中醫診所醫療機構

設置申請書

二。一二年五月十六日

目錄

申請書...........................................4

合作協議書.......................................5

診所選址報告.....................................6

診所內部設置平面圖...............................7

設置醫療機構申請書...............................8

設置醫療機構審核意見表..........................10

醫療機構設置可行性研究報告......................12

醫療機構申請執業登記注冊書....................17

填表說明........................................18

醫療機構簡況...................................20

診療機構診療科目申報表.........................21

人員情況.......................................24

儀器設備情況...................................26

上一年度業務工作概況...........................28

提交文件、證件和上級主管部門意見...............29

審查、主管領導意見、局長核批...................30

核準登記事項...................................31

核發《醫療機構執業許可證》及歸檔、公告情況.....32

診所管理制度...................................34

設置醫療機構申請表.............................62

設置醫療機構審核意見表.........................64

設置醫療機構批準書.............................66

設置醫療機構備案書.............................67

設置醫療機構備案回執...........................68

醫療機構設置備案處理意見書.....................69

藥品經營品種清單...............................70

從業人員登記表.................................87

醫療設備、設施、器具清單.......................95

申請書

**縣衛生局：

我叫孫思邈，1966年4月生，畢業于山東中醫藥大學，

大專學歷，執業助理醫師，從事中醫臨床20余年。為方便

居民就醫，最大程度的滿足社區居民對中醫藥的需求，使每

個人都能享受到中醫藥服務的簡、便、驗、廉。經過一年多

的考察，并與退休執業醫師扁鵲先生（主治中醫師。醫師資

格證號：199837141372527451011203）協商并達成一致意見，

共同籌建中醫診所（擬取名：**中醫診所）。并聘請藥劑師、

護士各一名。該診所擬租賃鼓樓東路328號創新小區小區18

號商鋪為執業地點。該商鋪為樓房結構，實用面積約128.5

平方米，水電、通訊、排污、消防等設施齊全。該診所預計

投資3萬余元，有孫思邈一次性投入并擔任法定代表人。我

們以為，該區域常住人口1萬余人，大多為中低層次收入家

庭。周圍100米內無學校、托幼機構及食品加工企業，500

米內無醫院及門診，符合相關法律法規及當地衛生規劃，有

利于衛生資源的合理分配和利用，建成后可滿足附近居民的

健康需求。

特此申請

申請人：孫思邈

二O一二年五月十六日

合作協議書

甲方：孫思邈（以下簡稱甲方）男1966年4月19日出生。

身份證號系電/p>

乙方：扁鵲（以下簡稱乙方）男1945年10月11日生人。

身份證號：372527451011203.聯系電話

本著“公平公正，誠實守信”的原則，甲乙雙方經友好協商，

達成如下聘用協議：

一、甲乙雙方共同籌建并經營“**中醫診所”，籌建診所所需費用由

甲方負擔。

二、甲方為出資方并擔任該診所的法定代表人，履行法定義務，承擔

法定責任。

三、乙方以醫師注冊方式參與診所的日常經營及監督管理工作。

四、乙方應嚴格遵守《執業醫師法》、《藥品管理法》等法律法規，自

覺遵守診所的各項規章制度。

五、診所的營余，按甲方6乙方4的利潤分配方式分配。

六、本協議自簽訂之日起生效，有效期為五年。

其他未盡事宜，甲乙雙方另行協商。

甲方：乙方簽字：

2012年5月16日2012年5月16日

**中醫診所選址報告

**縣衛生局：

本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療

機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生法律的規定以及《南

寧市醫療機構設置條件》的要求，現已選好執業地址，選址情況

報告如下：

擬設置醫療機構名稱：****中醫診所；

擬設置醫療機構地點：**縣鼓樓東路328號創新小區18

號商鋪

一、機構選址的依據：

依照《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》衛生

法律的規定以及《聊城市醫療機構設置條件》的要求，符合**

縣區域衛生規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址1000米內無國有醫院和社區衛生服務中心，500

米內無衛生院、社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫

療機構的補充，為周邊居民提供基本的中醫內科診療服務。

三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布

局的關系：

相鄰100米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位,

符合衛生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積200平方米，使用面積128.5平方米，可滿足開展

