此家上珍第一醫院-臨泉醫院

臨泉縣人民醫院

護理質量督查通報

2021年第4期

護理部

2021年4月30日

“『儼1閂加^■卜所華則由i

目錄

第一部分護理質量督查...............................1

一、護理質量小組督查..............................1

二、零容忍制度督查................................8

三、門診護理質量督查..............................9

四、多部門聯合督查................................9

第二部分重點部門專項督查...........................11

第三部分重點環節專項督查...........................12

一、患者身份識別和查對制度專項督查................12

二、輸血質量專項督查..............................12

三、圍手術期護理質量督查..........................13

四、夜班護理質量督查..............................13

五、歸檔病歷督查..................................16

六、在院病歷督查..................................19

第四部分護理質量督查反饋...........................22

第五部分優質護理服務滿意度調查.....................22

第六部分護理信息...................................23

第七部分科室合理收費督查...........................25

第一部分護理質量督查

一、護理質量小組督查

督查時間：2021年4月6日09:30—11:30

督查人員：高娜、張婿、劉昕、李云

病房管理：

神外二：1、72床床頭柜物品多。

2、78床陪護椅未收，床頭柜物品多。

3、4月7日病區消毒記錄本監測人未簽名。

神外一：1、3床床頭柜物品多、舌L。

2、4床血壓計袖帶與連接線脫落。

3、12床床單元有血跡。

4、18床氧氣閥門未關，床搖把未收回。

共性問題：病區個別患者家屬未戴口罩。

消毒隔離：

神外二：換藥室一個吸痰瓶終末處理不到位。

神外一：血糖測試盒有污漬。

督查時間：2021年4月7日09:30—11:00

督查人員：劉冬梅、李杰敏、張媛媛、王秀英、侯業平、王治芳、黃慧慧、陶

麗、王桂俠、張艷茹、張雪萍、呂秀芹、單昊明、孫莉、李嫄平、

崔繼紅、孫園園

病房管理：

婦科：1、第十一病室隔簾脫落，衛生間馬桶長流水。

2、第九病室衛生間有異味。

兒一科：第三病室地面衛生差。

內分泌：1、開水間地面有水漬。

2、熱水器上面放有食物。

腎病風濕免疫科：1、7病房一個陪護椅未收。

2、《進入病區登記本》4月1日掃碼欄空項。

3、護士值班室床鋪雜亂，未整理。

消化科：1、九病室陪護椅未收。

2、護士值班室上層被子未疊。

消毒隔離：

婦科：1、三氧機4月份啟用時間記錄錯誤。

2、換藥室銳器盒開啟時間為2月23日。

3、無菌止血鉗無開啟時間，消毒指示卡未取出。

4、生活垃圾袋內扔有一次性口罩。

兒一科：1、+2床、6床鼓針后未及時更換針頭。

2、+3床床單元臟未及時更換。

內分泌：護士站醫療垃圾封口過滿。

1

腎病風濕免疫科：血糖針頭扔在黃色垃圾袋內，應扔銳器盒內。

消化科：治療室銳器盒上無開啟時間。

護理教學：

婦科：個別護士培訓內容記錄少。

兒一科：2月份護理查房簽到人員與實際參加人員不符。

急救管理：

婦科：1、治療室氧氣袋未處于備用狀態。

2、急救車內少聽診器。

兒一科：1、搶救室一個氧氣筒未懸掛有氧或無氧標識。

2、急救車內利多卡因2021年5月到期，無近期失效標識。

護理安全：

神外一：1、60床吳雷青霉素過敏，體溫單上未標識。

2、高危藥品中胰島素、低分子肝素、魯米那無交接記錄。

3、急救車登記本3月24日-4月7日無質控護士簽字；急救車內電極

片已拆開包裝，未及時補充。

神外二：科室有第一季度應急演練，但未打印出來。

消化科：1、24床馬桂云尿管標識不清晰。

2、查房時間10:30,晨起高危藥品未接班。

腎內風濕免疫：1、32床史好端腕帶過敏空項。

2、備用開塞露與針劑混放。

內分泌：低分子肝素鈣與交接數目不符。

一級/危重病人護理質量:

神外一：1、9床李先芝胃管日期標識不清，吸痰用水未及時更換。

2、16床高成美健康教育單未及時宣教記錄。

3、24床鄭發民床頭吸痰管放置過多、胃管未二次固定。

神外二：1、75床石梁氏患者留置針針眼處已滲水，未及時更換。

2、87床李翠蘭①家屬不知道正在輸入藥液的名稱及作用。

②胃管未二次固定。

消化科：1、多位患者指甲長、有污垢。

2、28床張氏吸氧流量與記錄不符。

3、疼痛評估單疼痛部位空項。

腎內風濕免疫：1、35床張光明血氧探頭應用不正確，未顯示數值。

2、28床彭外妮巡視單未按時記錄。

3、12床田成民疼痛評估單附屬信息空項。

內分泌：1、32床王桂蓮①正在輸入的頭抱組配藥護士簽名，無法辨認。

②吸氧流量記錄與實際不符。

健康教育：

婦科：1、25床張會患者不知道藥物的作用。

2、27床王愛勤家屬對路徑內容不掌握。

2

3、31床楊姚氏患者出院不知曉相關宣教內容。

兒一科：1、36床周春雨家屬不知道藥物名稱。

2、29床韓紫伊家屬對路徑內容掌握不全。

3、+10床張國佑對疾病相關因素不掌握。

優質護理：

婦科：1、2床楊秀麗指甲長。

2、25床張會床單元不整潔。

兒一科：1、48床張佳旭健康指導掌握不全。

2、+6床代子晨指甲臟，床單元有血漬。

3、3病室欄桿晾有衣物，窗簾脫落。

護理文書：

婦科：1、1床李氏護理計劃與疾病不符。

2、4床于艷、6床馬玉俠、9床陶金孟護理計劃專科性不強。

兒一科：1、20床應李睿入院當天發熱，醫囑有措施，體溫單無降溫符號。

2、21床靜脈置管護理記錄不正確。

3、27床4月6日晚間護理未記錄。

督查時間：2021年4月8日09:30—11:00

督查人員：劉冬梅、盧小燕、朱麗、郭璐璐、李芳、徐平、馮曉靜、劉慧卿、

張芝、張艷芝、劉俐、劉桂芳、何嬌嬌、王瑩瑩、魏利華、李曉慧、

李俠、孫坤坤、占菊榮

護理文書:

神外一:1、40床陳素芳大便分析已檢查，未簽字。

2、16床高成英大便分析已檢查，未簽字。

3、39床謝自蘭血常規、肝腎功能、尿常規已檢查，未簽字。

4、9床李先芝危重護理記錄單記錄內容不規范。

神外二：1、64床劉萬杰①患者4月5日留置尿管，4月7日拔除，續評及拔

管均未進行尿管的評估。

②危重護理記錄單患者4月5日15:00肌注胃復安后

未進行評估。

2、87床李翠蘭危重護理記錄單記錄不規范。

3、77床韓玉娥大便分析已檢查，未簽字。

內分泌：1、12床于翠榮患者由他科轉入，體溫單記錄“轉入”。

2、26床張秀榮頭抱吠辛皮試執行時間4月4日11:40,結果時間4

月7日14:53o

3、49床李繼敏3月31日23:00體溫38.1℃,4月1日體溫單只繪制

一次體溫。

腎內科：1、+2床王炳華4月1日體溫單大便空項。

2、3床徐志祥4月6日糞便培養已檢查未簽字。

3、14床張國珍4月7日尿微量蛋白已檢查未簽字。

4、37床蔣紅軍3月18日08:00體溫未繪制；頭抱他咤皮試執行時間

3月18日16:32,結果時間3月18日17:52。

3

消化科：1、19床韋季生體溫單無轉入體重記錄。

2、33床于如彬入院護理評估單“入院原因”空項。

3、+13床于廣勤體溫單4月5日15:00體溫未繪制。

4、32床李芝蘭患者消化道出血嘔血、黑便，入院原因只記錄嘔血。

5、7床孟獻林“腹痛待查”未建立“疼痛評估單”。

記錄本督查：

神外一：未建立護理缺陷記錄本。

神外二：護理缺陷記錄本記錄不規范。

護理教學：

神外一：1、輪轉護士培訓3月份未統計成績。

2、孫倩倩業務學習缺少3月份培訓記錄。

神外二：新入職護士教學管理記錄3月份入科教育缺少輪轉護士簽名。

內分泌：1、3月份N4-N5護士培訓通知未蓋章。

2、2月份N1-N3分層培訓參加人員與考核人員不相符。

3、科內操作培訓后無考核效果評價單。

4、科內護理查房及病例討論通知時間均為當天的時間。

腎病風濕科：2月份操作培訓記錄格式不符合要求。

消化科：1、3月份科內護士分層培訓和護理查房開始時間均為17:00開始。

2、護士王慧慧科內操作技能培訓未記錄。

急救管理：

善外一：急救車備用氧氣袋氣量不足。

內分泌：1、急救車交接班本無定期檢查記錄。

2、急救車3月27日封存，記錄本與封條上面簽字人員不相符。

腎內風濕科：1、多個氧氣管道未加蓋保護。

2、無急救車每月檢查記錄表。

3、治療室內一個治療盤缺急救藥品。

消化科：急救車未封存，每周只檢查一次。

優質護理:

神外一:1、16床高成英指甲長臟。

2、23床霍秀英血壓袖帶脫落。

神外二:1、77床韓玉娥心電導聯脫落。

2、81床王秀靈吸氧流量與實際記錄不符。

內分泌：1、11病室巡視單未按時記錄。

2、33床王桂連指甲長，皮膚不清潔；使用中的血氧探頭未定期更換。

腎內科：1、39床高子友吸氧管掛在流量表上，未吸。

2、37床備用流量表未加防塵罩。

消化科：1、32床李子蘭指甲長。

2、36床高齊飛床單元不整潔，有碎屑。

健康教育:

