臨床醫學綜合能力(西醫)分類模擬910A型題

女性，45歲，頸增粗20年，近一年消瘦10kg，并有心悸。體檢發現雙側甲狀腺多個結節。基礎代謝率+31%，2小時內甲狀腺攝碘29%。1.

該患者最可能的診（江南博哥）斷是______A.結節性甲狀腺腫B.原發性甲亢C.繼發性甲亢D.甲狀腺腫瘤正確答案：C[考點]甲狀腺功能亢進的診斷與治療

[解析]根據患者頸增粗20年，體檢發現雙側甲狀腺多個結節考慮為結節性甲狀腺腫，結合近一年消瘦10kg，并有心悸，基礎代謝率、甲狀腺攝碘增高的甲亢表現，最可能的診斷為繼發性甲亢。該病確診主要依據甲狀腺功能檢查，即血T3、T4值。手術是治療甲亢的主要方法之一，手術適應證為：①繼發性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復發者或堅持長期用藥有困難者。⑤妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，應考慮手術治療，并可以不終止妊娠。該患者為繼發性甲亢，符合甲亢的手術指征，應行甲狀腺大部分切除術。甲狀腺全切主要用于甲狀腺癌的手術治療。

2.

確診主要根據______A.頸部CTB.血T3、T4值C.甲狀腺B超D.頸部MRI正確答案：B[考點]甲狀腺功能亢進的診斷與治療

3.

最佳的治療方法是______A.抗甲狀腺藥物治療B.甲狀腺大部切除術C.甲狀腺全切術D.同位素治療正確答案：B[考點]甲狀腺功能亢進的診斷與治療

女性，45歲，近1年來盜汗，心悸，易怒，食量增加。檢查：突眼，心率110次/分，血壓126/84mmHg，甲狀腺彌漫性腫大Ⅲ°，心律齊、無雜音，舉手顫動明顯。查血T3、T4高于正常值。診斷為原發性甲亢，經抗甲狀腺藥物治療后復發，擬行甲狀腺雙側次全切除術。4.

若用丙基硫氧嘧啶+碘劑做術前準備，未達手術要求的表現是______A.心率在90～100次/分B.血T3、T4值均正常C.甲狀腺縮小變硬，甲亢癥狀緩解D.基礎代謝率低于+20%正確答案：A[考點]甲狀腺手術術前準備及術后并發癥

[解析]甲亢患者，擬行甲狀腺大部切除術，用丙基硫氧嘧啶和碘劑做術前準備，B、C、D項已達要求，心率90～100次/分，尚未達到要求，應在90次/分以下。手術后最危急的并發癥是手術區出血壓迫氣管，引起呼吸困難和窒息。如發生必須立即處理，剪開縫線，敞開傷口，清除血腫。

5.

該患者手術后最危急的并發癥是______A.手術區出血壓迫氣管B.雙側喉上神經損傷C.一側喉返神經損傷D.甲狀腺危象正確答案：A[考點]甲狀腺手術術前準備及術后并發癥

女性，40歲。因左葉甲狀腺乳頭狀瘤行甲狀腺左葉全切、峽部及右葉大部切除術。術后第1天發生呼吸急促，口周麻木，手足持續性痙攣。6.

為明確診斷，首選的檢查是______A.頸部B超B.頸部穿刺C.血清鈣、磷濃度D.血T3、T4值正確答案：C[考點]甲狀腺次全切術后并發癥

[解析]根據患者病史，應考慮出現了甲狀旁腺功能減退的術后并發癥。甲狀旁腺一般為4枚，位于甲狀腺葉背面，每側上下各1枚，此患者左葉全切、右葉大部切除，傷及甲狀旁腺(包括被切除和傷及其血供)，有造成甲狀旁腺功能減退的可能。當血鈣濃度下降至2.0mmol/L以下，神經肌肉的應激性顯著增高，多在術后1～3天出現癥狀，初為面部、唇部或手足部針刺樣麻木感或強直感，嚴重者可出現面肌和手足伴有疼痛的持續性痙攣，每天發作多次，每次持續10～20分鐘或更長時間，嚴重者可發生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。經過2～3周后，未受損傷的甲狀旁腺增大或血供恢復，起到代償作用，癥狀可消失。此患者的臨床表現符合甲狀旁腺功能減退，為明確診斷，首選的檢查是測定血清鈣、磷濃度。抽搐痙攣發作時，首選的處理措施是立即靜脈注射鈣劑，10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml。

7.