中醫內科診療工作的需要。

報告單位（簽章）：****中醫診所

報告人（簽名）：孫思邈報告日期：2012年5月16日

****中醫診所內部設置平面圖

候

診

診

室

區

中藥房

治療室

觀察室

設置醫療機構申請書

被申請機關:**縣衛生局

設置單位（人）：孫思邈

地址：**縣鼓樓東路328號創新小區18號商鋪

聯系人：孫思邈聯系方式/p>

類別診所

名稱****中醫診所

選址**縣鼓樓東路328號創新小區18號商鋪

所有制形式私人

經營性質營利性

申

床位（牙椅）0

請服務對象社會

診療科目

核

中醫內科

定

項

目

投資總額3萬元

其他

提交文件目錄：

1.醫療機構申請執業登記注冊書1份

2醫療機構設置申請書1份

3設置醫療機構申請書1份

4醫療機構設置可行性報告1份

5規章制度1套

6門診藥品清單2張

7擬設永安堂診所內部格局圖1張

8醫療機構選址報告1份

9法定代表人身份證復印件1張

10執業醫師資格證復印件1張

11執業助理醫師資格證復印件1張

12護士資格證復印件1張

13中藥師資格證書復印件1證

14資信證明復印件1張

設置單位（人）：孫思邈（章）2012年7月200

填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫

療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人

填寫家庭地址；4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類

別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地

址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、

集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營

利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以

及觀察床位數；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；11.診療科

目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部

門規定填寫。

附表2

設置醫療機構審核意見表

名稱：****中醫診所

選址：**縣鼓樓東路328號創新小區18號商鋪

床位（牙椅）：0

服務對象：社會

服務方式：門診

所有制形式：私人

經營性質：營利性

診療科目：中醫內科

法定代表人（主要負責人）：孫思邈

備注:

屬地區

（市）縣

簽字：年月0

部門意見

初審部門

意見

簽字：年月0

主管領導

意見簽字：年月0

局長核批簽字：年月日

醫療機構設置可行性研究報告

申請單位（人）孫思邈（章）

組建負責人孫思邈（章）

申請設置醫療機構名稱****中醫診所

地址**縣鼓樓東路328號創新小區18號商鋪

填表日期2012年5月16日

醫療機構設置可行性研究報告

一、申請單位名稱：

申請人姓名：孫思邈

診所選址：**縣鼓樓東路328號創新小區18號商鋪

診療科目：中醫內科

（一）申請單位基本情況：

門診有執業醫師一名，執業助理醫師一名，中藥師一名，護士一

名。門診設有診斷室、治療室、觀察室、藥房、門診面積為128.5平

方米。

法人代表：孫思邈

身份證號碼/p>

醫師資格證編號：201137241370122196604190736

主要負責人：扁鵲

身份證號碼：372527451011203

醫師資格證編號：199837141372527451011203

（二）主要醫療設備

1、聽診器2個；2、血壓計2個；3、出診箱1個；6、觀察床

2張；1、污物桶2套；8、紫外線消毒燈1套；9、高壓消毒鍋1

套；10、醫用氧氣瓶1個；11、配備常用急救藥品。

二、擬設診所所在地、醫療資源分布情況及醫療服務需要分析

擬設診所位于**縣鼓樓東路，周圍居民密集，有常住人口10000

多人。該區域500米內無門診部、社區衛生服務中心（站）及醫院。

經濟收入為社會中等階層，年齡階段分布呈多層次，該區域居民多數

為健康人，無重要疾病及自災害的發生。常見病、多發病占發病率的

90%o交通便利，有急、危重及疑難病人可隨時轉診，能夠保障患者

的生命安全，有利于醫療資源的利用。能及時讓患者享受到快速與便

捷的醫療服務。

三、擬設門診名稱、選址、功能、任務、服務半徑

名稱：醫療機構擬取名“****中醫診所”

