成人股骨頭壞死的診治股骨頭缺血性壞死(Avascularnecrosisofthefemoralhead,ANFH)

已成為骨科臨床上的常見病【定義】

股骨頭缺血性壞死是由于不同原因，破壞了股骨頭的血液供應，導致骨的成分（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的過程。

一、股骨頭缺血性壞死的病因

大約有四十余種因素

【分類】

創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類

或三大類：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、特發(fā)性

（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死

見于髖部創(chuàng)傷：股骨頸骨折股骨頭骨折髖關節(jié)脫位髖臼骨折

（二）非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死最常見的原因：激素酒精中毒目前，酒精性者已占第一位以往文獻報道：ANFH患者有10～74%

有長期酗酒史，

50%呈雙側發(fā)病。

其他病因氣壓病髖關節(jié)滑膜炎輻射損傷鐮狀細胞性貧血鐵中毒動脈硬化靜脈源性疾病高脂血癥脂蛋白異常血紅蛋白病脂肪肝胰腺炎系統性紅斑狼瘡痛風高尿酸血癥髖臼發(fā)育不良糖尿病骨質疏松髖關節(jié)重建術后粘多糖代謝病髖關節(jié)炎妊娠骨軟化凝血性疾病

……二、股骨頭缺血性壞死的臨床表現與診斷1．臨床表現

ANFH多為雙側，先一側發(fā)病，后再累及對側，間隔時間數月或一年以上。多有明確病史:應用過大量激素，或長期過量飲酒,……

主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。輕度跛行，站立或行走活動時疼痛明顯，休息后減輕。早期可有壓痛，4字試驗陽性。X線表現為密度增高、囊變等。后期癥狀加重，出現破行，下蹲、盤腿等動作明顯障礙，重者需持拐行走，髖關節(jié)各方向活動受限，肢體短縮。X線表現為股骨頭明顯塌陷，扁平。

2．診斷

病史+癥狀、體征+Ｘ線

CTECT放射性核素骨掃描—比X線早2~5個月

FBE（骨功能檢查）

骨內壓測定、骨內靜脈造影、核心活檢

MRI

最敏感，結果可靠股骨頭核心活檢結果最為準確，經組織病理學檢查證實骨壞死。核磁共振：早期診斷最先進的方法，已較普遍采用肉眼可見軟骨下出現空隙X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）

新月征

組織學：可見明顯的軟骨下骨折大約有四十余種因素FBE（骨功能檢查）小于2mmFBE（骨功能檢查）組織學：可見明顯的軟骨下骨折早期可有壓痛，4字試驗陽性。FBE（骨功能檢查）（1）股骨頭表面置換術核磁共振：早期診斷最先進的方法，已較普遍采用（3）人工髖關節(jié)置換術（3）人工髖關節(jié)置換術股骨頭骨折已成為骨科臨床上的常見病組織學：可見明顯的軟骨下骨折II-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下人工髖關節(jié)置換術適用于：50%呈雙側發(fā)病。三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期

對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關鍵。骨壞死的分期方法不一，以往多采用Ficat分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循環(huán)研究學會（ARCO）設立了國際骨壞死分期標準。

Ficat（1980）4期分法Marcus（1986）6期分法山本（1984）5期分法松野（1984）5期分法

Ficat（1985）6期分法佐佐木（1986）4期分法王義

生(1990)5期分法Bonnarens(1985)5期分法世界骨循環(huán)研究學會(ARCO)國際骨壞死分期標準(1997)

０期：病理檢查陽性，其它檢查陰性

I期：骨掃描和／或ＭＲＩ陽性，其它陰性

I-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下

I-B：病變占股骨頭15~30%I-C：病變占股骨頭30%以上

II期：Ｘ線檢查陽性，股骨頭無塌陷

II-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下

II-B：病變占股骨頭15~30%II-C：病變占股骨頭30%以上III期：半月征和／或股骨頭塌陷，未涉及髖臼

III-A：正側位Ｘ線片上，半月征占股骨頭15%，或塌陷小于2mmIII-B：正側位Ｘ線片上，半月征占股骨頭15~30%，或塌陷2~4mmIII-C：正側位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或塌陷4mm以上IV期：股骨頭扁平或塌陷，關節(jié)間隙變窄，骨性關節(jié)炎改變世界骨循環(huán)研究學會(ARCO)國際骨壞死分期標準(1997)Ⅱ期：骨質疏松混有硬化

