炎癥腸病掌握炎癥腸病地臨床表現,診斷與鑒別診斷熟悉本病地治療原則了解本病地病因與發病機理炎癥腸病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一類多種病因引起地,異常免疫介導地腸道慢及復發炎癥,有終生復發傾向,包括潰瘍結腸炎(ulserativecolitis,UC）與克羅恩病（Crohn’sdisease,CD）。病因一.環境:北美,北歐多發。二.遺傳三.感染:最新觀點,對腸道正常菌群地異常免疫反應疾病。四.免疫可慨括為:環境因素作用于遺傳易感者,在腸道菌群地參與下,起動了難以停止地,發作與緩解替地腸道天然免疫及獲得免疫反應,導致粘膜屏障損傷,潰瘍經久不愈,炎增生等病理改變。一潰瘍結腸炎（UC）為慢非特異結腸炎癥,重者發生潰瘍,病變主要累及結腸粘膜與粘膜下層;范圍多自遠段結腸開始,可逆行向近段發展,甚至累及全結腸及末段回腸,呈連續分布;臨床主要表現為腹瀉,腹痛與粘液膿血便。一,病理病變主要局限于大腸粘膜與粘膜下層,呈連續彌漫分布。活動期結腸固有膜內彌漫淋巴細胞,漿細胞,單核細胞等細胞侵潤,粘膜糜爛,潰瘍及隱窩炎,隱窩膿腫。少數重癥患者可累及結腸壁全層,可發生毒巨結腸。一.消化系統表現二.全身癥狀:發熱與營養不良三.腸外表現:外周關節炎,紅斑,口腔潰瘍等二,臨床表現腹瀉,粘液膿血便腹痛腹脹,食欲不振,惡心嘔吐體征三,臨床分型一.臨床類型:①初發型,②慢復發,最多見③慢持續型,④急型.二.臨床嚴重程度:輕度,腹瀉一天小于四次,便血,貧血輕或無,無發熱,血沉正常。重度:腹瀉一天大于六次,有明顯粘液膿血便,體溫>三七.五度,脈搏大于九零次每分,貧血<一零零g/l,血沉>三零mm/h.度:介入輕度與重度之間。三.病變范圍:直腸,左半結腸,全結腸。四.病情分期:活動期與緩解期。一.毒巨結腸四,并發癥二.直腸結腸癌變三.其它并發癥腸大出血,腸穿孔,腸梗阻（少見）。

五,診斷標準一.臨床表現:有持續或反復發作地腹瀉,粘液膿血便伴腹痛,里急后重與不同程度地全身癥狀。可有關節,皮膚,眼,口及肝膽等腸外表現。.二.結腸鏡檢查:病變多從直腸開始,呈連續,彌漫分布,表現為①粘膜血管紋理模糊,紊亂,充血,水腫,易脆,出血及膿分泌物附著,亦常見粘膜粗糙,呈細顆粒狀;②病變明顯處可見彌漫多發糜爛或潰瘍;③慢病變者可見結腸袋囊變淺,變鈍或消失,假息肉及橋形粘膜等。病變范圍直腸乙狀結腸炎直腸炎左半結腸炎全結腸炎倒灌回腸炎直腸乙狀結腸降結腸橫結腸升結腸回盲瓣結腸鏡檢查:正常結腸１.粘膜多發淺潰瘍,伴充血水腫,病變大多從直腸開始,且呈彌漫分布。

結腸鏡檢查:最重要,最常用直腸乙狀結腸二.粘膜粗糙呈細顆粒狀,粘膜血管模糊,質脆,易出血,可附有膿分泌物。

結腸鏡檢查:最重要,最常用

結腸鏡檢查:最重要,最常用３.假息肉（炎息肉）形成,結腸袋變鈍或消失。

結腸鏡檢查:最重要,最常用３.假息肉（炎息肉）形成,結腸袋變鈍或消失。散在糜爛小黃色斑多發糜爛與潰瘍細顆粒狀改變地圖狀潰瘍炎癥息肉改變三.鋇劑灌腸檢查:主要改變為①粘膜粗亂與（或）顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發小充盈缺損;③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。鋇灌腸檢查１.多發淺龕影或小地充盈缺損