4

神外一：1、31床張振法不知道正在輸入藥物主要作用。

2、5床鵬程不知道責任護士及藥物作用。

神外二：1、張柴玉對正在輸入的藥物用藥主要作用未掌握。

2、64床劉萬然對吸氧注意事項不掌握。

內分泌：1、多名患者不認識責任護士。

2、49床李繼敏陪護對導尿管護理知識掌握不全。

3、48床韋小蟬不知糖尿病飲食的細節指導。

腎內科：1、多名患者對飲食掌握不全。

2、53床尚清清對系統性紅斑狼瘡的疾病知識及日常生活保健不清。

3、4床、5床患者對出院指導掌握不全。

消化科：1、多名患者不認識責任護士。

2、多名患者對飲食掌握不全。

3、53床李長云對入院宣教掌握不全。

督查時間：2021年4月13日09:30—11:30

督查人員：王美、牛曉靜、崔繼紅、孫園園、田飛飛、高娜、張靖、劉昕、李

云、李杰敏、張媛媛、王秀英、侯業平、王治芳、黃慧慧

病房管理：

神內二：1、多個床頭柜上物品擺放多，舌屋

2、第十病室衛生間氣味大。

神內三：1、第九病室衛生間垃圾桶過滿。

2、第十一病室床搖把用后未歸位。

外一科：22床、23床床頭柜物品多。

外二科：1、1床床頭柜物品亂。

2、第七病室陪護椅未收。

外三科：第十三病室垃圾桶垃圾過滿溢出。

共性問題：病區個別患者家屬未戴口罩。

消毒隔離.

神內二：直療垃圾袋封口過滿。

神內三：治療室內一治療盤用后未整理。

外一科：1、走廊醫療垃圾桶未貼標簽。

2、換藥室一袋棉球開啟日期模糊不清。

外二科：治療室地面有瓶口貼。

外三科：換藥室銳器盒盛放過滿。

護理安全：

外一科：肝素鈉交接本上記錄為5支，實際只有3支。

外二科：21床孫桂榮青霉素、頭抱他咤過敏，腕帶上只記錄青霉素。

外三科：第一季度應急演練無組織者簽名。

神內二：1、34床馬保戰腕帶字跡模糊。

2、冰箱有霜，未及時處理。

3、3月份高危藥品檢查本本月檢查未記錄。

神內三：18床楊蘭留置針無穿刺時間。

5

一級/危重病人護理質量:

外一科:1、11床邢學英腕帶血型空項。

2、28床耿文明留置針與輸液器接頭連接不規范且肝素帽內有回血。

3、31床曹者孫手指甲長、臟。

外二科:k11床王現明心電監護導聯線較亂、床頭柜不清潔。

2、29床劉玉停胃管置管日期模糊不清。

3、30床王世平手指甲長、臟。

外三科:1、27床楊富英被子上有尿漬未及時更換。

2、21床龐玉英手指甲長。

神內二：1、34床馬保戰吸氧記錄與實際流量不符。

2、4床韋玉堂使用中的心電監護血氧飽和度不顯示。

神內三：1、十一病房巡視單記錄不及時。記錄到08:30,查房時間10:20。

2、31床胡一英指甲長、有污垢。

督查時間：2021年4月14日09:30—11:00

督查人員：劉冬梅、盧小燕、牛云鳳、韋利芳、孫莉、李嫄平、陶麗、王瑩瑩、

李曉慧、李俠、孫坤坤、占菊榮、呂秀芹、單昊明、張艷茹、張雪

萍、朱麗、郭璐璐、李芳、徐平、馮曉靜、劉慧卿

一級/危重病人護理質量：

兒二科：1、25床張靖權①床單元不整潔。

②留置針卷邊。

③患兒家屬不了解藥物作用。

2、26床劉悅①護士對潛在危險預防措施掌握不全面。

②床頭物品雜亂。

③患兒及家屬不了解飲食注意事項。

護理安全：

兒二科：舌鉗、開口器4月24日到期，無近效期標識。

護理文書：

兒二科：1、+2床張浩哲護理計劃中列有護理措施。

2、2床谷奧澤護理計劃在護理記錄單中未記錄相關護理措施。

3、6床楊盥瑤發熱記錄不及時。

外一科：1、10床朱依貝大便分析已檢查，未簽字；患者4歲，體溫單繪制不

規范，有時繪制呼吸脈搏，有時不繪制。

2、27床張芹大便分析已檢查，未簽字。

3、17床李峰尿常規己檢查，未簽字，患者膽結石膽囊炎，入院評估

單無相關護理計劃。

外二科：1、74床楊素云頭花!皮試無核對人簽名。

2、65床陳洋洋體溫單入院時間繪錯位置。

外三科：15床蒲俊俊護理記錄單記錄不規范，記錄為“地米ml”。

神內三：1、+6床尹金生4月12日體溫單大便未記錄。

2、45床李心安大便分析組合4月13日已檢驗，無執行人簽字。

6

3、11床劉翠蘭4月13日體溫單大便未記錄。

4、32床王炳全頭他過敏，病歷無未標識。

神內二：1、+6床段世榮頭抱哌酮舒巴坦皮試執行時間4月7日10:39,結果

時間4月7日10:58o

2、35床張華運體溫單4月4日07:00未繪制。

3、+6床穆東林大便分析組合已檢驗，無執行人簽字。

4、35床李氏大便分析組合已檢驗，無執行人簽字。

病房管理：

兒二科：1、第十病室衛生間有異味。

2、25床、30床吸引器閥門未關閉。

消毒隔離：

兒二科：搶救室一方盤內開啟的溶媒日期書寫錯誤。

優質護理:

兒二科：1、25床張靖權家屬對疾病健康知識不掌握。

2、26床劉悅患兒手指甲臟。

外一科：34床熊華敏手指甲長，手術衣臟，留置針有回血。

外二科:1、32床陳利華手指甲長。

2、31床邱彥國術后活動未掌握注意事項。

外三科:1、11床劉翠英手指甲長。

2、17床范向陽對藥物作用未掌握。

神內二：1、37床李民①患者指甲過長。

②患者對入院宣教不掌握。

2、33床李得良床單元有血漬未及時更換。

神內三：1、31床胡一英外出檢查①備用流量未加防塵蓋。

②未記錄停氧時間。

2、36床孫福敏指甲長。

健康教育：

兒二科：1、41床劉紫涵家屬對健康教育路徑內容掌握不全。

2、10床李昂家屬對藥物可能發生的副作用掌握不全。

3、9床曹藝馨出院相關宣教不全面。

外一科：1、23床李玉新不認識責任護士，對輸入藥物不掌握。

2、31床曹者孫飲食未掌握。

外二科：1、63床李坤對吸氧注意事項沒掌握。

2、33床王學均不認識責任護士，對輸入藥物作用沒掌握。

外三科：1、21床龐玉英對飲食種類及注意事項未掌握。

2、42床韓桂蘭對防管道脫落注意事項未掌握。

神內二：1、多位患者不認識責任護士。

2、李弈氏不掌握低鹽低脂飲食的注意事項。

3、+3床患者霧化吸入后管道未妥善處理保管。

神內三：1、54床王守宣對入院宣教未掌握。

7

2、多位患者對飲食細節不掌握。

教學管理：

兒二科：1、培訓簽到人數與實際參加人員數目不符。

2、個別護士培訓內容記錄少。

急救管理：

兒二科：1、搶救室的中心供氧未使用，氧氣閥門未關閉。

2、急救車內的開口器4月24日到期，未貼近期失效標識。

督查時間：2021年4月14日15:00—16:00

督查人員：張芝、張艷芝、劉俐、劉桂芳、何嬌嬌

護理教學：

神內二：1、一月份分層培訓無培訓效果評價。

2、科內分層培訓學習通知時間與培訓時間為同一天。

外一科：1、培訓記錄封面未寫科室。

2、操作培訓通知時間與培訓時間相同。

外二科：1、3月份輪轉護士培訓記錄中評價日期書寫錯誤

2、護士應潔3月份理論成績未寫。

急救管理：

神內二：急救車定期檢查記錄上3月份未記錄。

神內三：急救車示意圖上面個別藥品的有效期和實際不相符。

外一科：30床中心氧氣未使用氧氣閥未關閉。

外二科：急救車檢查記錄3月份未記錄。

二、零容忍制度督查

2021年4月7日在院病歷督查中違反零容忍制度第3條：不能正確執行醫

囑，護士修改醫囑。

中醫科：4月6日08:58醫囑停五點血糖，同時改測空腹、早餐后血糖，血糖監

測表仍按照五點血糖監測記錄。

2021年4月7日重點部門督查中違反零容忍制度第一條：護士做治療時（靜

脈輸血、輸液、各種注射、發放口服藥、標本采集等）未執行查對制度，未以

“核對腕帶信息”及“讓患者說出姓名"的形式進行患者確認。

NICU：護士換水，只核對輸液卡，未核對腕帶。

2021年4月7日在不良事件上報中違反零容忍制度第3條：不能正確執行

醫囑，護士修改醫囑。

外三科：責任護士發現夜間06:00患者霧化吸入未做，及時聯系夜班護士，與

8

08:00給予補做霧化吸入，患者無不適主訴。

三、門診護理質量督查

南區：

督查時間：2021年4月13日09:00—11:00

督查人員：王美、張晴晴、寧潔、王晶晶、邱文娟、孟俊英、江秀

內鏡室：科室資料封面未蓋章（科室無印章）。

消化內科：診室手消標識模糊不清。

耳鼻喉科：診室地面物品擺放混亂，扔有電腦、大瓶碘伏等物品。

口腔科：治療臺面放置有使用后的醫療廢物，未及時處理。

門診導醫分診：提問分診人員耿愛華、楊杰梅、韓蘭蘭卒中相關知識，回答完整。

建議：門診部分診室和公共區域的醫療垃圾包裝袋仍在使用標簽記錄，建議應和

住院處統一使用二維碼掃描管理。

北區：

督查時間：2021年4月13日09:00—11:00

督查人員：付應敏、潘敏、牛曉靜、周麗萍、王洪梅

五官科診室：個人衣物放置在診室不合理。

口腔科：診室一抽屜內無菌物品與非無菌物品混放。

門診手術室：1、四樓外科手術間內醫療垃圾袋標識為2021年3月30日。

2、四樓外科手術間兩臺三氧機，只有一臺有記錄，一臺工作，

一臺不工作（值班護士說另一個記錄本在護士長那）。

3、四樓外科手術間無影燈燈座與吊頂連接處未做技術處理，電

線外漏。

4、三樓第二手術間器械柜內非吸收性外科縫線失效期2021年7

月1日，無近效期標識。

5、三樓第二手術間一次性醫用手術包儲存不規范（未拆除大包

裝，貼地存放）。

6、三樓婦科手術室拖把標識不規范（清潔拖把/手術間專用；

污染拖把/手術間專用）。

四、多部門聯合督查

督查時間：2021年4月1日08:00—11:00

督查人員：劉冬梅、王美

消化科：1、護理文書：①個別病案首頁質控護士未簽名、責任護士未簽名、醫

囑單責任護士未簽名。

9

②患者以腹痛入院，疼痛評估與實際不符。

