2016年11月份護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果反饋（一）護(hù)理文件組1、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單活動(dòng)日期：2016.11.11活動(dòng)日期：2016.11.11檢查人員：王利茹、王雪10月檢査中存在的重點(diǎn)問(wèn)題：1、 體溫單皮試未登記（5個(gè)科室）2、 交接班報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)批閱、簽字（4個(gè)科室）3、 自理能力評(píng)估單數(shù)值評(píng)分處畫(huà)“J”，未評(píng)分（3個(gè)科室）4、 醫(yī)囑單皮試結(jié)果未登記（2個(gè)科室）5、 護(hù)理評(píng)估單、記錄單內(nèi)容不全（3個(gè)科室）檢查6、無(wú)自理能力評(píng)估表（2個(gè)科室）內(nèi)容本月檢査重點(diǎn)：1、 體溫單：重點(diǎn)查錄入是否及時(shí)，與病情是否相符，皮試有無(wú)登記2、 醫(yī)囑單：皮試是否雙簽字，是否按要求進(jìn)行查對(duì)，皮試結(jié)果登記是否及時(shí)3、 護(hù)理記錄單：記錄是否及時(shí)，完整4、 護(hù)理評(píng)估單：評(píng)估項(xiàng)U是否齊全，是否建立連續(xù)評(píng)估記錄5、 交接班報(bào)告：入院患者是否有入科方式，護(hù)士長(zhǎng)是否及時(shí)批閱、簽字6、 危重護(hù)理記錄單：記錄是否規(guī)范體溫單:1、 體溫單數(shù)值與三冊(cè)單不符（內(nèi)分泌二）存在問(wèn)題2存在問(wèn)題醫(yī)囑單:3、 皮試名稱(chēng)記錄不全（神外）醫(yī)囑單:1、皮試結(jié)果未注明（呼吸腎內(nèi)科）交接班報(bào)告：1、交接班報(bào)告有涂改（內(nèi)分泌一）

2、交接班報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)批閱簽字（心內(nèi)科、普外科）護(hù)理評(píng)估單1、 護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全（綜合病房、消化科、呼吸腎內(nèi)科、感染科、精神科、婦一科、心胸外科、腫瘤外科、骨二科、骨一科、普外科）2、 護(hù)理評(píng)估單有涂改（高干病房）護(hù)理記錄單：1、護(hù)理記錄單記錄不全（婦二科）其他：1、“危重患者病情變化評(píng)估”未評(píng)估（神經(jīng)外科、泌尿外科）檢査時(shí)間llfl站io月份存在陋比檢査時(shí)間與上月存在問(wèn)題比1、 護(hù)理人員依從性差，部分問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)2、 科內(nèi)檢查督導(dǎo)不到位原因3、針對(duì)院內(nèi)或科內(nèi)存在問(wèn)題，科室未組織進(jìn)行整改分析4、護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件的重要性認(rèn)識(shí)不足5、 護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求掌握不全6、 護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)差改進(jìn)意見(jiàn)1、護(hù)士長(zhǎng)定期組織人員對(duì)科內(nèi)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題組織科內(nèi)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，整改改進(jìn)意見(jiàn)2、 質(zhì)控組針對(duì)改進(jìn)問(wèn)題進(jìn)行追蹤，督導(dǎo)3、 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的督導(dǎo)，及時(shí)查閱并簽字效果評(píng)價(jià)本月檢查了22個(gè)科室：平均分98.18分，合格率100%本月追蹤未改進(jìn)的問(wèn)題及科室有一個(gè)：消化內(nèi)科：護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全重點(diǎn)表?yè)P(yáng)的科室：內(nèi)分泌五、內(nèi)分泌三四科本月檢査較突出的問(wèn)題：1、 護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全（11個(gè)科室）2、 體溫單皮試未記錄（4個(gè)科室）3、 交接班報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)批閱簽字（2個(gè)科室）4、 “危重患者病情變化評(píng)估”未評(píng)估（2個(gè)科室）本月檢查突出問(wèn)題將作為下月質(zhì)控重點(diǎn)2、各科室存在主要問(wèn)題匯總（n月）科室存在問(wèn)題扣分得分內(nèi)分泌三、四無(wú)100內(nèi)分泌二體溫單數(shù)值與三冊(cè)單不符“黃祖梅”11/11298內(nèi)分泌一交接班報(bào)告有涂改9/11298呼吸、腎內(nèi)科“田秀”體溫單無(wú)皮試記錄"田秀”醫(yī)囑單皮試結(jié)果未注明“程秀琴”護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全，疼痛未評(píng)佔(zhàn)，導(dǎo)管滑脫未評(píng)佔(zhàn)12295心內(nèi)科交接班報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)批閱、簽字199神經(jīng)內(nèi)科無(wú)100消化科護(hù)理評(píng)估單評(píng)估項(xiàng)目不全，無(wú)聯(lián)系人、地址、電話（患者王彩芝）298