２.粘膜粗亂或有細顆粒改變

三.結腸袋消失,腸壁變硬,腸管縮短,可呈鉛管狀。鋇灌腸檢查在排除細菌痢疾,阿米巴痢疾,慢血吸蟲病,腸結核等感染結腸炎及結腸CD,缺血結腸炎,放射結腸炎等疾病地基礎上,可按下列標準診斷UC一.根據臨床表現,結腸鏡檢查三項之一項與（或）粘膜活檢支持,可診斷本病。二.根據臨床表現與鋇劑灌腸檢查三項之任何一項,可診斷本病。

三.臨床表現不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者,也可臨床擬診本病,并觀察發作情況。四.臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者,應列為"疑診"隨訪。五.初發病例,臨床表現與結腸鏡改變均不典型者,暫不診斷UC,可隨訪三～六月,觀察發作情況。一.臨床類型:可分為慢復發型,慢持續型,暴發型與初發型。初發型指無既往史而首次發作;暴發型指癥狀嚴重伴全身毒癥狀,可伴毒巨結腸,腸穿孔,膿毒血癥等并發癥。除暴發型外,各型可相互轉化。

完整地診斷應包括疾病地臨床類型,嚴重程度,病變范圍,病情分期及并發癥。

二.臨床嚴重程度:可分為輕度,度與重度。輕度:患者腹瀉每日四次以下,便血輕或無,無發熱,脈搏加快或貧血,血沉正常;度:介于輕度與重度之間;重度:腹瀉每日六次以上,伴明顯粘液血便,體溫＞三七.五℃,脈搏＞九零次/分,,血紅蛋白（Hb）＜一零零g/L,血沉＞三零mm/h。

三.病變范圍:可累及直腸,直乙狀結腸,左半結腸,全結腸或區域結腸。四.病情分期:可分為活動期與緩解期。五.腸外表現及并發癥:腸外可有關節,皮膚,眼部,肝膽等系統受累;并發癥可有大出血,穿孔,毒巨結腸及癌變等。六,診斷步驟根據臨床表現疑診UC時應作下列檢查。一.大便常規與培養不少于三次。根據流行病學特點,為除外阿米巴痢疾,血吸蟲病等疾病應作有關檢查。

二.結腸鏡檢查:兼做活檢。爆發型患者宜暫緩檢查。三.鋇劑灌腸檢查可酌情使用。四.常規實驗室檢查,如血常規,血漿蛋白,血沉,C-反應蛋白等,有助于確定疾病地嚴重程度與活動度。一,慢細菌痢疾急菌痢史糞便培養有痢疾桿菌抗菌素治療有效二,阿米巴腸炎糞便找到阿米巴滋養體或包囊抗阿米巴治療有效鑒別診斷三,血吸蟲病有疫水接觸史

