出行為響應。這樣，事故就會在相當大的程度上的得到控制，可取得良好的預防效果。128事故致因理論2、安德森模型瑟利模型研究的是在客觀已經存在潛在危險(存在于機械的運行和環境中)的情況下，人與危險之間的相互關系、反饋和調整控制的問題。沒有探究何以會產生潛在危險，沒有涉及機械及其周圍環境的運行過程。安德森等人在瑟利模型之上增加了一組問題，所涉及的是：危險線索的來源及可察覺性，運行系統內的波動(機械運行過程及環境狀況的不穩定性)，以及控制或減少這些波動使之與人的行為的波動相一致，形成了安德森模型。129工作過程1．過程是可控的嗎？2過程是可觀察的嗎？3．察覺是可能的嗎？4對信息的理智處理是可能的嗎？5系統產生行為波動嗎？系統良好客觀的危險6．系統對行為波動給出足夠的時間和空間嗎？YYYYYYNNNNNN企業：目標、策略社會：市場、法律、國家政策7．能把系統修改成另一個更安全的等價系統嗎？8．屬于人的決策范圍嗎？NYNY為何使人遇到危險安德森模型事故致因理論130對模型中的八個問題，如果回答肯定，則能保證系統安全可靠（圖中沿斜線前進）如果對問題1～4、7～8作出否定回答，則會導致系統產生潛在的危險，從而轉入瑟利模型。對問題5如果回答否定，則跨過問題6、7而直接回答問題8。對問題6如果回答否定，則要進一步回答問題7，才能繼續系統的發展。事故致因理論131（一）事故預防目標（二）事故預防原則（三）海因里希工業安全公理（四）事故預防的3E準則（五）事故預防工作五階段模型（六）本質安全化方法（七）人機匹配法四、事故預防理論132（一）事故預防目標事故預防的目標，包括道德、法律和經濟三個方面。1、道德的目標。道德方面的目標，是從任何一個人都要關心他人的觀念出發的。有關道德目標的一個衡量尺度就是士氣，士氣可以用積極參加事故預防的演習而得到加強，也可因為事故而被削弱。2、法律的目標。法律的目標，是由國家的法律所規定的，當違背及未能遵守法律時，就會受到起訴及其一系列強制性的行動的處理。3、經濟的目標。經濟方面的目標，是確保企業的財政狀況，持續保證職業安全健康，避免造成與事故相關的損失。事故預防原理133（二）事故預防原則事故的預防工作應該從技術和組織管理兩個方面考慮，應當遵循的基本原則是：1、技術原則要預防事故的發生，就需要針對隱患采取有效的技術措施進行治理。在采取有效技術措施進行治理過程中，應當遵循的基本原則是：消除潛在危險原則降低潛在危險嚴重度的原則閉鎖原則能量屏蔽原則距離保護原則個體保護原則警告、禁止信息原則事故預防理論134此外，還有時間保護原則，薄弱環節原則，堅固性原則，代替作業人員原則等，可以根據需要，確定采取相關的預防事故的技術原則。事故預防原理1352、組織管理原則預防事故的發生，不僅要遵循上述的技術原則，而且還要在組織管理上采取相關的措施，才能最大限度地減少事故發生的可能性。系統整體性原則計劃性原則效果性原則黨政工團協調安全工作原則責任制原則綜上所述，事故的預防要從技術、組織管理和教育多方面采取措施，從總體上提高預防事故的能力，才能有效地控制事故，保證生產和生活的安全。事故預防理論136（三）海因里希工業安全公理海因里希提出了工業事故預防的十項原則，稱為海因里希工業安全公理。具體內容如下：(1)在工業生產過程中，人員傷亡的發生，往往是處于一系列因果連鎖末端的事故的結果；而事故常常起因于人的不安全行為或(和)機械、物質(統稱為物)的不安全狀態。(2)人的不安全行為是大多數工業事故的原因。