腫瘤科晉升主任（副主任）醫師右肺腺樣囊性癌肝轉移診治病例分析專題報告【一般資料】

男性，40歲，已婚，漢族，農民。

【主訴】

右肺癌3年余，擬行下一周期化療。

【現病史】

患者緣于2010-09無明顯誘因出現陣發性咳嗽，無痰，咳嗽時伴有右側腰背部疼痛，疼痛不劇烈，能忍受，無發熱、咯血，無呼吸困難。2010-10-6于當地二級醫院查胸部CT“考慮右肺門區占位，合并右肺中葉不張、阻塞性肺炎”。2010-10-18就診于當地三級醫院，行支氣管鏡檢查示：右肺中心型肺癌支氣管鏡病理結果果示：腺樣囊性癌。后患者拒絕進一步手術及放化療，于家中長期規律口服中藥治療（具體不詳），間斷有咳嗽、咳痰，活動后有氣短癥狀發作。間斷門診復查胸部CT，腫瘤變化不明顯，右側胸腔積液。2014-02患者復查時發現腫瘤進展肝臟多發轉移，于2014-02-21給予1周期GP方案化療。后患者未再規律診治，繼續于家中口服中藥治療。2014-5-9患者于我院行支氣管動脈及肝動脈灌注化療及栓塞治療術并于當日始行GP方案化療一周期，化療過程順利，末次化療時間2014-5-9。今日為行下一周期化療入院。

【既往史】

既往17年前曾有刀刺傷史，致右側開放胸外傷，曾行胸腔閉式引流術，右側腹部外傷手術史；腰腰椎間盤突出病史3月；否認“高血壓病、心臟病、糖尿病”病，否認“肝炎、結核”等傳染病史；無藥物及其他過敏史；預防接種史不祥，系統回顧無特殊。

【查體】

T:36.3℃,P88次/分，R:20次/分，Bp:140/90mmHg,H165cm,W74kg,S1.82m2,ECOG1分，周身淺表淋巴結未觸及腫大。右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心律88次/分，律齊。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，腹腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

【輔助檢查】

血常規基本正常；大生化：AST42U/L、AKP179U/L、GGT88U/L、CK-MB29.5U/L、LDH717U/L，余者基本正常；凝血四項：FIB477.20mg/dl，余者基本正常；DD2820ng/ml；腫瘤五項：CA125154.20Uml，余者正常。心電圖：竇性心律伴過速，正常范圍心電圖。上腹部CT平掃示：與2014-4-20原上腹部CT平掃圖像比較：肝臟多發轉移瘤介入栓塞后改變，病灶范圍擴大，L3椎體轉移，基本同前，右側腹壁局部軟組織缺如，基本同前，考慮腹壁脂肪疝，右側胸腔積液，較前減少，右肺下葉鈣化灶，同前；2014-6-6胸部CT示：與原片2014-4-30比較：右肺癌，基本同前，肝內轉移瘤，同前，右側第6肋異常密度，考慮轉移，同前，兩側胸膜肥厚。腰椎MRI:L2、L3、L5椎體異常信號，考慮轉移；L4/L5椎間盤突出。

【初步診斷】

1.右肺腺樣囊性癌肝轉移腰椎骨轉移支氣管動脈及肝動脈灌注化療及栓塞術后后2.腰椎間盤突出

【鑒別診斷】

患者病理診斷明確，無需鑒別。

【診療經過】

患者各項化驗指標無明顯化療禁忌，遂于2014-5-31給予患者GP方案化療，化療期間患者訴腹痛，查上腹部CT平掃示：與2014-4-20原上腹部CT平掃圖像比較：肝臟多發轉移瘤介入栓塞后改變，病灶范圍擴大。患者上述檢查提示腫瘤進展，患者因為個人原因停用第八天化療。期間給予患者奧美拉唑保胃、還原型谷胱甘肽保肝、康艾注射液中藥輔助抗腫瘤、脾多肽注射液提高免疫力、低分子量肝素鈣抗凝等對癥支持治療，患者拒絕骨科介入治療腰椎骨轉移，請示上級醫師，今日出院休養。