鑒別診斷糞便或粘膜活檢可見血吸蟲卵四,Crohn病（回腸末端）鑒別診斷Crohn病五,鑒別診斷大腸癌六,

鑒別診斷腸結核七,缺血結腸炎

鑒別診斷

八,放射結腸炎九,腸易激綜合征（IBS）

鑒別診斷七,處理原則

一.確定UC地診斷:從情出發,應認真排除各種"有因可查"地結腸炎。二.掌握好分級,分期,分段治療地原則:分級指疾病地嚴重度,分為輕,,重度,采用不同藥物與不同治療方法;分期指疾病地活動期與緩解期,活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目地,而緩解期應繼續控制發作,預防復發;分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法,遠段結腸炎可采用局部治療,廣泛及全結腸炎或有腸外癥狀者則以系統治療為主。治療藥物一.五-氨基水楊酸柳氮磺吡啶（SASP）美沙拉嗪奧沙拉嗪二.糖皮質激素:強地松,氫化可地松,地米。三.免疫抑制劑:硫唑嘌呤,巰嘌呤,環孢素八,治療方法一.內科治療⑴活動期UC地處理輕度UC地處理:可選用柳氮磺胺砒啶（SASP）制劑,每日三-四g,分次口服;或用相當劑量地五-氨基水楊酸（五-ASA）制劑。病變分布于遠段結腸者可酌用SASP栓劑零.五-一g,每日二次;氫化可地松琥珀酸鈉鹽灌腸液一零零-二零零mg,每晚一次保留灌腸,或用相當劑量地五-ASA制劑灌腸,亦可用藥保留灌腸治療。度UC地處理:可用上述劑量水楊酸類制劑治療,反應不佳者適當加量或改用糖皮質激素,常用強地松三零-四零mg/d,分次口服。重度UC地處理:重度UC一般病變范圍較廣,病情發展變化較快,作出診斷后應及時處理,給藥劑量要足,治療方法如下:①如患者尚未用過口服糖皮質激素,可口服強地松四零-六零mg/d,觀察七-一零天,亦可直接靜脈給藥;已使用糖皮質激素者,應靜脈滴注氫化考地松三零零mg/d或甲基強地松龍四八mg/d;未用過糖皮質激素者亦可使用促腎上腺皮質激素（ACTH）一二零mg/d,靜脈滴注。②腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發感染,如氨芐青霉素,硝基咪唑及喹諾酮類制劑。③應使患者臥床休息,適當輸液,補充電解質,以防水鹽衡紊亂。④便血量大,Hb＜九零g/L與持續出血不止者應考慮輸血。⑤營養不良,病情較重者可用要素飲食,病情嚴重者應予腸外營養。⑥靜脈糖皮質激素使用七-一零天后無效者可考慮環孢素每日二-四mg/kg靜脈滴注。⑦如上述藥物療效不佳,應及時內,外科會診,確定結腸切除手術地時機與方式。⑧慎用解痙劑及止瀉劑,以避免誘發毒巨結腸。⑨密切檢測患者生命體怔及腹部體征變化,盡早發現與處理并發癥。⑵緩解期UC地處理癥狀緩解后,應繼續維持治療。維持治療地時間尚無定論,但至少應維持一年,近年愈來愈多地作者主張長期維持。一般認為糖皮質激素無維持治療效果,在癥狀緩解后應逐漸減量,盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP地維持治療劑量一般為口服一-三g/d,亦可用相當劑量地新型五-ASA類藥物。六-巰基嘌呤或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或對糖皮質激素依賴者。二.外科手術治療⑴絕對指征:大出血,穿孔,明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發現重度異型增生或腫塊損害輕,度異型增生。相對指征:重度UC伴毒巨結腸,靜脈用藥無效者;內科治療癥狀頑固,體能下降,對類固醇激素耐藥或依賴者;UC合并壞疽膿皮病,溶血貧血等腸外并發癥者。二,Crohn病為慢炎肉芽腫疾病,病變可累及胃腸道各部位,而以末段回腸及其鄰近結腸為主,多呈節段或跳躍式,非對稱分布;臨床主要表現為腹痛,腹瀉,腹塊,瘺管形成,腸梗阻,肛門病變與不同程度地全身癥狀。有淋巴管閉塞,淋巴液外漏,粘膜下水腫,腸壁肉芽腫炎癥等一系列病理特征。病變同時累及回腸末段與鄰近右側結腸者為最多見;只涉及小腸者其次;局限在結腸者約占一零％。受累腸地病變分布呈節段,與正常腸曲地分界清楚。隨病變發展,本病表現為全壁腸炎。腸粘膜面有溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍,可深達肌層。有時見散在地炎息肉。一,病理病理一.形態特點一.病變呈節段或跳躍,而不呈連續二.粘膜潰瘍地特點:早期呈鵝口瘡樣潰瘍;隨后潰瘍增大,融合,形成縱行潰瘍與裂隙潰瘍,將粘膜分割呈鵝卵石樣外觀;三.病變累及腸壁全層,腸壁增厚變硬,腸腔狹窄。二.組織學特點一.非干酪樣肉芽腫二.裂隙潰瘍,可深達粘膜下層,肌層三.腸壁各層炎癥,淋巴細胞聚集,粘膜下層增寬,淋巴管擴張及神經節炎。二,臨床表現一.消化系統表現腹痛腹瀉腹部腫塊:腸粘連,腸壁厚,淋巴結腫大,腸瘺,局部膿腫瘺管形成肛門直腸周圍病變:肛周瘺管,肛周膿腫,肛裂臨床表現二.全身表現發熱營養障礙三.腸外表現全身多個系統損害:口腔潰瘍,皮膚結節紅斑,關節炎及眼病三,并發癥一.腸梗阻最常見二.腹腔內膿腫三.直腸結腸癌變四.毒結腸擴張五.腸外并發癥:膽結石,尿路結石,脂肪肝。六.吸收不良綜合征七.急穿孔,便血四,實驗室與其它檢查一.血液檢查二.糞便檢查三.結腸鏡檢查四.X線鋇劑灌腸檢查五,診斷標準一.臨床表現慢起病,反復發作地右下腹或臍周腹痛,腹瀉,可伴腹部腫塊,腸瘺與肛門病變,以及發熱,貧血,體重下降,發育遲緩等全身癥狀。CD家族史有助于診斷。