(3)由于不安全行為而受到了傷害的人，他已經重復了幾乎300次以上的這種不安全的行為，只是沒有造成傷害。換言之，人員在受到傷害之前，已經數百次面臨危險。事故預防理論137(4)在工業事故中，人員受到傷害的嚴重程度具有隨機性。大多數情況下，人員在事故發生時可以免遭傷害。(5)人員產生不安全行為的主要原因有：不正確的態度或行為習慣；缺乏知識或操作不熟練；身體狀況不佳；物的不安全狀態及不良的物理環境。這些原因是預防不安全行為（狀態）產生的依據。事故預防理論138(6)防止工業事故的四種有效的方法是：工程技術方面的改進；對人員進行說服、教育；人員調整；懲戒。

(7)防止事故的方法與企業生產管理、成本管理及質量管理的方法類似。

(8)企業領導者有進行事故預防工作的能力，并且能把握進行事故預防工作的時機，因而應該承擔預防事故工作的責任。事故預防理論139(9)專業安全人員及車間干部、班組長是預防事故的關鍵，他們工作的好壞對能否做好事故預防工作有很大影響。(10)除了人道主義動機之外，下面兩種強有力的經濟因素也是促進企業事故預防工作的動力：安全的企業，其生產效率也高；不安全的企業，其生產效率也低；事故后用于賠償及醫療費用的直接經濟損失，只不過占事故總經濟損失的五分之一事故預防理論140（四）事故預防的3E準則海因里希把造成人的不安全行為和物的不安全狀態的主要原因歸結為四個方面的問題。針對這四個方面的原因，海因里希提出工程技術方面改進、說服教育、人事調整和懲戒四種對策。這四種安全對策后來被歸納為眾所周知的3E原則，即工程技術（Engineering），即利用工程技術手段消除不安全因素，實現生產工藝、機械設備等生產條件的安全；教育（Education），即利用各種形式的教育和訓練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產所必須的知識和技能；強制（Enforcement），即借助于規章制度、法規等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。事故預防原理1413E準則中，安全技術對策著重解決物的不安全狀態的問題；安全教育對策和安全管理對策則主要著眼于人的不安全行為的問題，安全教育對策主要使人知道應該怎么做，而安全管理對策則要求人必須怎么做。為了防止事故發生，不僅要在上述三個方面實施事故預防與控制的對策，而且還應始終保持三者間的均衡，合理地采用相應措施，和綜合使用上述措施，才有可能搞好事故預防工作。事故預防理論142以城市道路交通為例說明3E準則：為了保障城市交通安全，可以從工程措施、執法管理和安全教育三方面采取措施。工程措施：改進汽車設計，采用耐撞擊的車身結構、安全玻璃、安全帶、氣囊、靠枕、防滑輪胎、靈敏可靠的制動器、變光燈、安全油箱等；改善道路設計，在城市道路兩側設人行道，盡量避免形成多于四路相交的復雜交叉口，必要時封閉與干線街道相交的某些橫向街道，修建環島或立交道口等；修建安全設施，如設人行橫道、修建人行過街天橋或人行過街地道、安裝信號燈和安全監測設備、設立護欄、設置交通安全標志等。事故預防理論143執法管理：制訂和嚴格執行交通法規；制訂駕駛員甑選標準，對駕駛員實行考核，頒發駕駛執照，加強對駕駛員的管理；擬定車輛檢驗標準，辦理車輛牌照，嚴格車輛管理；控制車輛進入道路的數量；限制車速，將無法達到某種車速的車輛分離出去，也不允許車速超標；按車流分布規律組織交通；糾正違法，維護正常交通秩序。