選址：**縣鼓樓東路328號創新小區18號商鋪

功能：診所將實行全方位，24小時服務，能夠對常見病，多發病

進行及時診斷和治療。

任務：為小區、社區及附近居民提供基本的醫療保障及健康教育服

務。在政策允許地情況下，將長期或不定期聘請具有豐富經驗的名老

中醫專家來診所坐診指導，讓轄區居民享受到簡、便、驗、廉的中醫

藥服務。據業務發展需要，擬聘請中藥師1名，護士一名，建立起一

個合理的醫療組織機構，診所將認真遵守并宣傳國家衛生法律、法規、

政策，實施初級衛生保健，開展常見病、多發病的防治，協同疾病防

控部門做好各種傳染病的預防與控制工作。提供院外急救服務并及時

向有搶救條件的醫療機構轉診；接受衛生行政部門的行政管理、監督

與業務指導，承擔衛生行政部門交辦的各項工作。

服務半徑：擬設診所與服務半徑區域內的醫療機構將和諧共處，

共同發展，學習別人長處，補己之短，以利于更好地為社會居民服務。

擬定業務用房128.5平方米，窗及隔離屏障使用鋁合金材料。

科室設置：診療室、觀察室、治療室、藥房，各室獨立，并配備

空調、暖氣等冷暖設備。

診所配備：規范的診桌、診椅、檢查床、資料柜、電腦、聽診器、

體溫計、血壓計、壓舌板、康復器材、出診箱等。治療室內配備無菌

櫥、無菌器械、紫外線燈管、污物桶、無菌方盤、消毒缸、高壓滅菌

設備、操作臺等。觀察室內觀察床2張，不銹鋼輸液架，健康教育器

材、配備常用急救藥品及供養設備。藥房設藥品柜及相應的藥品。

診所對醫療廢物和污水的處理方法：損傷性廢物，為防止刺傷或

割傷人體，針頭放置于利器盒內，各種銳器、安培等放于硬紙盒內，

在放于有醫療廢物標示字樣的黃色塑料袋內。以上盛有廢物的黃色塑

料袋都放置在醫療廢物標示的塑料桶內，診所將定期聯系環保部門統

一處理。對于污水的處理將采取購買消毒桶（兩個帶蓋子的塑料桶，

桶上注明“消毒桶”標示），用不低于50mg/L的有效氯來殺菌消毒,

消毒半小時后排入下水道。診所將設置固定電話、手機各一部保證

24小時暢通。

供電采取小區商業用房統一供電設施：能夠保證24小時全天候

電力供應，上下水道通暢，就是由下水道堵塞，將隨時請專業人員及

時疏通。

消防設施：在診所內部有經過消防部門檢驗的消防栓，室內將設

有1個干粉滅火器，并達到能夠熟練操作。

四、資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況

診所資金的來源主要為個人投資，計劃向擬建診所投入3萬元人

民幣一次性到位，以保證診所從籌建到營業能夠平穩有序的進行。

附表5

醫療機構申請執業登記注冊書

設置單位（人）****中醫診所（章）

組建負責人孫思邈（章）

登記號

（醫療機構代碼）

申請日期2012年7月16日

批準文號

中華人民共和國衛生部制

附表5-1-1

填表說明

1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構校驗》專用。

2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法

（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。

3、附表5-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、附表5-2服務對象：填寫要求同4。

6、附表5-2法定代表人：醫療機構擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫療機

構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情

況。

7、附表5-3在診療科目代碼前的口內用劃“方式填報。

8、附表5-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級

科目：為劃分二級學科的（專業組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務

的，應在備注欄注明“門診”字樣

9、附表5-3只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明

專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、附表5-4-1職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生

機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休

人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員

數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

12、附表5-4-1人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱

與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責

人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表5-4-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢

驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛技人員”之和。附

表5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表5-4-2“管理人

員”、“工程技術人員”、“財務人員”、及“其他人員”之和。

14、附表5-4-1具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、

“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技

術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼

保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。

15.附表5-4-2管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入

“管理人員”的各項中，財會人員除外。

16.附表5-4其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現

從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業，現從事

管理工作的人員。

17.附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳

統康復治療的人員。

18.附表5-5普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項,在1994年9月

1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。

20.附表5-6出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住

院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。

21.附表5-6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數”（365天或366

天）除所得的商數。

22.附表5-6實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每

日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚I2點

鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統

計“出元者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。

23.附表5-6實際開放總床日數;指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該

床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包

括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。

24.附表5-6出院者占用總床日數；指出院者（包括正常分娩、未產出院，住院檢查無病

出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。

25、附表5-6出院者平均住院日計算公式：

出院者占用總床日數

~出院人數

26、附表5-6床位周轉次數計算公式：

出院人數

平均開放病床數

27、附表5-6床位使用率計算公式：

實際占用總床日數

實際開放總床日數

28、附表5-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：

上一年全年門診醫療費用總數（元）

上一年全年門診診療人次總數

門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

29、附表5-6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：

上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）

上一年全年出院總人數

住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。

30、附表5-6出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：

平均每一出院者住院醫療費（元）

住院者平均住院日

附表5-2醫療機構簡況

醫療機構名稱****中醫診所開業日期

登記號（醫療機構代碼）

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（6）股份制（7）股份合作制（3）

隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬

（4）省轄市區、地轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬

（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他（5）

主管單位名稱**縣衛生局

服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（1）

醫療機構地址**縣鼓樓東路328號創新小區18號商鋪

電真郵政編碼252800

姓名孫思邈性別男姓名扁鵲性別男

法主

定出生年月1966年4月專業中醫學耍出生年月1945年10月專業中醫學

代負

表職務職稱執業助理醫師責職務職稱執業醫師

人人

最高學歷大專最高學歷初中

占地建筑建筑面積中

145.5平方米145.5平方米128.5平方米

面積面積業務用戶面積

資金總計3萬元固定資金3萬元流動資金3萬元

服務方式4口門診口急診口住院□家庭病床口巡診口其他

床位數0牙科診椅數0

備注

附表5-3-1診療機構診療科目申報表請在口中劃“J”