首選的處理措施是______A.檢查引流管B.拆除頸部傷口縫線C.口服二氫速固醇D.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml正確答案：D[考點]甲狀腺次全切術后并發癥

男性，30歲。因“原發性甲亢”行甲狀腺次全切除術后6小時，患者感呼吸困難。檢查：患者煩躁不安，面發紺，頸部敷料有血染。8.

該患者可能發生了______A.喉返神經損傷B.喉頭水腫C.切口內出血D.氣管塌陷正確答案：C[考點]甲狀腺次全切術后并發癥

[解析]原發性甲狀腺功能亢進癥甲狀腺次全切術后發生呼吸困難、煩躁不安、發紺，四個備選均可能是造成原因。喉返神經雙側損傷也可造成。結合本病例是術后6小時發生，說明是漸進性，頸部敷料血染，說明切口有鮮血滲出，估計切口內出血可能性最大。系術中止血不完善，或血管結扎線滑脫所致。切口內出血壓迫氣管造成呼吸困難，是最危急的并發癥，可發生窒息。處理的方法是立即進行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫。待患者情況穩定后再送手術室進一步檢查、止血和其他處理。

9.

應立即采取的措施是______A.氣管切開B.吸氧C.立即床旁剪開縫線，清除血腫D.氣管插管，控制呼吸正確答案：C[考點]甲狀腺次全切術后并發癥

10.

進一步的治療是______A.急送手術室探查止血B.急送手術室修復受損神經C.加強補鈣，并予維生素治療D.密切觀察正確答案：A[考點]甲狀腺次全切術后并發癥

女性，35歲。5年前右頸部觸及花生米大小的腫塊，隨吞咽活動，近半年來增大明顯且有聲音嘶啞。查體：甲狀腺右葉有一直徑2cm的腫塊，無壓痛，質硬，左葉不大。B超示甲狀腺右葉單結節，邊界欠清，血流豐富，內有強光點，右頸淋巴結腫大。測血T3、T4、TSH正常，TPOAb不高。11.

該患者最可能的診斷是______A.橋本甲狀腺炎B.結節性甲狀腺腫C.甲狀腺乳頭狀癌D.甲狀腺未分化癌正確答案：C[考點]甲狀腺癌的診斷與治療

[解析]患者有頸部腫塊5年，近半年來增大明顯，且有聲音嘶啞，說明腫塊已壓迫喉返神經，應懷疑甲狀腺癌，結合體檢及B超檢查結果，最可能的診斷是甲狀腺乳頭狀癌。TPOAb正常，可排除慢性炎癥；結節性甲狀腺腫多為多發結節，單結節的可能性很小，患者B超結果也不支持；甲狀腺未分化癌常以浸潤表現為主。甲狀腺結節要確定診斷，最有意義的檢查是FNAC(fineneedleaspirationcytology，細針穿刺細胞學檢查)，通過對腫瘤細胞分析，對甲狀腺乳頭狀癌、橋本甲狀腺炎可提供確診性的依據。該患者甲狀腺手術后發生咽干、飲水進食時嗆咳、發音不響等表現，是因為手術損傷了喉上神經所致，若采用靠近甲狀腺上極近包膜結扎甲狀腺上動靜脈，則可避免發生。喉上神經損傷發生后一般不需要特殊處理就會恢復正常。

12.

為了進一步明確診斷，最有確診意義的檢查是______A.CTB.MRIC.PETD.FNAC正確答案：D[考點]甲狀腺癌的診斷與治療

13.

如果該患者的甲狀腺腫物進行手術治療，術后發生咽干、飲水進食時嗆咳、發音不響，其原因是______A.副神經損傷B.迷走神經損傷C.喉上神經損傷D.喉返神經損傷正確答案：C[考點]甲狀腺癌的診斷與治療

女性，40歲。骨痛，腰背部、髖部骨壓痛。X線攝片提示骨質疏松，查血鈣2.9mmol/L，疑甲狀旁腺功能亢進癥。14.

下列哪項檢查對診斷最重要______A.血磷B.血PTHC.尿鈣D.血清堿性磷酸酶正確答案：B[考點]甲狀旁腺功能亢進癥的診斷與治療

[解析]血清PTH增高的同時伴有高鈣血癥(血鈣正常值為2.1～2.6mmol/L)是甲狀旁腺功能亢進癥重要的診斷依據。其他原因所致血鈣增高時，PTH分泌被抑制，血清PTH常降低或不能測得。甲狀旁腺功能亢進癥診斷確定后，需行頸部超聲、放射性核素檢查或頸部和縱隔CT掃描等進行定位診斷。

15.