綜合病房護(hù)理評(píng)估單評(píng)估項(xiàng)□不全（導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)、危重患者病情變化未評(píng)估）（患者趙亞光）298兒科無(wú)100泌尿外科危重患者病情變化欄未評(píng)估199普外科“楊靜雪”體溫單皮試未記錄“郭志洪”護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全，無(wú)聯(lián)系人、電話、地址交接班報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)批閱、簽字12196骨一科“楊振茹”護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全，無(wú)聯(lián)系電話298骨二科“肖亞民”護(hù)理評(píng)佔(zhàn)單評(píng)估不全，無(wú)聯(lián)系人、電話、地址298腫瘤外科“宋月鳳”護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全，無(wú)醫(yī)保付費(fèi)方式298心胸外科“寇銀紅”護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全，無(wú)醫(yī)保付費(fèi)方式298神經(jīng)外科“趙有”體溫單皮試名稱(chēng)記錄不全，頭泡哌酮舒巴坦記錄為舒巴坦“路井福”危重患者病情變化未評(píng)估1198婦一科“于淑杰”體溫單皮試未記錄“趙俊艷”護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全，無(wú)聯(lián)系人、地址1297婦二科“王亞杰”7/11體溫單皮試未記錄“仲丹丹”護(hù)理記錄單記錄不全，無(wú)入院主訴1297精神科護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全，無(wú)聯(lián)系人、地址、電話298感染科“李玉軍”護(hù)理評(píng)估單評(píng)估不全，無(wú)聯(lián)系地址298高干病房護(hù)理評(píng)估單有涂改199內(nèi)分泌五無(wú)1003、11月份各科室護(hù)理文件組檢査成績(jī)比11片份護(hù)理文件備科成績(jī)比□11月份分?jǐn)?shù)4、11月份護(hù)理文件質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)比11月份護(hù)理文續(xù)改進(jìn)比10110099959796959193+11月份分?jǐn)?shù)份分散.4F齢品Wg存科室（-）急救藥品、器械護(hù)理質(zhì)量安全組K護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單參加人員劉素玲、費(fèi)曉杰、朱榮杰、鄭曉嵐、楊娜、張?zhí)扃髻|(zhì)控內(nèi)容上月存在問(wèn)題：搶救車(chē)內(nèi)極高危藥品未標(biāo)識(shí)（50%GS>10%Kcl）,共10個(gè)科室2、本月質(zhì)控內(nèi)容：安全用藥（搶救藥品）、患者約束管理、搶救車(chē)管理（搶救用物）、儀器設(shè)備存在問(wèn)題1、 搶救車(chē)內(nèi)藥品交接記錄未填寫(xiě)共7個(gè)科室（泌尿外科、普外科、骨外二科、腫瘤外、婦一科、內(nèi)分泌五、心內(nèi)科）2、 搶救車(chē)內(nèi)藥品管理記錄未及時(shí)更新（兒科、內(nèi)分泌二）3、 搶救車(chē)內(nèi)藥品：甘露醇結(jié)晶，共5個(gè)科室（普外科、心胸外、腦外、婦科腫瘤科、精神科）4、 高濃度藥品標(biāo)識(shí)不規(guī)范，共4個(gè)科室（骨外二科、腫瘤外、高干科、內(nèi)