事故預防原理144安全教育：主要采用學校教育和社會教育兩種形式，學校教育是對在校學生進行交通法規、交通安全和交通知識教育，社會教育是通過報刊、廣播、電視、廣告等方式，廣泛宣傳交通安全的意義和交通法規，同時對駕駛員定期進行專業技術知識、守法思想、職業道德、交通安全等方面的教育。事故預防理論145（五）事故預防工作五階段模型海因里希定義事故預防是為了控制人的不安全行為、物的不安全狀態而開展以某些知識、態度和能力為基礎的綜合性工作，一系列相互協調的活動。事故預防工作的五個階段為：1、建立健全事故預防工作組織，形成由企業領導牽頭的，包括安全管理人員和安全技術人員在內的事故預防工作體系，并切實發揮其效能。2、通過實地調查、檢查、觀察及對有關人員的詢問，加以認真的判斷、研究，以及對事故原始記錄的反復研究，收集第一手資料，找出事故預防工作中存在的問題。事故預防原理1463、分析事故及不安全問題產生的原因。它包括弄清傷亡事故發生的頻率、嚴重程度、場所、工種、生產工序、有關的工具、設備及事故類型等，找出其直接原因和間接原因，主要原因和次要原因。4、針對分析事故和不安全問題得到的原因，選擇恰當的改進措施。改進措施包括工程技術方面的改進、對人員說服教育、人員調整、制定及執行規章制度等。5、實施改進措施。通過工程技術措施實現機械設備、生產作業條件的安全，消除物的不安全狀態；通過人員調整、教育、訓練，消除人的不安全行為。在實施過程中要進行監督。事故預防理論147事故發生及預防的基本理念原則信念預防事故的基本方法（安全管理）資料收集資料分析改善方法的選定改善方法的應用監測長期安全管理的內容與安全工作l制定方針政策l企業環境l安全工作趨勢l管理方式l安全工作的方式l動機激勵l對職工的要求l思想工作l訓練l其它即時安全管理的問題與內容l災害l事故l不安全行動l不安全狀態l規程l安全規則l程序l裝置l分析l其它改進的事故預防模型事故預防理論148（六）本質安全化方法預防事故應當采取的本質安全化方法，主要從物的方面考慮，包括降低事故發生概率和降低事故嚴重程度。1、降低事故發生概率的措施影響事故發生概率的因素很多，如系統的可靠性、系統的抗災能力、人的失誤和違章等。降低系統事故的發生概率，最根本的措施是設法使系統達到本質安全化，使系統中的人、物、環境和管理安全化。一旦設備或系統發生故障時，能自動排除、切換或安全地停止運行；當人為操作失誤時，設備、系統能自動保證人機安全。事故預防理論149做到系統的本質安全化，應采取以下綜合措施：（1）提高設備的可靠性提高元件的可靠性——設備的可靠性取決于組成元件的可靠性，要提高設備的可靠性，必須加強對元件的質量控制和維修檢查，一般可采取：使元件的結構和性能符合設計要求和技術條件，選用可靠性高的元件代替可靠性低的元件；合理規定元件的使用周期，嚴格檢查維修，定期更換或重建。增加備用系統——在一定條件下，增加備用系統(設備)，使每臺單元設備或系統都能完成同樣的功能，一旦其中一臺或幾臺設備發生故障時，系統仍能正常運轉，不致中斷正常運行，從而提高系統運行的可靠性，也有利于系統的抗災救災。事故預防理論150對處于惡劣環境下運行的設備采取安全保護措施——如對處于有摩擦、腐蝕、浸蝕等條件下運行的設備，應采取相應的防護措施；對震動大的設備應加強防震、減震和隔震等措施；煤礦井下環境較差，應采取一切辦法控制溫度、濕度和風速，改善設備周圍的環境條件。加強預防性維修——預防性維修是排除事故隱患、排除設備的潛在危險，為此，應制定相應的維修制度，并認真貫徹執行。