檢查示血磷低，尿鈣、尿磷高，血PTH升高。下列哪項為進一步處理所需______A.磷清除率測定B.腎小管功能檢查C.泌尿系統超聲檢查D.頸部超聲、放射性核素檢查或頸部和縱隔CT掃描正確答案：D[考點]甲狀旁腺功能亢進癥的診斷與治療

女性，25歲。左乳外上象限可及2cm×2cm大小腫塊，質如硬橡皮球，光滑活動，無自覺不適。16.

該患者的診斷是______A.乳房皮下脂肪瘤B.乳房纖維腺瘤C.乳房神經纖維瘤D.乳腺囊性增生病正確答案：B[考點]乳房纖維腺瘤的診斷與治療

[解析]根據題干所述本病例應診斷為乳房纖維腺瘤。此病高發年齡是20～25歲，好發于乳房外上象限，質似硬橡皮球樣彈性感，表面光滑易推動，本例與此符合。乳房纖維腺瘤是良性腫瘤，癌變可能性很小，但有肉瘤變可能，故手術切除是唯一有效的治療方法。應將腫瘤連同其包膜整塊切除，以周圍包裹少量乳腺組織為宜，腫瘤必須常規做病理檢查。

17.

該患者應采取的治療是______A.無需治療B.手術切除腫瘤C.左乳單純乳房切除術D.服用雌激素治療正確答案：B[考點]乳房纖維腺瘤的診斷與治療

女性，40歲。產后哺乳期，右乳紅腫，1周來已擴展至全乳，體溫36.8℃。有乳皮膚紅腫、邊界不清、乳房發硬、無壓痛，未觸到腫物，無波動感，右腋下觸及直徑約1cm大小的腫大淋巴結，尚活動、無壓痛。18.

該患者的初步診斷是______A.乳汁淤積B.急性乳腺炎C.漿細胞性乳腺炎D.炎性乳腺癌正確答案：D[考點]乳腺癌的診斷與治療

[解析]根據題干提示，該病例40歲，產后哺乳期，右乳紅腫發硬，1周即擴展至全乳，但體溫不高、無壓痛，因此不符合急性乳腺炎，應想到炎性乳腺癌可能。炎性乳腺癌是乳腺癌的一種類型，并不多見，其特點是局部皮膚呈炎癥樣表現，開始局限，不久即擴展到乳房大部，皮膚發紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高、邊界不清、乳房發硬。本例與此符合。本病發展迅速，預后很差。明確診斷后其治療應選用放療、化療。炎性乳腺癌是一種不可切除的乳腺癌，不宜選用手術。

19.

該患者明確診斷后應采取的最恰當治療是______A.應用抗生素B.終止哺乳，理療C.手術D.放療，化療正確答案：D[考點]乳腺癌的診斷與治療

女性，45歲。左乳房外上象限4cm×3cm腫塊，與乳頭距離5cm，可推動，但是患者雙手叉腰時腫塊活動度明顯受限，左腋窩未捫及腫大淋巴結。未發現遠處轉移。20.

該患者最佳的定性診斷方法是______A.粗針穿刺活檢B.細針穿刺細胞學檢查C.切取活檢D.鉬靶X線攝片正確答案：B[考點]乳腺癌的診斷與治療

[解析]患者40歲，左乳外上象限4cm×3cm腫塊，可推動，但雙手叉腰胸肌緊張時即不可推動，說明腫塊與胸大肌粘連，左腋窩未及腫大的淋巴結，乳腺癌可能性大。為明確診斷，最佳的、目前常用的定性診斷方法是細針穿刺細胞學檢查。將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除送快速病理檢查(切除活檢)亦可，但不宜做切取活檢。該患者腫瘤4cm×3cm大小，侵及胸大肌(雙手叉腰即不能推動)，腋窩淋巴結未及，無遠隔轉移，為T4N0M0，為Ⅲ期。腫瘤已侵犯胸大肌，已無法行保乳手術，胸大肌也應一并切除，所以最好行乳腺癌根治術(乳房，胸大、小肌，腋窩及鎖骨下淋巴結的整塊切除)。術后做CMF方案化療，每4周一個周期，共6個周期，以達到殺滅亞臨床型轉移灶的目的。

21.