分泌五）5、 搶救設(shè)備：簡(jiǎn)易呼吸器未處于備用狀態(tài)（神經(jīng)內(nèi)科）6、 氧氣袋未處于備用狀態(tài)（兒科）7、 搶救車(chē)內(nèi)用物準(zhǔn)備不全，無(wú)壓舌板，（消化內(nèi)科、腎內(nèi)科）8、 搶救藥品補(bǔ)充記錄不完善2個(gè)科室（內(nèi)分泌五、心內(nèi)科）檢查對(duì)比本月與上月存在It問(wèn)原因分析管理因素不系統(tǒng)不規(guī)范護(hù)士因素士因素?fù)尵溶?chē)藥品交接記錄未填寫(xiě)制度因素度未做到人員.流程、管理精細(xì)化

檢查對(duì)比本月與上月存在It問(wèn)原因分析管理因素不系統(tǒng)不規(guī)范護(hù)士因素士因素?fù)尵溶?chē)藥品交接記錄未填寫(xiě)制度因素度未做到人員.流程、管理精細(xì)化改進(jìn)意見(jiàn)1、 搶救車(chē)加強(qiáng)管理，應(yīng)系統(tǒng)精細(xì)地學(xué)習(xí)，責(zé)任人應(yīng)提高責(zé)任心，嚴(yán)格按搶救車(chē)管理制度進(jìn)行管理和維護(hù)，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督導(dǎo)和檢査；2、 甘露醇應(yīng)每日檢查，如發(fā)現(xiàn)結(jié)晶析出，應(yīng)及時(shí)更新按極高危藥品管理規(guī)范嚴(yán)格管理，單獨(dú)成盒，進(jìn)行名稱(chēng)標(biāo)識(shí)，和高危標(biāo)識(shí)效果評(píng)價(jià)1、 本月共檢查了本月平均分98.5分，上月平均分為97.87分有提高，全部合格2、 對(duì)上月存在主要問(wèn)題進(jìn)行追蹤檢查：搶救車(chē)內(nèi)極高危藥品未標(biāo)識(shí)(50%GS、10%Kcl),本月4個(gè)科室，上月11個(gè)科室，大部分科室已改進(jìn)，質(zhì)控有效；下月仍繼續(xù)追蹤檢查本月各科室普遍存在的問(wèn)題：搶救車(chē)內(nèi)藥品交接記錄、甘露醇是否結(jié)晶、高濃度藥品標(biāo)識(shí)；其他質(zhì)控重點(diǎn)：安全用藥、患者約束管理、搶救車(chē)管理、儀器設(shè)備。2、藥品、搶救器械管理與安全管理組各科存在問(wèn)題科室存在問(wèn)題得分泌尿外科交班記錄未及時(shí)簽寫(xiě)98普外科甘露醇結(jié)晶交班記錄未及時(shí)簽寫(xiě)97骨科一療區(qū)藥品無(wú)過(guò)期100骨科二療區(qū)高濃度藥品無(wú)標(biāo)識(shí)交班記錄未及時(shí)填寫(xiě)97腫瘤外科極高危藥品無(wú)標(biāo)識(shí)，交班記錄未及時(shí)簽寫(xiě)97心胸外科甘露醇有結(jié)晶99神經(jīng)外科甘露醇結(jié)晶99神經(jīng)內(nèi)科簡(jiǎn)易呼吸器未處于備用狀態(tài)98消化內(nèi)科搶救車(chē)內(nèi)無(wú)壓舌板99康復(fù)科搶救車(chē)管理規(guī)范100兒科氧氣袋未充氣97

