醫療質量監控與安全評價管理制度第一章：總則第一條：目的和依據本管理制度的目的是確保醫院的醫療質量監控和安全評價工作能夠科學、規范、高效地進行。依據《醫療機構管理條例》等相關法律法規，以及國家醫療質量監測與評價相關標準，訂立本管理制度。第二條：適用范圍本管理制度適用于醫院內全部形式的醫療活動，包含全部科室、全部醫務人員、全部患者等。第三條：定義醫療質量監控：指通過規范的方法和程序對醫院內各項醫療活動進行監測、評價和改進的過程。安全評價：指對醫院內各項醫療活動的安全性進行評估和管理的過程。第二章：醫療質量監控第四條：醫療質量監控委員會醫院設立醫療質量監控委員會，負責醫院內醫療質量監控工作的組織、協調和引導。醫療質量監控委員會由醫院領導和各臨床科室主任構成，委員會由醫院院長擔負主任，副主任由醫院副院長擔負。醫療質量監控委員會負責訂立醫療質量監控和改進的相關規章制度，訂立醫療質量監控和改進計劃，監督執行，并依據需要提出建議和改進措施。第五條：醫療質量指標監控醫院訂立醫療質量指標監控計劃，明確監控的內容、方法和頻率，確保掩蓋醫院內各項醫療活動。醫療質量指標監控重要包含但不限于手術并發癥、院內感染、藥物不良反應等方面。醫院應建立科學、準確的數據收集和分析系統，定期匯總并報告醫療質量指標的監測結果。第六條：醫療質量事故報告和處理醫院建立醫療質量事故報告和處理制度，規定醫療事故的報告程序和要求。醫院應設立醫療質量事故調查小組，負責對醫療事故進行調查和評估，并提出改進措施和處理看法。醫院應及時向有關部門報告重點醫療質量事故，并樂觀搭配相關部門的調查和處理工作。第七條：醫療質量連續改進醫院應通過開展科學、規范的培訓和教育，提高醫務人員的醫療質量意識和嫻熟操作本領。醫療質量監控委員會應定期組織全院醫療質量工作的評估和總結，提出改進看法和措施，并跟蹤改進效果。醫院應及時對醫療質量問題進行分析和研究，總結經驗教訓，完善醫療質量管理制度和流程。第三章：安全評價第八條：安全風險評估醫院訂立安全風險評估程序，對醫院內各類醫療活動的安全風險進行評估。安全風險評估重要包含但不限于醫療設備管理、藥品管理、醫療器械使用等方面。醫院應依據安全風險評估結果，采取措施降低和掌控安全風險，確保醫療安全。第九條：醫療器械和設備管理醫院應建立醫療器械和設備的購置、驗收、使用、維護和報廢的管理制度，明確責任和流程。醫院應定期對醫療器械和設備進行檢測、維護和修理和校準，確保其正常運行和安全使用。第十條：藥品管理醫院應建立藥品管理制度，包含藥品的采購、儲存、配送、使用、追溯等方面的規定。醫院應加強藥品質量監控和溯源工作，及時排查和處理不合格藥品。第十一條：院內感染管理醫院建立院內感染管理制度，規定手衛生、消毒滅菌、醫療廢物處理等方面的要求和程序。醫院應定期開展院內感染監測和評估，及時采取防備和掌控措施，保障患者和醫務人員的健康安全。第四章：附則第十二條：監督和評估醫院應建立醫療質量監控和安全評價的監督和評估制度，加強對醫務人員的日常監督和工作評價。醫院應定期組織內外部專家對醫療質量監控和安全評價工作進行評估和引導，并做好改進工作。第十三條：違紀和懲罰對違反本管理制度的醫務人員，醫院將依法依規進行立案調查、懲罰和追責。對于引發嚴重醫療質量問題和安全事故的醫院和醫務人員，將依法依規進行嚴厲處理，并向上級主管部門報告。第十四條：審查和修改本管理制度經醫院領導審定后正式實施，任何單位和個人不得擅自修改或廢止。對于本管理制度的修改，應經醫院領導審批，并及時向全體醫務人員公布和實施。第十五條：附件本管理制度的附件包含醫療質量監控和安全評價的相關表格、流程圖等內容，由醫療質量監控委員會依據需要進行修訂和發布。本管理制度自發布之日起執行，如有需要