檢驗科2015年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：C反映蛋白結(jié)果不準(zhǔn)確：臨床醫(yī)生反映C反映蛋白結(jié)果不準(zhǔn)確,與病人臨床表現(xiàn)不符發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2015年3月,免疫室質(zhì)控員鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論)1免疫室C反映蛋白試劑為上海捷門生物技術(shù)有限公司提供，方法為乳膠凝集法，半定量檢測；2。此方法為肉眼觀察凝集現(xiàn)象，人為誤差較大；3。半定量結(jié)果無法準(zhǔn)確反映病人病情變化，特別是長期監(jiān)測病人。整改措施:(質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1。向醫(yī)學(xué)工程科申請更換C反映蛋白試劑；2。選擇3-5個合格的試劑廠商提供試用裝（必須是定量檢測方法），進(jìn)行試劑評價以后選擇最優(yōu)者替換原有試劑；落實(shí)情況及反饋人:(質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，最后選擇深圳市國賽生物技術(shù)有限公司的定量C反映蛋白試劑盒，散射比濁法，在特定蛋白分析儀上進(jìn)行檢測,結(jié)果穩(wěn)定,準(zhǔn)確性好，再無類似投訴,經(jīng)電話回訪之前投訴科室表示結(jié)果準(zhǔn)確，定量方法能夠滿足臨床需要。改進(jìn)成功!反饋人：時間：質(zhì)量與安全管理小組組長簽字：檢驗科2014年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：1。化驗單個別項目無參考值發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人:2014年1月，免疫室質(zhì)控員鞏婷發(fā)現(xiàn)原因分析:（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論)1。LIS系統(tǒng)于近日更新，完善不全。工程師將報告單設(shè)計好后本室質(zhì)量監(jiān)督員未將報告單打印出認(rèn)真檢查整改措施：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論)1。在LIS系統(tǒng)將“參考值"顯示于化驗單2.將已審核錯誤報告單追回并更換3.質(zhì)控質(zhì)量監(jiān)督員3％獎金4.科務(wù)會上強(qiáng)調(diào)新儀器調(diào)試完畢發(fā)報告前必須打印一張完整化驗單仔細(xì)核對相關(guān)要素是否齊全，全科人員加強(qiáng)責(zé)任心.落實(shí)情況及反饋人：（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，報告單已正規(guī)，錯誤報告單已全部更換。改進(jìn)成功!反饋人:時間：質(zhì)量與安全管理小組組長簽字：檢驗科2014質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：乙肝兩對半檢測中乙肝E抗原檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，與病人臨床表現(xiàn)不符發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人:2014年8月.免疫室工作人員.原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論)1免疫室乙肝兩對半試劑為山東濰坊生物有限公司提供，方法為酶聯(lián)免疫法。2.此方法為人工加樣,可能存在誤差。整改措施：(質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1.向醫(yī)學(xué)工程科申請更換乙肝兩對半試劑;2.與試劑供應(yīng)商聯(lián)系,反應(yīng)情況。落實(shí)情況及反饋人:（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，最后選擇英科新創(chuàng)科技有限公司的乙肝兩對半試劑盒，酶聯(lián)免疫法，結(jié)果穩(wěn)定，準(zhǔn)確性好。山東濰坊生物有限公司積極配合我們調(diào)查，最后發(fā)現(xiàn)次批次試劑存在問題。已將剩余試劑寄回該公司。改進(jìn)成功！反饋人：時間：質(zhì)量與安全管理小組組長簽字：檢驗科2013年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題:免疫標(biāo)本結(jié)果回報不夠及時：急診科及部分臨床科室反映免疫結(jié)果回報時間太長，影響臨床手術(shù).發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2013年4月，免疫組長鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論)1。