搶救車(chē)藥品管理記錄未及時(shí)更新感染科未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題100高干科搶救車(chē)管理規(guī)范100內(nèi)分泌五咼危藥品標(biāo)識(shí)不全搶救藥品交接班記錄未及時(shí)跟進(jìn)補(bǔ)充記錄不完善96內(nèi)分泌三四未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題100內(nèi)分泌二搶救車(chē)內(nèi)藥品登記本未及時(shí)更新98內(nèi)分泌一未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題100腎內(nèi)科搶救車(chē)內(nèi)未放置壓舌板99心內(nèi)科藥品交接記錄本未及時(shí)記錄搶救藥品補(bǔ)充記錄不規(guī)范（未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完整）97婦產(chǎn)科一療區(qū)交班記錄未填寫(xiě)98婦科腫瘤科ir露醇結(jié)晶99精神科甘露醇結(jié)晶993、藥品、搶救器械與安全管理各科成績(jī)比11月份急救藥心搶救器械涉理質(zhì)fit檢査各科成績(jī)比□得分□得分44、藥品.搶救器械與安全管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)比□片份急救藥品.搶救器械護(hù)理貞尿待續(xù)改進(jìn)比—11乃份分?jǐn)?shù)?io月份分?jǐn)?shù)—11乃份分?jǐn)?shù)?io月份分?jǐn)?shù)科室（三）護(hù)理技術(shù)操作組K護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單存在2、評(píng)佔(zhàn)不全，10K護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單存在2、評(píng)佔(zhàn)不全，10個(gè)科室3、操作前未洗手，2個(gè)科室。問(wèn)題4、操作前未二次核對(duì)，5個(gè)科室。主持人劉素玲參加人員 楊君華高術(shù)麗張紅梅趙麗娜考核內(nèi)容及成績(jī)內(nèi)容抽查：口腔護(hù)理技術(shù)成績(jī)最高分98最低分80平均分91人數(shù)應(yīng)考科室26實(shí)考科室26考核率100%（―）、操作前:日期：2016JL16K護(hù)士未洗手或戴口罩，3個(gè)科室。2、用物準(zhǔn)備不全，4個(gè)科室。（二）、操作中:1、未核對(duì)或未轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，5個(gè)科室。5、操作不熟練，3個(gè)科室。（三）、操作后:1、操作后未洗手，2個(gè)科室2、操作后未整理用物，4個(gè)科室（四）、指導(dǎo)要點(diǎn)不全面，2個(gè)科室（五）、口的，注意事項(xiàng)背誦不全，10個(gè)科室護(hù)士方面口腔護(hù)理技術(shù)操作失分原因原因分析整改措施1整改措施2、 護(hù)理部隨機(jī)抽查，評(píng)價(jià)整改效果。3、 護(hù)理操作質(zhì)控組將在2016年12月份10-20日組織人員對(duì)各科室靜脈輸液操作存在問(wèn)題整改情況進(jìn)行檢查。本月口腔護(hù)理操作平均分為91分，較上月操作平均分提高2.7分，

檢查中發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)士準(zhǔn)備、操作忖的、評(píng)估及對(duì)患者的指導(dǎo)方面效果掌握較好，操作普遍較規(guī)范。注意事項(xiàng)掌握相對(duì)差一些。簽字：楊君華評(píng)價(jià)