如該患者確診為乳腺癌，按國際TNM分期，該患者屬______A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期正確答案：C[考點]乳腺癌的診斷與治療

22.

該患者若確診為乳腺癌，手術方式應選擇______A.乳腺癌根治術B.乳腺癌擴大根治術C.保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術D.保留胸大肌、切除胸小肌的乳腺癌改良根治術正確答案：A[考點]乳腺癌的診斷與治療

23.

術后選擇CMF方案輔助化療，應使用的周期數是______A.2B.6C.10D.14正確答案：B[考點]乳腺癌的診斷與治療

女性，33歲。右乳紅腫3個月。查體：有乳皮膚紅腫，呈橘皮樣改變，未觸及腫塊，右腋窩可觸及多個腫大、質硬、融合淋巴結。皮膚活檢在真皮淋巴管內查見癌栓，ER、PR陽性，C-erbB2(HER2)陰性。24.

該患者最可能的診斷是______A.髓樣癌B.黏液腺癌C.炎性乳腺癌D.乳頭濕疹樣乳腺癌正確答案：C[考點]乳腺癌的診斷與治療

[解析]青年女性，有乳房出現橘皮樣改變及腋窩可觸及腫大的淋巴結，此為乳腺癌的典型表現，結合患者局部乳房紅腫，故診斷為炎性乳腺癌。炎性乳腺癌是乳腺癌中惡性程度最高的癌癥，首選治療方案為化療，然后是手術和放療。因乳腺癌的ER、PR陽性，還可行內分泌治療，首選藥物是他莫昔芬(三苯氧胺)。

25.

最佳綜合治療順序是______A.放療、手術、化療、內分泌治療B.化療、手術、放療、內分泌治療C.手術、化療、放療、內分泌治療D.手術、放療、化療、內分泌治療正確答案：B[考點]乳腺癌的診斷與治療

男性，75歲。右側腹股溝區可復性腫塊8年。查體：患者直立時，在腹股溝內側端、恥骨結節上外方有一4cm×4cm半球形腫物，未進入陰囊，平臥后自行消失。26.

該患者最可能的診斷是______A.腹股溝斜疝B.腹股溝直疝C.股疝D.交通性鞘膜積液正確答案：B[考點]腹股溝疝的診斷與治療

[解析]老年男性患者，有腹股溝區可復性腫塊8年，應考慮為腹股溝疝。恥骨結節外上方半球形腫塊，不進入陰囊，表明系經直疝三角突出，應診斷為腹股溝直疝。斜疝多見于兒童及青壯年，經腹股溝管突出進入陰囊內，故呈上部蒂柄狀橢網形或梨形。手術時探查疝囊頸與腹壁下動脈的關系，若疝囊頸在腹壁下動脈外側為斜疝，疝囊頸在腹壁下動脈內側為直疝。腹股溝疝一般應行手術治療，行疝修補術。老年體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者可用疝帶。半歲以下嬰幼兒可暫不手術，隨軀體生長疝有自動消失的可能。此患者從提供的備選項考慮，最有效的治療方法是疝修補術。

27.

該患者最有效的治療方法是______A.用棉線束帶或繃帶壓迫內環口B.注射硬化劑C.疝修補術D.疝囊高位結扎術正確答案：C[考點]腹股溝疝的診斷與治療

男性，65歲。3年來右腹股溝部可復性腫物，站位即突出，平臥消失，突出時有下墜不適感，腫物有增大趨勢。既往有前列腺增生5年，半年前已手術治療。28.

該患者查體及手術中所見，錯誤的是______A.腫物外觀呈半球形，不進入陰囊B.腫物還納后，壓住內環，腫物仍可出現C.疝囊在精索內后方D.腹壁下動脈在疝囊頸內側正確答案：D[考點]腹股溝疝的診斷與治療

[解析]老年人，有前列腺增生史，排尿困難，腹內壓增高，右腹股溝出現可復性腫塊，應考慮是腹股溝直疝。直疝是由直疝三角突出的球形腫塊，不進入陰囊，疝囊頸寬大，在腹壁下動脈內側，疝囊在精索的后內側，與經內環突出的斜疝不同，還納后壓住內環仍可突出。直疝須修補腹壁的薄弱區，故前三備選項均可用。Ferguson法加強腹股溝管前壁，Bassini法加強后壁，但有縫合張力大、組織愈合差、手術部位有牽扯疼痛等缺點，有一定的復發率。近年來主張無張力疝修補術，利用人工合成網片，在無張力情況下進行修補，克服了傳統修補術的缺點，且患者下床早，恢復快，故選用此為宜。但人工材料畢竟是異物，有潛在排異及感染的危險，應慎用。

29.