③巡視單：記錄不全。（個別患者未記錄）

④未制定專科性、針對性護理計劃，護理專科情況未觀

察記錄。

⑤交班報告：記錄不全。（晚班、夜班未記錄，白班記

錄太少）

2、基礎護理：①指甲長、臟。

②床單元尿濕，未及時更換。

③翻身不到位。

骨脊柱：1、29床王偉住院患者護理記錄單轉圍手術期護理記錄單無轉單記錄。

2、30床田志英住院患者護理記錄單轉圍手術期護理記錄單無轉單記

錄。

3、42床魏康樂住院患者護理記錄單轉圍手術期護理記錄單無轉單記

錄。

4、所有轉單均無轉單記錄。

5、輸液執行單護士簽字不認識。

6、治療室上層柜內一個灌腸袋已打開，未使用。

7、部分患者及家屬未戴口罩。

督查時間：2021年4月8日08:00—11:00

督查人員：劉冬梅、王美、盧小燕

產一科：晨間護理未做。

中醫科：無患者的床位，護理級別和飲食條未收回。

兒一科：1、體溫單上未顯示降溫后體溫。

2、護理計劃與護理措施混淆，護理計劃中有許多具體措施，護理措施

未針對護理計劃記錄且記錄不全面，無專科內容。

3、8床劉雨潼川崎病口唇干爛、草莓舌，護理未記錄。

4、健康教育路徑單部分項目未

5、45床尹雨馨全身紅斑，奇癢無比，早晨吃肉包，未進行飲食指導。

6、交接班：交班報告記錄不全；床頭交接班時，責任護士未參與。

督查時間：2021年4月15日8:00—10:00

督查人員：劉冬梅、王美、盧小燕

腫瘤內科一病區：1、15床尿袋懸掛過高。

2、28床患者有導管，無防導管滑脫牌。

3、32床留置針留置時間被膠布覆蓋。

督查時間：2021年4月22日08:00—10:00

督查人員:王美

外一科：1、護理文書：①護理計劃制定不全面，缺乏專科陽性癥狀護理計劃。

②TPR大便有漏繪制現象。

2、醫囑執行：臨時醫囑個別漏簽字。

3、疼痛評估：①疼痛評分與實際不符。

②用藥后未及時評價。

10

亮點：集體交班后回護士站由責任護士分別匯報自己所管患者具體情況，護士長

聽后予以評價進行重點工作安排，提問核心制度、應知應會等內容。

第二部分重點部門專項督查

督查時間：2021年4月7日09:00—11:00

查房人員：牛曉靜、琳琳、張曉莉、姚芬、劉冬梅、孫俊婷、張敏、張露露、

楊帆、張麗、周平

手術室一部：

麻醉藥品存放間：1、人工鼻（一次性耗材）未拆外包裝放置在貨架上。

2、一瓶使用中的手消開啟時間為2021年2月28日。

外走廊：一個拖把無標識。

南區手術室：1、克氏針塑封包裝4月24日到期，無近期失效標識。

2、塑封外包裝上有記號筆做的標識。

3、LC器械上少一個標簽。

4、麻醉復蘇室呼吸管路未完全放在垃圾桶里。

5、一打開滅菌擦手小毛巾用后未及時按原痕包好。

NICU：1、3床謝桂芝胃管標識不清；腕帶未寫住院號。

2、氣管插管無標識。

3、醫療垃圾未完全放在醫療垃圾袋里。

4、12床終末處理不徹底，抽屜里有使用過及拆開后的一次性物品（吸氧

管、吸痰管）。

5、1床床頭卡未及時更換，污漬明顯。

6、急救車內藥品近效期提示把藥名覆蓋住。

7、急救車里氣切包、開口器有效期標注的與實際不一致。

8、氣墊床周圍及床墊、床檔終末處理不到位。

9、使用后的吸痰管放置在負壓接頭上；床頭儲物袋存在隱患。

督查時間：2021年4月28日09：00—11：00

督查人員：劉冬梅、李利華、林琳、姚芬、張曉莉

產房：1、急救車檢查記錄本未按時記錄，只記錄至4月16日。

2、急救車內小兒喉鏡包外包裝無標識，建議張貼標識。

3、產程觀察記錄：產后2小時記錄內容前應空兩格。

新生兒室：1、氣切包快到滅菌失效期，無近期失效標識。

2、備用藥品（抽屜）未規類放置，放置較亂。

3、備用藥品：酚妥拉明2021年5月失效，未張貼“近期失效標識”。

4、外接母乳未登記在母乳登記本上。

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第三部分重點環節專項督查

一、患者身份識別和查對制度專項督查

督查時間：2021年4月6日09:30—11:30

督查人員：高娜、張婿、劉昕、李云

神外二：1、醫囑總核對未按要求核對，2月4日到2月13日只核對1次，醫囑

核對本每周未注明總核對。

2、67床腕帶標識青霉素過敏，床頭牌未標示。

神外一：1、34床正在輸入的氨基酸，執行單簽字在氨漠索組。

2、30床腕帶住院號涂改，血型欄空項。

督查時間：2021年4月7日09:30—11:30

督查人員：陶麗、王桂俠、崔繼紅、孫園園

婦科：8床華敏口服藥發放本無核對人及發藥人簽名。

內分泌：30床腕帶字跡模糊。

腎病風濕免疫科：1、11床于保良4月4日24小時蛋白尿未簽字。

2、34床朱倫義腕帶上床號11床。

3、28床彭劉妮病人去做透析，輸液掛在輸液架上。

消化科：30床護士換輸液簽名后沒有再次核對。

督查時間：2021年4月13日09:30—11:30