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

n01.預防保健科口06.婦女保健科

□06.01青春期保健專業

口02.全科醫療科口06.02圍產期保健專業

□06.03更年期保健專業

口03.內科口06.04婦女心理衛生專業

口03.01呼吸內科專業□06.04婦女營養專業

口03.02消化內科專業

□03.03神經內科專業

口03.04心血管內科專業口07.兒科

□03.05血液內科專業口07.01新生兒專業

口03.06腎病學專業口07.02小兒傳染病專業

□03.07內分泌專業□07.03小兒消化專業

口03.08免疫學專業口07.04小兒呼吸專業

口03.09變態反應專業口07.05小兒心臟病專業

口03.10老年病專業口07.06小兒腎病專業

口03.11重癥監護（內科）口07.07小兒血液病專業

口03.12其他口07.08小兒神經病學專業

□07.09小兒內分泌專業

口07.10小兒遺傳病專業口

口04.外科□07.11小兒免疫專業口

口04.01普通外科專業口07.12其他

□04.02神經外科專業

口04.03骨科專業

□04.04泌尿外科專業

口04.05胸外科專業口08.小兒外科

□04.06心臟大血管外科專業口08.01小兒普通外科專業

口04.07燒傷科專業口08.02小兒骨科專業

□04.08整形外科專業□08.03小兒泌尿外科專業

004.09重癥監護（外科）口08.04小兒胸外科專業

□08.05小兒神經外科專業

□08.06其他

□05.婦產科

□05.01婦科專業

□05.02產科專業口09.兒童保健科

□05.03計劃生育專業□09.01兒童生長發育專業

口05.04優生學專業口09.02兒童營養專業

口05.05生殖健康與不孕癥專業□09.03兒童心理衛生專業

口05.06其他□09.04兒童五官保健專業

附表5-3-2診療機構診療科目申報表請在口中劃“「

m診療科目診療科目S

口09.05兒童康復專業口16.傳染科

口09.06其他口16.01腸道傳染病專業

口16.02呼吸道傳染病專業

口10.眼科口16.03肝炎專業

口16.04蟲媒傳染病專業

口11.耳鼻咽喉科口16.05動物源性傳染病專業

口16.06蠕蟲病專業

□11.01耳科專業口16.07其他

nii.02鼻科專業

□11.03咽喉科專業

口11.04其他

口17.結核病科

口12.口腔科口18.地方病科

口12.01口腔內科專業

口12.02口腔頜面外科專業口19.腫瘤科

口12.03正畸專業

□12.04口腔修復專業□20.急診醫學科

口12.05口腔預防保健專業

口12.06其他□21.康復醫學科

口13.皮膚科

口13.01皮膚病專業口22.運動醫學科

□13.02性傳播疾病專業

□13.03其他口23.職業病科

口23.01職業中毒專業

口14.醫療美容科口23.02塵肺專業

口14.01美容外科口23.03放射病專業

口14.02美容牙科口23.04物理因素損傷專業

□14.03美容皮膚科口23.05職業健康監護專業

口14.04美容中醫科口23.06其他

□15.精神科

口15.01精神病專業

□15.02精神衛生專業口24.臨終關懷科

口15.03藥物依賴專業

□15.04精神康復專業口25.特種醫學與軍事醫學科

口15.05社區防治專業

□15.06臨床心理專業口26.麻醉科

口15.07司法精神專業

口15.08其他

附表5-3-3診療機構診療科目申報表請在口中劃“「

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

口30.醫學檢驗科□50.04兒科專業

口30.01臨床體液、血液專業口50.05皮膚科專業

口30.02臨床微生物學專業□50.06眼科專業

口30.03臨床生化檢驗專業口50.07耳鼻咽喉科專業

口30.04臨床免疫、血清學專業口50.08口腔科專業

口50.09腫瘤科專業

口50.10骨傷科專業

口31.病理科口50.11肛腸科專業

口50.12老年病科專業

口32.醫學影像科口50.13針炙科專業

口32.01X線診斷專業口50.14推拿科專業

口32.02CT診斷專業口50.15康復醫學專業

口32.03磁共振成像診斷專業口50.16急診科專業

口32.04核醫學專業口50.17預防保健科專業

口32.05超聲診斷專業

口32.06心電診斷專業

□32.07腦電及腦血流圖診斷專業051.民族醫學科

口32.08神經肌肉電圖專業口51.01維吾爾醫學

口32.09介入放射學專業口51.02藏醫學

n32.10放射治療專業口51.03蒙醫學

口32.11其他口51.04彝醫學

口51.05傣醫學

口51.06其他

Y口50.中醫科

Y口50.01內科專業口52.中西醫結合科

口50.02外科專業口61.重癥監護室

口50.03婦產科專業口99.管理科室

口99.01感染（管理）科

無編碼已核定，以及特殊醫療技術項目:

附表5-4-1人員情況（一）

其中衛生其他技術行政后勤

職工總數：4

技術人員數：4人員數：人員數：

中醫主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師助理醫師

醫生11

主任西醫師副主任西醫師主治西醫師住院西醫師助理醫師

西醫

醫生

中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士

人貝1

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士

西藥

人員

檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士

人員

護理主任護師副主任護師上管護師護師護士護理員

人員1

放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士

術人員

口腔技主任技師副主任技師主管技師技師技士

術人員

其中：營養其中：

中西醫結合醫師其他技師助產士其他技士

師營養士

其他衛技

人員其他初級其中：一技之長

其他中醫

衛技人員中醫學徒

研究研究員副研究員助理研究員實習研究員

人員

教學教授副教授講師助教

i口

人貝

附表5-4-2人員情況（二）

主任中醫師副主任中醫師主治中醫師中醫師助理醫師

主任西醫師副主任西醫師主治西醫師西醫師助理醫師

主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士

管

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士

理

主任護師副主任護師主管護師護師護士

人

主任技師副主任技師主管技師技師技士

員

其他技術人員其中：高級中級初級

無職稱人員

工程

高級工程師工程師助理工程師技術員

技術

人員

財會高級會計師會計師助理會計師會計員

人員

其他高級職稱：中級職稱：

康復治療

人員工人：

人員：

鄉村醫生村衛生員:

附表5-5儀器設備情況

名稱數量名稱數量

(1)伽瑪刀

(12)腹腔鏡(手術用)

(2)核磁共振成像儀(MRI)

(13)碎石機

大

⑶全身CT(14)彩色多普勒成像儀

型(15)自動生化分析儀(10萬

(4)頭部CT元以上)

儀

(5)鉆一60治療機(16)血液透析機

器

(6)加速器(17)環氧乙烷消毒設備

設

(7)500mAX光機(18)PET

備

(8)800mAX光機(19)X刀

(9)100mA以上X光機

(20)超高速CT(UFCT)