簽字：楊君華2、各科室主要問(wèn)題匯總科室存在問(wèn)題得分高干科徐曉云：用物準(zhǔn)備不全，未了解患者病情，操作不熟練，注意事項(xiàng)不全。84內(nèi)分泌五徐國(guó)杰：目的不全，用物準(zhǔn)備不全；操作不熟練。80內(nèi)分泌三、四尹進(jìn)：護(hù)操作前未洗手，評(píng)估不全，物品準(zhǔn)備不全，未協(xié)助漱口，指導(dǎo)不全。91內(nèi)分泌二劉偉：，評(píng)估不全，未觀察口腔情況，注意事項(xiàng)不全。97內(nèi)分泌一李雪：用物不全，未評(píng)估環(huán)境，擦洗順序不正確，注意事項(xiàng)不全。80呼吸內(nèi)、腎內(nèi)林雪琦：用物不全，操作不熟練，操作后未整理。88心內(nèi)科曹艷娜：未濕潤(rùn)口唇，未觀察口腔情況，未整理床單位。96神內(nèi)科劉霄飛：未濕潤(rùn)口唇，未觀察口腔情況，操作后未清理用物。95消化科周艷麗：評(píng)估不全，未向患者解釋?zhuān)僮骱笪辞謇碛梦铩?0康復(fù)科胡柏璃：用物準(zhǔn)備不全，未協(xié)助患者漱口，操作不熟練。86兒科郝璐：對(duì)患者評(píng)估不全；擦洗順序不正確，注意事項(xiàng)不全。86急診科岳曉杰：未核對(duì)醫(yī)囑，未了解患者病情，操作后未整理用物。87感染科徐涵：用物不全，未檢查口腔情況。96手術(shù)室黃雪梅：評(píng)估不全，注意事項(xiàng)掌握不全。98泌尿外王娜：評(píng)估不全，注意事項(xiàng)不全。98普外科戴海英：操作前未洗手，未評(píng)估環(huán)境，注意事項(xiàng)不全。94骨一許祥然：用物準(zhǔn)備不全，操作后未整理，注意事項(xiàng)不全。90骨二趙英男：未核對(duì)醫(yī)囑，未協(xié)助患者漱口，操作后未記錄。92腫瘤外科李盼盼：評(píng)估不全，未觀察患者口腔情況，未整理用物，注意事項(xiàng)不全。93胸外科夏聰敬：未鋪治療巾，未協(xié)助患者漱口，注意事項(xiàng)不全。92腫瘤內(nèi)科郭文杰：評(píng)估不全，未向患者解釋?zhuān)僮髑肥炀殹?0神經(jīng)外季文帥：用物不全，未檢查口腔情況。94婦產(chǎn)一王志麗：用物準(zhǔn)備不全，評(píng)估不全，擦洗順序有誤，注意事項(xiàng)不全。90婦瘤科胥雪蓮：評(píng)估不全，操作前未洗手戴口罩，操作不熟練。90

