人工全髖關節置換手術術前準備和術后護理

人工全髖關節置換術（THA)是目前比較成功、安全、療效較好的關節置換手術，可以達到解除髖部疼痛，保持關節穩定，關節活動較好及調整雙下肢長度等治療目的，也是改善病廢髖關節功能的重要手段[1]。手術后患者髖關節功能可達到最大程度的恢復，疼痛消失，可正常工作、生活，髖關節病患無需再長期臥床，提高了生活質量。髖關節置換術病人的圍術期護理是手術成功的保障。本文回顧了我院2010年1月-2015年1月收治的50例人工全髖關節置換術患者的臨床資料，總結術前準備和術中配合經驗。1.臨床資料1.1一般資料本組50例，男30例，女20例。年齡38-76歲，平均（58.5±3.2）歲。其中股骨頭壞死20例，創傷性或骨性關節炎16例，類風濕性關節炎10例，先天性髖關節脫位或髖臼發育不良4例。麻醉前檢診：ASAⅠ-ⅠⅠ級[2]。1.2麻醉和手術方法氣管插管靜吸復合全麻46例，CSEA10例。椎管內麻醉穿刺或全麻誘導前，麻醉科醫師穿刺橈動脈置管監測平均動脈壓力（MAP），手術中采用多功能監護儀監測MAP、SBP、DBP、HR、SpO2、R、ECG、PETCO2等指標。麻醉成功后用人工關節假體代替病損且無法修復的髖關節。我院采用外側人路的方法，用電鋸將所有的壞死的股骨頭一并切除，磨銼髖臼，擴大髓腔，安裝混合型假體即髖臼假體。對引流管進行妥善固定后逐層縫合切口。選取外側切口，使關節囊處于打開狀態，依次在大轉子基底和股骨干上端進行股骨頭脫位和股骨頸截骨，及時將髖臼周緣組織及骨贅清理干凈，使軟骨下骨出血面得以充分暴露，將臼杯外展40°，前傾15°～20°妥善固定，再用1～2枚螺釘髖臼壁固定。髓腔擴大器擴腔，反復沖洗凝血塊及碎骨屑，從截下的股骨頭內切取植骨塊，放置髓腔周圍，假體柄直接插入髓腔（非骨水泥型）；或調整骨水泥于拉絲晚期置入髓腔，放置假體柄，待骨水泥干后假體復位（骨水泥型）[3]。屈髖內旋和伸直外旋無脫位后，反復沖洗，放置引流，閉合傷口，包扎護送患者入病房。1.3療效判定采用目前國內外最常用的評估標準：THAHarris評分表[3]。內容包括疼痛、功能、關節活動度和畸形四個方面，滿分100分。優：90-100分；良:80-89；可：70-79；差：70分以下。2.結果本組病人椎管內麻醉穿刺順利，均完成腰麻和硬膜外置管，平面控制在T8以下；全麻誘導和氣管插管順利，手術順利進行，使用骨水泥前使用皮質激素預防過敏反應和低血壓，維持呼吸循環穩定。手術結束安返病房。術后16-25出院，出院時傷口均愈合拆線，無1例發生感染、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發癥?；颊呔上碌卣Ｐ凶?，沒有發現假體松動的征象。隨訪6個月，優30例，良16例，可3例，差1例，優良率為92%。3.護理3.1手術前準備3.1.1加強心理護理和術前評估：本病多見于老年人，常伴有全身性疾病，心肺代償功能均有下降。入院后需作詳細、全面的全身各系統的檢查，及時發現和治療并存病，以提高麻醉手術耐受力。同時指導病人進行功能鍛煉：指導病人學會床上大小便，深呼吸，股四頭肌舒縮練習，3點支撐引體抬臀運動，以便術后進行關節被動鍛煉。指導正確使用拐杖及助步器。3.1.2術前準備：完善各項輔助檢查，做好患肢手術標記和皮膚準備。全面體格檢查，了解心、肺、肝、腎功能，并適當治療以提高麻醉和手術耐受力。股骨頸骨折者應于術前皮牽引或脛骨結節牽引，先糾正骨折遠端的向上移位和解除髖關節周圍肌群攣縮，以便術中復位及減少術后并發癥。術前1～3日常規給抗生素。常規備皮，術前12小時禁食。