督查人員：崔繼紅、孫園園、田飛飛、高娜、張靖、劉昕、李云

神內二：18床腕帶字跡模糊。

外一科：1、42床王天運腕帶姓名涂改。

2、醫囑核對本4月1日-4月8日未寫總核對。

外二科：1、17床腕帶字跡模糊。

2、12床腕帶寫兩個床號。

外三科：1、8床腕帶字跡模糊。

2、31床腕帶血型欄空項。

督查時間：2021年4月14日09:30—11:00

督查人員：陶麗

兒二科：維生素C未避光保存。

二、輸血質量專項督查

督查時間：2021年4月8日09:30—11:00

督查人員：朱麗、郭璐璐、李芳、徐平、馮曉靜、劉慧卿

神外一：輸血記錄本個別護士簽字無法辨認。

神外二：輸血不良反應上報流程，護士回答不全面。

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腎內科：13床張玲輸紅細胞懸液2個單位，臨時醫囑無核對者簽字。

消化科：輸血完畢后血袋未及時送回輸血科。

督查時間：2021年4月14日09:30—11:00

督查人員：朱麗、郭璐璐、李芳、徐平、馮曉靜、劉慧卿

外一科：輸血三查十對護士回答不全面。

三、圍手術期護理質量督查

督查時間：2021年4月7日09:30—11:00

督查人員：張艷茹、張雪萍

婦科：1、25床張會患者未帶引流管，床尾掛有防導管滑脫牌。

2、27床王愛勤家屬不知道防導管滑脫牌的作用。

3、28床郭利敏患者家屬不知道術后飲食的注意事項。

督查時間：2021年4月8日09:30—11:30

督查人：張芝、張艷芝、劉俐、劉桂芳、何嬌嬌

神外一：1、26床蘇培花手術交接記錄本未記錄術后轉歸情況。

2、47床張志玉未指導引流管注意事項，也未進行用藥宣教。

3、5床彭程術后第一天疼痛評估體溫單漏繪制。

神外二：病房多個患者健康教育路徑單上術后指導未記錄。

督查時間：2021年4月14日15:00—16:00

督查人員：張芝、張艷芝、劉俐、劉桂芳、何嬌嬌

神內二：1、40床王子中介入術后未及時進行DVT風險評估。

2、12床韋明英介入術后注意事項未掌握。

外一科：54床潘克林①手術交接本上病房護士未簽字。

②圍手術護理記錄單接手術時間未寫。

外二科：61床馬子付術后飲食注意事項未宣教。

外三科：9床陶仁品圍手術期記錄單接病人時間未寫。

四、夜班護理質量督查

南區：

督查時間：2021年4月1日19:00—21:00

督查人員：王美、王瑩瑩、單昊明、張雪萍、魏利華、張麗、李靜、周平、王

洪梅、楊帆、姚芬、陳娟、張露露、孫坤坤

神外二：1、交接班記錄不規范。

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2、78床病室不整潔，床頭有大面積垃圾未及時處理。

神外一：1、19床患者鼻導管吸氧未妥善固定。

2、病室未及時保潔，地面有用后一次性餐盒、衛生紙等。

外三科：1、十六病室地面臟。

2、東走廊盡頭地上有被服。

外二科：1、病區西走廊有垃圾。

2、十八病房地面臟。

3、開水間地面臟。

外一科：1、個別病房巡視單巡視時間簽到15:00。

2、出入病區登記臺上一瓶手消過期使用，開啟時間：2月28日。

胸外科：治療室有2瓶已開啟碘伏已過期。

全科醫學科：1、第十六病室地面不潔。

2、開水間地面有積水，走廊地面濕滑。

泌尿科：第六病室衛生間門口地面有散落垃圾。

急診外科：地面衛生差，手機在床頭總承充電。

南區：

督查時間：2021年4月9日19:00—20:00

督查人員：劉艷麗、劉慧卿、孫俊婷、李秀英、李芳、侯業平、牛云鳳、楊文

華、王晶晶、劉昕、林琳、周靜、郭璐璐、王秀英

內分泌：1、護士未戴胸牌。

2、病房巡視單記錄不及時。

腎內科：治療室臺面上放幾個注射器及溶媒沒有寫日期。

神內二：1、第十八病室衛生間地面臟。

2、第十五病室衛生間長明燈。

神內三：19:00巡視記錄單未及時記錄。

呼內一：1、19:00巡視記錄單未及時記錄。

2、護士站有垃圾未入桶。

呼內二：第四病室衛生間長明燈。

心內一：1、第四病室衛生間長明燈。

2、個別陪護未佩戴口罩。

心內二：42床患者指甲長。

血液科：1、50床靜脈輸注的生理鹽水100ml打開備用，未貼瓶口貼。

2、43床正在輸入的臨時用藥無輸液執行單。

3、45床患者指甲長。

腫瘤內科：護士站一瓶碘伏開啟日期標示模糊。

腫瘤放療科：換藥室三氧機消毒時間12:00-14:00未記錄。

耳鼻咽喉科：1、10床王永彪4月7日15:00術后返回病房，手術交接班本病

房護士未簽字。

2、病房內多個流量表未加防塵罩。

眼科：醫療垃圾桶內放有留置針外包裝袋。

北區：

督查時間：2021年4月16日19:00—20:00

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督查人員：盧小燕、付應敏、牛曉靜、李媛平、王慧、張媛媛、王治芳、黃慧