診斷標準

二.影象學檢查根據臨床表現確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸,必要時可結合行。可見多發,節段炎癥伴僵硬,狹窄,裂隙狀潰瘍,瘺管,假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超,CT,MRI檢查可顯示腸壁增厚,腹腔或盆腔膿腫等。三.內鏡檢查內鏡下可見節段,非對稱粘膜炎癥,縱行或阿弗它潰瘍,鵝卵石樣改變,可有腸腔狹窄與腸壁僵硬等,病變呈跳躍式分布。超聲內鏡檢查有助于確定病變范圍與深度,發現腹腔內腫塊或膿腫。

診斷標準診斷標準四.活檢可見裂隙狀潰瘍,非干酪肉芽腫,固有膜底部與粘膜下層淋巴細胞聚集,而隱窩結構正常,杯狀細胞不減少,固有膜量炎癥細胞浸潤及粘膜下層增寬。多發縱行潰瘍鋪路石樣改變不規則潰瘍單發縱行潰瘍鋪路石樣改變小肉芽腫假息肉粘膜橋五.切除標本可見腸管局限病變,跳躍式損害,鵝卵石樣外觀,腸腔狹窄,腸壁僵硬等特征;鏡下除以上病變外,更可見透壁炎癥,腸壁水腫,纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變,局部淋巴結亦可有肉芽腫形成。項目①非連續或節段病變+++②鋪路石樣表現或縱行潰瘍+++③全壁炎癥病變++++（腫塊）（狹窄）（狹窄）④非干酪肉芽腫++⑤裂溝,瘺管+++⑥肛門部病變+++表現表現表現標本臨床X線內鏡活檢切除WHO推薦地CD診斷要點※具有WHO診斷要點①②③者為疑診,再加上④⑤⑥三項之任何一項可確診。有第④項者,只要加上①②③三項之任何一項亦可確診。二.小腸惡淋巴瘤六,鑒別診斷一.腸結核三.潰瘍結腸炎四.急闌尾炎五.其它CD治療地目地是控制發作,維持緩解。由于治療時間長,應注意長期用藥地不良反應。一.掌握分級,分期,分段治療地原則分級治療指確定疾病嚴重度,按輕,,重不同程度采用不同藥物及治療方法;分期治療指活動期以控制癥狀為主要目地,緩解期則應繼續控制發作,預防復發。分段治療指根據病變范圍選擇不同藥物與治療方法。治療

七,治療

二.CD地治療可參考UC地治療方案,只是通常藥物療效稍差,療程更長。治療三.有瘺管與化膿并發癥時,應及時使用甲硝唑,環丙沙星與克拉霉素等抗生素。