精神科孟祥秋：用物準(zhǔn)備不全，評(píng)估不全，未再次核對(duì)患者。94血透室武文穎：未放治療巾，擦洗順序不當(dāng)。963、技術(shù)操作組各科成績(jī)匯總2016年11月技術(shù)操作質(zhì)控成績(jī)匯總序號(hào)時(shí)間科室人員考核項(xiàng)目得分12016.11.16高干科徐曉云口腔護(hù)理8422016.11.16內(nèi)分泌五徐國(guó)杰口腔護(hù)理8032016.11.16內(nèi)分泌三、四尹進(jìn)口腔護(hù)理9142016.11.16內(nèi)分泌二劉偉口腔護(hù)理9752016.11.16內(nèi)分泌一李雪口腔護(hù)理8062016.11.16呼吸內(nèi)、腎內(nèi)林雪琦口腔護(hù)理8872016.11.16心內(nèi)科曹艷娜口腔護(hù)理9682016.11.16神內(nèi)科劉霄飛口腔護(hù)理9592016.11.16消化科周艷麗口腔護(hù)理90102016.11.16康復(fù)科胡柏璃口腔護(hù)理86112016.11.16兒科郝璐口腔護(hù)理86122016.11.16急診科岳曉杰口腔護(hù)理87132016.11.16感染科徐涵口腔護(hù)理96142016.11.16手術(shù)室黃雪梅口腔護(hù)理98152016.11.16泌尿外王娜口腔護(hù)理98162016.11.16普外科戴海英口腔護(hù)理94172016.11.16骨一許祥然口腔護(hù)理90182016.11.16骨二趙英男口腔護(hù)理92192016.11.16腫瘤外科李盼盼口腔護(hù)理93202016.11.16胸外科夏聰敬口腔護(hù)理92212016.11.16神經(jīng)外季文帥口腔護(hù)理94222016.11.16婦產(chǎn)王志麗口腔護(hù)理90232016.11.16婦科腫瘤科胥雪蓮口腔護(hù)理90242016.11.16精神科孟祥秋口腔護(hù)理94252016.11.16血透室武文穎口腔護(hù)理96262016.11.16腫瘤內(nèi)科郭文杰口腔護(hù)理9091科室科室科室科室4、各科成績(jī)比11月份各科成紬比□11月份分?jǐn)?shù)5、各科成績(jī)與平均分對(duì)比120各科成絨9平均分對(duì)比圖□11)1份分?jǐn)晨谮嗑帧€件｛平均分)（四）基礎(chǔ)護(hù)理、病房質(zhì)量管理組1、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄檢查成員高洪波盛雪娟馬艷芳仲麗娟張靜沈菲劉穎磊肖偉茹檢査內(nèi)容對(duì)上月存在問(wèn)題追蹤：1、病房空氣，床頭柜物品擺放本月檢査重點(diǎn)內(nèi)容：1、 引流管標(biāo)識(shí)情況2、 護(hù)士站電腦清潔度，線路是否規(guī)整3、 醫(yī)用冰箱有無(wú)私人物品4、 操作臺(tái)面是否清潔，無(wú)用過(guò)注射器等物品5、 各種溶媒有開(kāi)啟時(shí)間，不超過(guò)有效期（24小時(shí)）6、 病區(qū)有無(wú)人員吸煙7、 醫(yī)療垃圾和生活垃圾分類(lèi)正確8、 面部清潔，頭發(fā)胡須清理整齊9、 皮膚清潔，無(wú)血跡，無(wú)污垢，無(wú)膠布痕跡，無(wú)壓瘡落實(shí)預(yù)防措施10、 一床一巾物品齊全11、 提問(wèn)：病房管理制度存在問(wèn)題1、 病房床上物品，床頭柜上，窗臺(tái)上物品多，擺放亂（11月共5個(gè)科室，10月累計(jì)15個(gè)科室）2、 病房空氣差，有異味（11月2個(gè)科室，10月10個(gè)科室）3、 套管針無(wú)標(biāo)識(shí)（1個(gè)科室）胃管無(wú)標(biāo)識(shí)（1個(gè)科室）4、 護(hù)士站電腦主機(jī)箱灰塵多而厚（3個(gè)科室）5、 醫(yī)用冰箱里有私人物品（1個(gè)科室）6、 操作臺(tái)面有用后的注射器未及時(shí)處理（5個(gè)科室）7、 稀釋的肝素鹽水過(guò)期（3個(gè)科室）8、 加藥后未簽字、無(wú)加藥時(shí)間（6個(gè)科室）9、 開(kāi)啟的溶媒（鹽水）無(wú)標(biāo)識(shí)，無(wú)日期，無(wú)時(shí)間（2個(gè)科室）

10、 患者穿刺部位皮膚有膠布痕跡（2個(gè)科室）11、 病房管理制度掌握不全面（5個(gè)科室）檢査對(duì)比□十月檢査對(duì)比□十月1.月□十1、護(hù)理人員責(zé)任心較差1、護(hù)理人員責(zé)任心較差2、護(hù)士長(zhǎng)未加強(qiáng)督導(dǎo)3、工作量大，工作繁忙4、無(wú)系統(tǒng)的規(guī)范原因