慧、張曉麗、占菊榮、邱文娟、張艷芝、徐翠、田飛飛、張芝

婦科：8床患者前一天剛手術，健康教育路徑單出院前內容家屬已寫好。(護

士未簽)

兒一科：搶救室內有一肝素用水上插一個針頭。

兒二科：病區東走廊地面臟，都是果皮。

內分泌二病區：6床郝保治患者吸氧，氧氣管仍在一邊。

產二科：治療室已使用的碘伏無開啟時間。

產房：個別患者及家屬未佩戴口罩。

中醫科：開水間不整潔有垃圾。

新生兒科：接診區物品擺放雜亂。

急診科：治療室醫療垃圾溢出。

感染科：1、一包開口棉簽無開口日期。

2、治療方盤內急救藥品只有一支地米，方盤內備皮刀有毛發和污染棉

My.。

3、醫療垃圾桶過滿。

輸液廳：1、一拆開的注射器無標識。

2、治療室臺面不清潔。

南區：

督查時間：2021年4月28日19:00—20:00

督查人員：周彩鳳、李麗華、馮曉靜、寧潔、徐平、張靖、韋麗芳、高娜、王

桂俠、孫園園、崔繼紅、李杰敏、孟俊英

神內二：治療臺上一個打開的輸液器未使用。

消化科：手消超期使用。

心內一：1、走廊地面不清潔。

2、40床0.9%NS100ml+奧美拉940mg/(V)gttBid,第二次已執行，執

行單未簽字。

呼內二：1、+8床氧氣未吸，未記錄停氧時間。

2、13床5%GS250ml+氨茶堿10ml/(V)gttQd,已執行，執行單未簽字。

呼內一：1、護理站地面有垃圾。

2、13床床頭柜上粘兩根輸液貼。

心內二：34床吸氧卡記錄吸氧2升/分，實際吸氧流量為3升/分。

腫瘤、放療科：第十一病室護理巡視單只記錄到17:00,查房時間為19:10。

腫瘤內科一病區：37床正在輸注5%葡萄糖氯化鈉，執行單未簽字。

眼科口腔疼痛科：4月28日醫囑核對本沒有簽名。

耳鼻咽喉科：31床血氧探頭脫落。

神內一：1、中間電梯門未關。

2、治療盤垃圾未及時處置。

內分泌一病區：值班護士(孔利利)口罩佩戴不規范。

腎內風濕免疫科：1、七病室門口地面有污漬。

2、走廊東頭地面有一只一次性薄膜手套。

共性問題：部分家屬未戴口罩。

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五、歸檔病歷督查

督查時間：2021年4月6日15:00—17:00

督查人員：劉冬梅、牛曉靜、劉俐

產一科：1、2109741胎兒監護報告單：多個報告單住院號不一致。（多位病人）

2、2109796①產科住院患者護理記錄單排序順序錯誤。

②2021年2月6日至2月10日04:30只記錄血壓，未記

錄TPR。（各班）

3、2109904①產科多份病歷護理計劃未制定母乳喂養及新生兒護理指

導。

②產科住院患者護理記錄單缺少第一頁。

4、2104804產科住院患者護理記錄單：患者2021年1月19日11:44

入院，無入院時及入院后記錄，直至1月21日03:45才記

錄產后情況且無出院記錄。

5、2110696產科住院患者護理記錄單未按順序裝訂。

6、2110243產科住院患者護理記錄單未按順序裝訂。

7、2112385產后2小時觀察記錄表打印不清晰。

8、2109917胎心監護裝訂未按時間順序并且方向不一致。

9、2104713①體溫單入院無體重。

②新生兒睡眠中記錄吸吮力強。

兒一科：1、2119945住院患者護理記錄單3月17日18:40體溫38.2℃,給予

多喂溫開水、退熱貼處理后，3月17日21:24體溫降至正

常，體溫單3月17H19:00無TPR繪制，無降溫后體溫繪

制。（責任人：顧秀勤）

2、2121599患者入院體溫38℃,經處理后降溫，體溫單上未畫降溫。

（責任人：郭敏）

3、2121055患者入院體溫38.2℃,體溫單無降溫符號。

4、2121612患者護理記錄單記錄38.2C,體溫單未顯示。（責任人：

郭敏）

中醫科：1、2119181①入院評估單入院原因：頭痛；護理記錄單：因頭痛、惡

心、嘔吐入院，體溫單入院時疼痛得分0分，未建立疼痛

評估單。

②護理記錄單入院時記錄因頭痛、惡心、嘔吐入院，繼觀

病情變化至3月19日09:07未再記錄頭痛、惡心情況。

2、2118375青霉素過敏在體溫單上位置寫錯。

3、2118706①患者入院時帶有尿管，管道滑脫評分2分，未制定相關

護理措施。（責任人：李媛平）

②3月17日11:20醫囑輸同型紅細胞懸液2U,醫囑核對:

韋曉曉、陳磊，配發血記錄單核對者韋曉曉和另一人（名

字不認識）且輸兩袋血只有一組執行者與核對者。起止時

間只有一組。

4、21153063月3日09:00入中醫科未簽名，3月16日08:25出院未

簽名。

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督查時間：2021年4月14日08:00—11:00

督查人員：孫俊婷、牛曉靜

腫瘤內科：1、2101196①患者因疼痛于1月30日04:55/1月30日22:47分別

肌肉注射曲馬多注射液0.1gst,體溫單未顯示。責任

人：侯瑩瑩、白雪

②住院患者記錄單2月4日08:50記錄“患者因心里不

適遵醫囑給予患者5%GS20ml+西地蘭0.2mg靜推”未使

用專業術語。責任人：宋曉鉉

2、2110834管道滑脫風險動態評估單2月7日評分5分，至患者3

月1日出院未再續評。

3、2081465臨時醫囑2020年12月26日16:48曲馬多注射液0.1g

肌肉注射st,護理記錄單未記錄，體溫單未顯示。責任人：白雪

骨手外：1、2105863手術患者交接記錄單，病區與手術室交接記錄皮膚異常，

手術室與病區交接記錄皮膚欄勾正常。責任人：范貞貞

2、2103511手術患者交接記錄單，病區與手術室交接記錄皮膚異常，

手術室與病區交接記錄皮膚欄勾正常。責任人：馬厚芳

3、長期醫囑及臨時醫囑單無責任護士手寫簽名。

風濕免疫科：1、2118153①病案首頁質控護士未簽名。

②體溫單3月17日大便次數空項。

腎內科：1、2120755病歷中住院患者護理記錄單裝訂方向反。

2、護理記錄單裝訂方向反。

3、住院患者護理記錄單第2、3頁裝訂方向反。

督查時間：2021年4月20日08:00—11:30

督查人員：劉冬梅、王美

神內三：1、2117631李翠芝患者入院診斷頭痛待查，無咳嗽咳痰情況，護理計

戈U：協助有效排痰;糖尿病未制定觀察血糖計劃；

護理計劃未按病人實際病情制定。張瑞杰

2、2119764劉廣峰①患者護理計劃未按病人實際情況制定，多個病

人同一模板。張瑞杰

②DVT風險評估單3月18日入院未評估。張瑞杰

3.2116091孫文榮①多份病歷長期醫囑單中午12:00-14:00之間執行

人為護士長魏利華。

②患者有糖尿病，護理計劃未制定監測血糖情況。

（有血糖監測記錄）劉雅利

4、2120906郭顯臣①住院病案首頁附頁未打印出來歸檔。閆繼光

②中度昏迷，護理計劃中給予心理護理不妥。孫麗

萍

5、2119946尚美榮①溝通低下，代訴，護理計劃中未制定相應內容。

張瑞杰

②多頁護理記錄單、護理評估單打印有黑線（黑

屏）。

6、2119946丁亞臣①吸煙20支/天，未制定指導戒煙護理計劃。孫麗

萍

17

②留陪一人，不應制定在護理計劃中，應寫在入院

宣教中。孫麗萍

③右肢體麻木，未制定相應護理計劃。孫麗萍

外一科：1、2122558簡世軍入院評估單上未制定護理計劃。潘琪

2、2121191田影芝①病案首頁責任護士、質控護士均未簽名。

②患者2型糖尿病，醫囑糖尿病飲食，入院評估單

飲食：正常；護理計劃未制定監測血糖變化，未

指導糖尿病飲食。李蒙蒙

3、2123352張俠體溫單下方項目欄寫：食物、酒，應寫食物過敏（無

需寫）。

4、2116487張牙芹由消化科轉入外一科，外一科未接著住院護理記錄

單寫，又重新建立一個護理記錄單。王艷麗

5、2121772王志紅術后第二日脈搏未予TPR同步繪制，術后第三日

Bid繪制僅有一次脈搏。

6、2122932賈志敏糖尿病，忌食：無，不妥；右上腹疼痛未制定相應

護理計劃。李蒙蒙

7、2122695季梅秀右下腹疼痛未制定相應護理計劃。孫芳

放療科：1、2114052王繼龍3月4日10:45臨時醫囑中藥，無執行護士簽名及

執行時間。

2、2109642范中芳護理計劃不全面，無心理護理。張蘭蘭

3、2119912陳玉美左乳癌，咯血一周，院外帶入PICC未制定相應護

理計劃。張蘭蘭

4、2111640鄭海龍①2月17日16:15疼痛評估6分，醫囑給予曲馬

多，用藥欄未呼內一馬佩佩

②多處疼痛部位寫癌痛，未見寫具體部位。夏夢婷

5、2121099王利影護理記錄單：無出院指導記錄。

督查時間：2021年4月27日08:00—10:00

督查人員：王美、牛曉靜

耳鼻喉科：1、2114157孟秀蘭①體溫單：前三天未按Bid繪制TPR。

②聽力下降，高血壓糖尿病，測五段血糖，護理

計劃未制定相關內容；保持呼吸道通暢、防壓

瘡、臥床休息對本患者無針對性（不需制定）。

劉麗娟

③圍手術期單：術后護理中有術前內容，術后未

再記錄相關專科癥狀。許任敏

④無出院指導記錄。

⑤術后疼痛2分，未建立疼痛評估單。

2、2113131孫自原①體溫單：前三天未按Bid繪制TPR。

②圍手術期單：術后護理中有術前內容。李姍姍、

李倩

③術后疼痛2分，未建立疼痛評估單。

3、2113730楊彩榮①圍手術期單：術后護理中有術前內容。許任敏

②術后疼痛2分，未建立疼痛評估單。