與標(biāo)本運(yùn)送過程有關(guān)：標(biāo)本由病人家屬從科室送至檢驗科,路程約需10分鐘,如遇不太熟悉的家屬可能所需時間更長；臨床標(biāo)本由護(hù)保中心專人運(yùn)送，接獲臨床護(hù)士電話以后，從護(hù)保中心辦公室出發(fā)至臨床科室取標(biāo)本再送至檢驗科，所需時間較長。2.目前免疫室工作量大，有些項目無法每天進(jìn)行檢測。整改措施:（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1。建議科室護(hù)士向每位送檢標(biāo)本的病人家屬詳細(xì)講解運(yùn)送路徑，縮短運(yùn)送時間。2.建議病區(qū)標(biāo)本可由臨床科室自行送檢以縮短送檢時間.3。建議臨床醫(yī)生提前一天為手術(shù)病人開具化驗單,護(hù)士在上班前將標(biāo)本送至檢驗科。4．檢驗科適當(dāng)調(diào)整檢測時間。落實(shí)情況及反饋人:（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果)通過以上措施的整改,經(jīng)電話回訪之前投訴臨床科室均表示回報迅速,基本滿足臨床需求.改進(jìn)成功!反饋人：時間:質(zhì)量與安全管理小組組長簽字：檢驗科2013年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：臨床科室反映周末、節(jié)假日送檢的免疫標(biāo)本結(jié)果未回報，影響病人手術(shù)安排。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2013年10月，免疫組長鞏婷接獲臨床投訴原因分析:（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1。因檢驗科周末、節(jié)假日只有一人值班，免疫室標(biāo)本周末、節(jié)假日收取后放置周一、工作日檢測,延誤了及時檢測。整改措施:(質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1。如有急診病人需要上手術(shù),先采血永膠體金方法檢測，標(biāo)本冰箱保存，工作日再用酶聯(lián)免疫法檢測.落實(shí)情況及反饋人：（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，經(jīng)電話回訪之前投訴臨床科室均表示回報迅速，基本滿足臨床需求。改進(jìn)成功！反饋人：時間：質(zhì)量與安全管理小組組長簽字:檢驗科2012年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題:臨床科及門診反應(yīng)甲狀腺功能檢測項目太少：臨床、門診醫(yī)生反映甲狀腺功能檢測項目僅為3項，不能滿足診療需要。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人:2012年3月，檢驗科主任接獲臨床投訴。原因分析：(質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1。本科室檢測甲狀腺功能運(yùn)用的是一臺時間分辨儀器，由于儀器的缺陷,檢測慢、項目少，無法滿足臨床的需求.現(xiàn)今病人接診量逐年增多，病情更加復(fù)雜，需要更詳細(xì)的檢驗項目支持臨床診斷和治療。整改措施:（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1。向醫(yī)學(xué)工程科申請跟換儀器.2。選擇西門子生物有限公司的化學(xué)發(fā)光檢測儀器.落實(shí)情況及反饋人：（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，跟換化學(xué)發(fā)光儀器后，檢測項目增加甲狀腺功能檢測由3項增加到7項,同時還增加了腫瘤五項檢測,糖尿病三項檢測。再無類似投訴,經(jīng)電話回訪之前投訴科室表示結(jié)果已能滿足診療需要。改進(jìn)成功!反饋人：時間：質(zhì)量與安全管理小組組長簽字:檢驗科2012年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：婦產(chǎn)科醫(yī)生反應(yīng)尿HCG檢測不能滿足臨床診斷。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人:2012年9月,檢驗科主任接獲臨床投訴原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論)1。尿HCG檢測運(yùn)用的是膠體金檢測方法，標(biāo)本量不大,沒有采取別的檢測方法。試劑只有一個廠家的試劑，沒有對比試劑。整改措施:（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1。選擇2—3個合格的試劑廠商(包括進(jìn)口廠商）提供試用裝，進(jìn)行試劑評價以后選擇最優(yōu)者替換原有試劑。2。開展血清HCG的檢測,與化學(xué)發(fā)光儀器工程師聯(lián)系，在化學(xué)發(fā)光儀器上開展血清HCG的檢測。落實(shí)情