選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝X線片，據此選擇、準備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號的備用。3.2手術后護理3.2.1心理疏導和體位護理：（1）術后患者暫時失去自主活動能力，會有抑郁、焦慮等負性情緒，嚴重影響著患者的生活質量。應正確評估患者的心理狀態，給予正性的心理疏導，及時消除患者心理障礙，適時施行健康教育，使他們接受并積極配合治療。（2）術后體位：術后保持患肢外展中立位（患肢外展300,足尖向上,髖關節、膝關節各屈曲300，在兩腿間安放枕頭，必要時可穿丁字鞋固定）[4]。為避免長期同一姿勢所致不適，可適當仰臥與健側傾斜臥位交替，注意健側臥位時兩腿間和后背墊軟枕以保持患肢中立位。3.2.2引流管護理：嚴密觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，如滲血較多要及時更換敷料。觀察引流液的性質和量，一般每日引流量不超過500ml，術后24h或8h引流血＜50ml時可拔除引流管，注意嚴格無菌操作，術后患者抵抗力下降，臥床時間較多，很容易出現切口感染、肺部感染和泌尿系感染。應嚴密監測體溫變化，換藥時嚴格無菌操作，保持引流管通暢在位，術后應用抗生素3～5天，預防感染。3.2.3飲食護理：合理營養，對術后機體功能恢復起著很大的促進作用。應根據患者的飲食習慣給予高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維的飲食，促進傷口愈合，防止便秘。老年人胃黏膜屏障極易受損，圍手術期適當應用質子泵抑制劑控制胃酸分泌，預防應激性潰瘍發生。3.2.4靜脈血栓的防治和護理：髖關節置換術后患者下肢DVT的發生率為45%～70%，靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態是深靜脈血栓形成的主要因素。手術和創傷本身可引起血管損傷和高凝狀態，而長期臥床和下肢活動減少則造成血流緩慢。術后要注意觀察患者下肢皮膚是否發紅，皮溫是否正常，有無疼痛、腫脹，觸及條索感等，鼓勵患者在床上主動活動踝關節、膝關節或給予關節持續被動活動器（CMP）鍛煉。病情許可時應及早下床，扶助步器練習行走，合理使用抗凝藥物（如低分子肝素鈣）。3.2.5關節脫位的防治和護理：術后假體脫位也是全髖關節置換術后常見的并發癥之一，老年人由于缺乏運動協調性和準確性，及肌肉力量減弱，更易出現脫位。術后患者足穿“丁”字鞋，保持患肢于外展中立位，要注意觀察雙下肢是否等長，是否有異常疼痛，觸摸手術部位有無異物突出或腫塊等[5]。指導患者正確翻身（兩腿間夾一個枕頭）、取物。下床及功能鍛煉要避免患肢內收屈髖。綜上所述，人工髖關節置換術是應用現代生物材料，制成類似人體生理形態的人工關節，替代人體髖關節功能的一種骨科常見手術。術后康復大多在家中進行，因此，對患者及患者家屬培訓相關康復護理知識尤為重要。術后第1個月內坐的時間不宜過長，以免導致髖關節水腫。術后2-3月不宜負重活動，三個月后可逐漸過渡到負重活動狀態。要盡可能減少周圍環境存在的潛在危險，行走練習建議有專人陪護，預防再次跌倒的發生。定期隨診，復查X片。完全康復后可進行體育活動，但要注意不可進行劇烈運動，以免對新髖關節產生過度壓力造成磨損。充分的術前準備和術后護理是手術取得成功的關鍵。參考文獻[1]燕鐵斌.康復護理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2014：301-302.[2]陳孝平，汪建平.外科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：40.[3]魏革，劉蘇君.手術