【臨床診斷】

1.右肺腺樣囊性癌肝轉移腰椎骨轉移支氣管動脈及肝動脈灌注化療及栓塞術后2.腰椎間盤突出

【病例分析/討論】

患者腺樣囊性癌，肝轉移，骨轉移，屬于惡性腫瘤晚期，建議全身治療為主，可以聯合局部治療，患者實施支氣管動脈以及肝動脈栓塞化療，需注意復查。2討論除外黑色素瘤、白血病和淋巴瘤，女性最常見的皮膚轉移原發腫瘤是乳腺癌。卵巢癌皮膚轉移罕見，皮膚轉移的發生率為1.9%～5.1%，尤其似本例全身皮膚轉移更罕見，往往提示著較差的預后［1］。Abbas等［2］研究顯示皮膚轉移癌患者的存活時間約為4個月，最長18個月［3］，而本例患者皮膚轉移至今已有約26個月，實屬罕見。皮膚轉移癌臨床表現缺乏特異性，可見多種皮疹形態，如結節、丘疹、皰疹樣、斑塊、局部硬腫、潰瘍等［4］，極易漏診。本例初起皮膚轉移病灶僅表現為散在的斑丘疹及小結節，患者因忽視而未及時就診。手術后皮膚轉移多發生在切口部位，與腫瘤的侵襲性相關，多見臍部轉移性腫瘤（SisterJoseph結節，SJNs)［5］，非SJN皮膚轉移可見多部位受累：腹壁轉移最為多見［6］。而本例患者初發雙下肢皮膚，后大面積乳房、胸腹部皮膚轉移是罕見的。高級別漿液性癌與SJNs和手術切口復發有關［7］。本病例最初診斷左卵巢小細胞癌，考慮病程長達14年，遂重新調取最初病理切片閱片，修正診斷為低級別漿液性腺癌。關于皮膚轉移癌發生機制，研究顯示，發生在淺表淋巴結附近的皮膚轉移似乎是通過轉移淋巴結的腫瘤細胞的結外擴展而發生的。腹股溝淋巴結內的腫瘤細胞可通過淋巴結包膜向周圍淋巴結附近的皮下脂肪組織浸潤，形成腹股溝、下腹、外生殖器的皮膚病變。但卵巢癌轉移到腋窩淋巴結的途徑尚不清楚。本例患者盆腔淋巴結多發增大轉移，首發下肢皮膚，符合皮膚轉移發生機制。后全身皮膚轉移，考慮病情加重發展所致。皮膚的慢性炎癥可能改變血管生成和(或）淋巴管生成［8］，從而影響皮膚轉移的發展。此外，肥胖、代謝綜合征、年齡與癌癥進展有關［9］。年齡相關的免疫功能受損似乎在遠處轉移的發展中起著關鍵作用。本例患者66歲，有糖尿病病史，體質量指數（BMI)30kg/m2，具有皮膚轉移癌的高危因素。回顧治療經過，有一些不足之處。①首次手術未行淋巴結切除，未全面分期。②初次病理診斷考慮卵巢小細胞癌，屬于非常罕見的高度惡性腫瘤，進展迅速、預后極差，臨床表現無特異性，目前尚無有效治療手段，化療方案一般根據組織來源選擇，使用卡鉑+紫杉醇方案多見。考慮年代久遠、當時病理診斷經驗不足，目前回顧檢查HE染色切片，傾向考慮卵巢漿液性癌。③患者術后未積極遵醫囑隨診，病情復發未能及時發現，且后期化療出現鉑耐藥征象，適當調整方案可能取得更好療效。本例患者經化療［紫杉醇脂質體+奈達鉑；后改為紫杉醇(白蛋白結合型）+奈達鉑］病情好轉，若將來化療耐藥，還有許多其他選擇，如外束放射治療，免疫刺激劑咪喹莫特、特別是PD-1/PD-L1免疫抑制劑單藥如納武單抗（Nivolumab)、派姆單抗（Pembrolizumab)、阿特珠單抗（Atezolizumab)、阿維魯單抗(Avelumab)等［10］。綜上所述，患者卵巢癌病程長達14+年，皮膚轉移26+月，經化療，皮膚結節明顯顏色減退，不再滲液并且結痂。CA125顯著下降，顯示治療顯效。根據患者病理提示，未來免疫治療不失為一個有效選擇。我們將加強對患者的綜合管理，提高患者依從性，進一步改善其生活質量。創傷小，可同時穿刺取病理進一步明確診斷和注射骨水泥進行治療，對患者機體打擊小、并發癥少等。PMMA借助其熱效應、細胞毒效應、骨水泥固化阻斷腫瘤血供等在病灶處發揮抗腫瘤效應，極少引起癌細胞的擴散，緩解疼痛癥狀療效明顯。本例患者瘤體位于椎體內，無脊髓受壓、脊柱不穩的表現。綜上，于局麻下行經皮T12椎體成形術，輔以射頻消融術，臨床效果可，后依據病理和免疫組化結果繼續行對癥靶向藥物治療。脊柱轉移瘤患者生存期主要取決于原發腫瘤、是否存在內臟轉移、治療方式等，從數月至數年不等。Dowsiriroj等報道了55例膽管癌脊柱轉移瘤患者，無論行姑息性手術治療、放療，中位生存期約為4個月；但Goodwin等的研究表明，僅接受手術治療患者，中位生存期約為7個月，而接受手術、放療或化療綜合治療的患者，中位生存期約為13.5個月，確診肝癌脊柱轉移瘤后患者3、6個月，1、2、5年的總體生存期分別約為95.2%、83.0%、28.6%、2.0%、1.4%。此差異可能與患者樣本量、納入標準有關，仍有待大宗試驗進行探究。膽管細胞癌等惡性腫瘤脊柱骨轉移患者，大多僅在出現疼痛癥狀或影像學檢查無意中發現異常時才行骨掃描檢查，可能延誤疾病的及時診治，故建議該類患者依據個體化情況適時行骨掃描或CT檢查，以采取有效預防、治療方案。而脊柱腫瘤切除術后復發、新發