Ⅲ期：頭扁、軟骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，關節(jié)間隙正常Ⅳ期：關節(jié)間隙狹窄，與骨關節(jié)炎不易區(qū)別鑒別診斷1、髖關節(jié)結核；2、強直性脊柱炎；3、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎四、股骨頭缺血性壞死的治療

目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。只有正確地掌握治療原則,針對各期采用相應方法,才能獲得最佳療效。

非手術治療1、一般治療：停止使用激素、戒酒、減少或禁止負重、理療。2、對癥處理1、髓芯減壓術：適用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通過減壓，降低骨內高壓解除骨內靜脈瘀滯，改善血液循環(huán)，以促進修復。2、股骨轉子間區(qū)截骨術：適用于Ⅱ、Ⅲ期患者，壞死范圍較小或不超過股骨頭總面積2/3者。作用：通過截骨將使未發(fā)生壞死的堅硬部位承受壓力，避免病變部位受壓，為自身修復創(chuàng)造條件。此方法目前較少采用（做此手術后再做人工關節(jié)會有很大的困難）。具體有內翻楔狀截骨術、內翻后傾截骨術、經轉子間前旋轉截骨術。經轉子間前旋轉截骨術3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血供，同時向股骨頭內提供力學支撐，防止塌陷。具體方法：帶縫匠肌或股方肌骨瓣移植術、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術、吻合血管的腓骨游離移植術等。50%呈雙側發(fā)病。目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。緩解癥狀，而且可推遲作人工髖關節(jié)置換的時間。2、股骨轉子間區(qū)截骨術：適用于Ⅱ、Ⅲ期患者，壞死范圍較小或不超過股骨頭總面積2/3者。塌陷4mm以上【分類】創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類病史+癥狀、體征+Ｘ線（3）人工髖關節(jié)置換術（3）人工髖關節(jié)置換術X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）組織學：可見明顯的軟骨下骨折ECT放射性核素骨掃描—比X線早2~5個月系統性紅斑狼瘡痛風高尿酸血癥股骨頭骨折緩解癥狀，而且可推遲作人工髖關節(jié)置換的時間。吻合血管的腓骨游離移植術4、人工關節(jié)置換術：行人工全髖關節(jié)置換術。適應癥：病變晚期患者。目前為了提高生活質量，適應證有所放寬。ARCO分期方法的治療

0~II-A期：鉆孔減壓術

II-B~III-B期：截骨術或骨移植術，包括帶血管蒂的骨移植。

III-C期及其以上：人工髖關節(jié)置換術。病變范圍越大，預后越差。股骨頭中部與外側病變比內側病變的預后為差。患系統性疾患者，如系統性紅斑狼瘡、器官移植等，其預后較差，應考慮施以人工髖關節(jié)置換術。而保存關節(jié)的手術適用于活動量大的年輕患者。

*人工假體置換手術

（1）股骨頭表面置換術緩解癥狀，而且可推遲作人工髖關節(jié)置換的時間。但是，磨損髖臼并損壞軟骨為其缺點。股骨頭表面置換術適用于病變達II~III期的年輕病人，病變范圍小于50%，疼痛影響髖關節(jié)功能，且髖臼無病變者。A．單純頭杯表面置換；B．帶柄的頭杯表面置換（2）人工股骨頭置換術

單極與雙極人工股骨頭曾被用于治療骨壞死，由于它們存在許多缺點，療效不佳，現已淘汰。

應力遮擋

髖臼磨損、人工股骨頭松動

Cabanela：24例單極頭隨訪9年，優(yōu)良率25%，50%需行翻修術。Lachiewcz，Desman：31例雙極股骨頭置換術后4.6年優(yōu)良率48%，7%病例需行翻修術。許多報告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結果為好，但其滿意率仍然很低。因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。

所以，對于治療股骨頭壞死，不使用單純人工股骨頭置換術。（3）人工髖關節(jié)置換術骨壞死病人多較年輕，故應首先考慮保存其自體關節(jié)。但人工髖關節(jié)置換仍不失為晚期骨壞死的一種有效治療方法。早期文獻報道人工髖關節(jié)置換的療效不佳，近年來，不斷的人工材料更新，假體設計改進，