分析3、工作量大，工作繁忙4、無(wú)系統(tǒng)的規(guī)范原因

分析稀釋的肝素鹽水過(guò)期1、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督導(dǎo)，增進(jìn)護(hù)理人員責(zé)任心。改進(jìn)2、定期檢查病室及護(hù)士站的衛(wèi)生意見(jiàn)3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，隨時(shí)檢查治療室工作動(dòng)向4、重視基礎(chǔ)護(hù)理工作、促進(jìn)患者舒適度

效果評(píng)價(jià)本月追蹤檢查上月存在問(wèn)題：病房床上物品，床頭柜上，窗臺(tái)上物品多，擺放亂11月共5個(gè)科室，10月累計(jì)T5個(gè)科室；病房空氣差，有異味11月2個(gè)科室，10月10個(gè)科室，改進(jìn)效果明顯。本月新出現(xiàn)主要問(wèn)題：加藥后未簽字、無(wú)加藥時(shí)間（6個(gè)科室）；用后的注射器未及時(shí)處理（5個(gè)科室）；稀釋的肝素鹽水過(guò)期（3個(gè)科室）已告知各科室存在的問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)給予及時(shí)整改、下個(gè)月繼續(xù)檢查。2、各科室主要存在問(wèn)題匯總科室存在的問(wèn)題得分急診科100內(nèi)分泌二未清理用過(guò)的注射器96消化內(nèi)科利器盒過(guò)期96康復(fù)科利器盒過(guò)期96骨一科702物品多、擺放亂95婦一科204物品過(guò)多、擺放亂95精神科病房空氣差、物品擺放亂95普外科805物品多、擺放亂95婦二科搶救室空氣有異味、注射器用后未及時(shí)處理94泌尿外科奧美拉1坐加藥未簽名及時(shí)間94內(nèi)分泌三四護(hù)士站電腦主機(jī)灰塵重、稀釋的肝素液過(guò)期、無(wú)簽名94兒科開(kāi)啟的鹽水無(wú)標(biāo)識(shí)、無(wú)日期、無(wú)時(shí)間94骨二科607病房物品擺放亂、趙英楠病房管理制度回答不全94高干科開(kāi)啟的鹽水無(wú)日期時(shí)間94心內(nèi)科病室床單位亂；護(hù)士站電腦機(jī)箱臟94心胸外科冰箱內(nèi)有私人物品，用后的物品未及時(shí)處理94

呼吸腎內(nèi)科套管針無(wú)標(biāo)識(shí).用后的注射器未處理94內(nèi)分泌一稀釋的肝素鹽水過(guò)期、劉亞芳背誦病房管理制度不熟94神經(jīng)內(nèi)科稀釋的肝素鹽水過(guò)期94神經(jīng)外科48床齊秀蘭胃管沒(méi)有標(biāo)識(shí)、抽取的肝素未標(biāo)識(shí)時(shí)間94腫瘤外科注射器抽取的鹽水未標(biāo)識(shí)時(shí)間、趙洋洋背記病房管理制度不全94內(nèi)分泌五護(hù)士站電腦灰塵重、李艷麗背記病房管理制度不全943、基礎(chǔ)護(hù)理.病房質(zhì)量管理各科成績(jī)比11月基礎(chǔ)護(hù)理病房管理各科成績(jī)比4、基礎(chǔ)護(hù)理、病房質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)比墓礎(chǔ)滬理觸厲管理碩址持續(xù)改進(jìn)圖"?-得分10丿］得分11丿］（五）優(yōu)質(zhì)護(hù)理檢查組檢查對(duì)比松作時(shí)㈣檢查對(duì)比松作時(shí)㈣U護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單檢查成員孔麗娜、程艷艷、黃借借檢查內(nèi)容上月存在的主要問(wèn)題：病區(qū)環(huán)境本月檢查其他內(nèi)容：1、規(guī)章制度2、 臨床護(hù)理服務(wù)3、 護(hù)患溝通4、 患者滿(mǎn)意存在問(wèn)題本月共檢查21個(gè)科室：病室亂，床上物品多（8個(gè)科室，普外、骨一、骨二、腫外、胸外、神外、婦一、婦二科）護(hù)士對(duì)患者八知道掌握不全（7個(gè)科室，內(nèi)分泌三、四、呼吸腎內(nèi)、神內(nèi)、急診，骨一、婦一科、婦二）患者不知道責(zé)任護(hù)士。（9個(gè)科室，泌尿外科、普外、骨一、骨二、腫外、心胸外、神外、婦一、婦二科）公休座談會(huì)記錄不及時(shí)（2個(gè)科室，普外科、婦二科）患者用藥指導(dǎo)但未記住（7個(gè)科室，泌尿外科、普外、骨一、骨二、腫外、心胸外、婦二科。）"刃份月份存在何腿比