事故預防理論151（2）選用可靠的工藝技術，降低危險因素的感度危險因素的存在是事故發生的必要條件。危險因素的感度是指危險因素轉化成為事故的難易程度。雖然物質本身所具有的能量和發生性質不可改變，但危險因素的感度可以控制，關鍵是選用可靠的工藝技術。例如，在普通炸藥中加入消焰劑等安全成分形成的安全炸藥，放炮中使用水炮泥，井巷工程中采用濕式打眼，清掃巷道煤塵，灑布巖粉等，都是降低危險因素感度的措施。事故預防理論152（3）提高系統抗災能力系統的抗災能力是指當系統受到自然災害和外界事物干擾時，自動抵抗而不發生事故的能力，或者指系統中出現某危險事件時，系統自動將事態控制在一定范圍的能力。如，為了提高煤礦生產系統的抗災能力，應該建立健全通風系統，實行采區獨立通風，建立隔絕煤塵爆炸水棚，采用安全防護裝置(如風電閉鎖裝置、漏電保護裝置、提升保護裝置、斜井防跑車裝置、安全監測、監控裝置等)；礦井主要設備實行雙回路供電、選擇備用設備等。事故預防理論153

（4）減少人的失誤由于人在生產過程中的可靠性遠比機電設備差，很多事故大多因人的失誤造成的。欲降低系統事故發生概率，必須減少人的失誤，主要方法有：對操作人員進行充分的安全知識、安全技能、安全態度等方面的教育和訓練。以人為中心，改善工作環境，為操作人員提供安全性較高的勞動生產條件。提高機械化程度、盡可能用機器操作代替人工操作，減少現場工作人員。注意用人機工程學原理進行系統設計，人機功能分配，并改善人機接口的安全狀況。事故預防原理154

（5）加強監督檢查建立健全各種自動制約機制，加強專職與兼職、專管與群管相結合的安全檢查工作。對系統中的人、事、物進行嚴格的監督檢查，在各種勞動生產過程中是必不可少的。實踐表明，只有加強安全檢查工作，才能有效地保證企業的安全生產。事故預防理論1552、降低事故嚴重度的措施（1）限制能量或分散風險——對危險因素的能量進行限制，把大的事故損失化為小的事故損失。（2）防止能量逸散的措施——防止能量逸散就是設法把有毒、有害、有危險的能量源貯存在有限允許范圍內，而不影響其它區域的安全。如防爆設備的外殼、密閉墻、密閉火區、放射性物質的密封裝置等。（3）加裝緩沖能量的裝置——在生產中，設法使危險源能量釋放的速度減慢，可大大降低事故的嚴重度，而使能量釋放速度減慢的裝置稱為緩沖能量裝置。在工業企業和生活中使用的緩沖能量裝置較多。如汽車、輪船上裝備的緩沖設備、緩沖阻車器，以及各種安全帶、安全閥等。事故預防原理156（4）避免人身傷亡的措施——防止發生人身傷害；一旦發生人身傷害時，采取相應的急救措施。采用遙控操作、提高機械化程度、使用整體或局部的人身個體防護都是避免人身傷害的措施。在生產過程中及時注意觀察各種災害的預兆，以便采取有效措施，防止事故發生。即使不能防止事故發生，也可及時撤離人員，避免人員傷亡。做好救護和操作人員自救準備工作，對降低事故的嚴重度有著十分重要的意義。事故預防理論157（七）人機匹配法為了防止事故的發生，應當防止出現人的不安全行為和物的不安全狀態，充分考慮人和機的特點，使之在工作中相互匹配，對防止事故的發生十分有益。隨著科學技術的進步，人類的生產勞動越來越多地為各種機器所代替。例如，各類機械取代了人的手腳，檢測儀器代替了人的感官，計算機部分地代替了人的大腦。用機器代替人，既減輕了人的勞動強度，有利于安全健康，又提高了工作效率。事故預防原理158（1）人與機器功能特征的比較人與機器各有自身的特點，在人機環境系統中，如何使人機分工合理，從而達到整個系統的最佳效率的發揮，這是需要人們進一