(10)r—照相機(21)眼科準分子激光治療

儀

(11)體外循環機

1、氧氣瓶

2、紫外線消毒等

3、高壓消毒鍋

注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

普通設備名稱數量普通設備名稱數量

附表5-6上一年度業務工作概況

門診診療急診診療平均開放實際占用實際開放

入院人次出院人數

人次人次床位數總床日數總床日數

月艮

務出院者占用床位周轉出院者平均床位使用率家庭病床

出診人次

量總床日數次數住院日（%）（張）

國家撥款業務業務專項

集資捐款貸款其它

收入經常性撥款專款收入補助補助

來源

（萬元）

門診收藥品費檢查費手術費掛號費診療費其他

入分類

（萬元）

住院收藥品費檢查費手術費床位費診療費其他

入分類

（萬元）

人員開支

藥品設備消耗品大型儀

維修其他

支出獎金離退休人購置購置

基本工資購置器折舊

補貼員經費

（萬元）

平均每一門診診療人次醫療費（元）

平均每一出院者住院醫療費（元）

出院者平均每天住院醫療費（元）

計算機

口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫療統計

口病房醫囑管理口藥品管理口營養膳食管理口科研項目管理

應用

口后勤管理口財務管理口人事管理口其他

附表5-7提交文件、證件和上級主管部門意見

1、設置醫療機構申請書

2、設置醫療機構可行性研究報告

3、選址報告

4、室內結構平面圖

5、房屋租賃合同

6、醫師資格復印件

申請執業7、護士資格復印件

8、藥師證復印件

登記提交9、藥品清單

10、設備、設施、器械清單

的文件、11、設置醫療機構申請表

12、醫療機構執業申請書

證件13、醫療機構管理制度

14、法人代表身份證復印件

15、

上級主管

部門簽署

意見

年月日（章）

附表5-8審查、主管領導意見、局長核批

審查

人員

意見

簽字：年月日

主管領導

意見

簽字：年月S

局長

核批

簽字：年月H

附表5-9核準登記事項

執業許可證登記號：

（醫療機構代碼）

醫療機構類別：名稱：

地址：郵編：

法定代表人（主要負責人）：所有制形式：

注冊資金（資金）職工人數

服務對象：服務方式：

占地面積：平方米建筑面積：平方米

診療科目:

床位數：牙椅數:

其他項目:

核準藥品種類:

附表570核發《醫療機構執業許可證》及歸檔、公告情況

批準文號核準日期

領證人簽字：領證日期：

發證人簽字：發證日期：

登記文件、

證件、資料

歸檔情況

檔案管理人員簽字：年月日

醫療機構

登記公告

刊登情況

記錄

記錄簽字：年月日

備

注

診

所

管

理

制

度

***中醫診所

二。一二年五月

醫務人員醫德醫風規范

（一）救死扶傷，全心全意為人民服務

1、加強學習，牢記宗旨，熱愛本職。

2、工作認真、負責、細致，責任心強。

（二）尊重患者的人格和權利，為患者保守醫療秘密

1、平等對待患者，做到一視同仁，不得歧視患者。

2、尊重患者知情權、選擇權和隱私權，為患者保守醫

療秘密。

（三）文明禮貌，優質服務，構建和諧醫患關系

1、服務熱情周到，態度和藹可親，無“生、冷、硬、

頂、推、拖”現象。

2、著裝整潔，舉止端莊，語言文明規范。

3、認真踐行醫療服務承諾，加強與患者的交流溝通，

自覺接受監督，構建和諧醫患關系。

（四）遵紀守法，廉潔行醫

1、堅持依法執業，嚴格執行各項工作制度及技術操作

規程，無差錯、事故。

2、堅持廉潔行醫，自覺抵制各種形式的商業賄賂，嚴

格執行《十不準》規定。

3、不開具虛假醫學證明，不參與虛假醫療廣告宣傳和

藥品醫療器械促銷，不隱匿、偽造或違反規定涂改、銷毀醫

學文書及有關資料。

4、遵守規定，不私自外出行醫。

（五）因病施治，規范醫療服務行為

1、堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。

2、認真落實有關控制醫藥費用的制度措施。

3、嚴格執行醫療服務和藥品價格政策，不多收、亂收

和私自收取費用。

（六）顧全大局，團結協作，和諧共事

1、服從指揮、調配，積極參加上級安排的指令性醫療

任務和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農和突發公共衛

生事件等醫療活動。

2、團結同志，互相

尊重，互相學習，互相幫助，互相勉勵，互相配合，取

長補短，共同進取，無鬧糾紛現象。

（七）嚴謹求實，努力提高專業技術水平

1、積極參加在職培訓，刻苦鉆研業務技術，精益求精,

努力學習新知識、新技術，提高專業技術水平。

2、增強責任意識，防范醫療差錯、醫療事故的發生。

**中醫診所

醫師工作職責

1.必須依法執業，嚴格執行各項規章制度及技術操作規

程。

2.堅守工作崗位，穿工作服，戴帽子，操作時戴口罩。

診室環境應保持清潔整齊。

3.文明禮貌服務，關心、體貼患者，仔細詢問病情、用

藥情況及藥物過敏史等，細致地為病人檢查，耐心解答患者

提出的問題，詳細交代注意事項。對需要轉診的患者及時轉

診。

4、做好門診日志登記；按照《病歷書寫規范》要求，認

真書寫門診病歷。

5、嚴格掌握藥品的適應癥、用法、用量、不良反應和注

意事項等，合理選擇藥物。按