下列手術方法，哪項最適宜______A.無張力疝修補術B.Ferguson法修補術C.Bassini法修補術D.疝囊高位結扎術正確答案：A[考點]腹股溝疝的診斷與治療

男性，55歲。右側腹股溝斜疝3年。今晨便后疝內容物更加突出，不能還納，局部劇痛，伴惡心、嘔吐。30.

該患者首先需要明確的是______A.疝內容物的性質B.有無腸鳴音C.有無腸絞窄D.手法復位的可能性正確答案：C[考點]腹股溝疝的診斷與治療

[解析]該患者有右側腹股溝斜疝病史，此次便后疝內容物更加突出，不能還納，局部劇痛，伴惡心、嘔吐，首先需明確有無腸絞窄，因為嵌頓疝與絞窄疝的治療有很大區別。嵌頓疝如發生絞窄壞死，應切除壞死腸段，高位結扎疝囊。因手術區污染重，周圍組織水腫明顯，一般不宜做修補術，以免感染造成復發。

31.

急診手術的方式應采取______A.壞死腸段切除，加引流術B.壞死腸段切除，加疝修補術C.壞死腸段切除，加疝囊高位結扎術D.壞死腸段切除，加疝修補，加引流術正確答案：C[考點]腹股溝疝的診斷與治療

男孩，6個月。出生不久哭鬧時右陰囊有一包塊，平臥安靜時包塊明顯縮小或消失。2小時前因哭鬧包塊掉出伴嘔奶，不停哭鬧，精神萎靡，右陰囊可見一似梨形包塊。32.

該患者診斷最有價值的檢查方法是______A.直腸指檢B.測定血生化C.腹部X線片D.B型超聲檢查正確答案：C[考點]嵌頓疝的診斷及治療

[解析]題中所列的輔助檢查方法中，腹部X線片最有診斷價值，如果存在小腸積氣，或出現液平，提示腸梗阻的存在。結合患者的病史及體格檢查結果，最可能的診斷是發生了嵌頓疝。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較少，多數患者的癥狀逐步加重，如不及時處理，終將成為絞窄性疝。嵌頓疝具備下列情況者可試行手法復位：①嵌頓時間在3～4小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；②年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。因此，該病例最有效的治療措施是試行手法復位。

33.

該患者最可能的診斷是______A.嵌頓疝B.睪丸扭轉C.睪丸發育異常D.交通性鞘膜積液正確答案：A[考點]嵌頓疝的診斷及治療

34.

最有效的治療措施是______A.靜脈補液、糾正酸堿平衡B.應用止痛劑C.應用鎮靜劑D.試行手法復位正確答案：D[考點]嵌頓疝的診斷及治療

女性，20歲。被倒塌的房屋壓傷后腹痛伴嘔吐1小時。查體：P140次/分，R26次/分，BP80/54mmHg。神志清，痛苦面容，腹肌緊張，有壓痛和反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。35.

傷后1小時，對判斷有無腹膜臟器損傷價值最小的實驗室檢查結果是______A.血細胞比容下降B.便常規有大量紅細胞C.白細胞及中性粒細胞升高D.紅細胞及血紅蛋白下降正確答案：C[考點]腹部損傷的診斷與治療

[解析]患者有明確的外傷史，表現為血壓下降及腹膜刺激征，考慮腹部實質臟器及空腔臟器損傷。糞便中有大量紅細胞說明腸道破裂，血細胞比容下降、紅細胞及血紅蛋白下降說明可能為脾等實質臟器大出血所致，而白細胞及中性粒細胞的檢查對本病的診斷意義不大。腹部閉合性損傷，探查次序原則上是先探查肝、脾等實質性器官，同時探查膈肌、膽囊等有無損傷；接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸及其系膜；然后探查盆腔臟器；再后則切開胃結腸韌帶顯露網膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如有必要，還應切開后腹膜探查十二指腸第二、三、四段。患者目前出現血壓降低等休克表現，故應快速補充血容量。

36.

若行急癥手術，原則上應首先探查______A.肝和脾B.空腸和回腸C.胃和大網膜D.十二指腸和胰腺正確答案：A[考點]腹部損傷的診斷