原因分析1、 冬季住院患者，衣服等物品多，放置不整齊；責(zé)任護(hù)七不能經(jīng)常巡視病房查看患者，病室亂不能及時(shí)整理。2、 護(hù)士工作不認(rèn)真，對(duì)患者情況掌握不全面。3、 責(zé)任護(hù)士不常巡視患者，與患者溝通少，患者對(duì)自己責(zé)任護(hù)士印象不深刻，記不住自己的責(zé)任護(hù)士。4、 護(hù)士工作疏忽，未按時(shí)完成工作。改進(jìn)意見(jiàn)1、 責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房，加強(qiáng)護(hù)患溝通。嚴(yán)于病房管理，規(guī)定擺放物品，減少陪護(hù)。2、 增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，認(rèn)真完成本職工作。固定責(zé)任護(hù)士，責(zé)任到人，掌握患者病情變化。3、 責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行自我介紹，了解責(zé)任護(hù)士的主要工作內(nèi)容，負(fù)責(zé)解決患者存在的護(hù)理問(wèn)題。效果評(píng)價(jià)本月共檢查了21個(gè)科室，平均分96.48分，本月追蹤病區(qū)環(huán)境較前有進(jìn)步，患者不知責(zé)任護(hù)士作為下月質(zhì)控重點(diǎn)。本月共對(duì)21個(gè)科室進(jìn)行了問(wèn)題跟蹤，結(jié)果：8個(gè)科室100%改進(jìn)，2個(gè)科室98%改進(jìn)，2個(gè)科室改進(jìn)97%,2個(gè)科室改進(jìn)96%,2個(gè)科室94%改進(jìn)，1個(gè)科室改進(jìn)93%,1個(gè)科室改進(jìn)92%,1個(gè)科室改進(jìn)91%,2個(gè)科室改進(jìn)90%,整體改進(jìn)效果有效，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理組：存在的問(wèn)題科室存在問(wèn)題得分泌尿外科1、 患者胡桂俠不知自己用藥情況。2、 患者張鳳芝不知責(zé)任護(hù)士。96普外科1、 807病室亂，有異味，床單有污漬。2、 10月份公休座談未記錄。3、 患者馬百方不知責(zé)任護(hù)士，不知用藥情況。90骨一科1、 703病室亂，床上物品多，有異味。2、 患者蘇杰不知責(zé)任護(hù)士，用藥作用不知道。91

3、趙志超八知道：年齡不對(duì)。骨二科1、 607病室患者亂，有異味。2、 患者劉志清不知責(zé)任護(hù)士及用藥情況。92腫瘤外科1、 505病室窗臺(tái)物品多，不整齊。2、 患者智風(fēng)不知責(zé)任護(hù)士。96胸外科1、 404床上物品亂，病室有異味。2、 患者王國(guó)玉不知責(zé)任護(hù)士、用藥情況不祥。94神經(jīng)外科1、 302病室亂、有異味。2、 患者畢遠(yuǎn)強(qiáng)不知責(zé)任護(hù)士。94婦一科1、 搶救室病床單位不整齊。2、 蘇佳怡八知道：不知年齡。3、 患者張雅平不知責(zé)任護(hù)士。92婦二科1、 207病室亂，有異味。2、 患者不知責(zé)任護(hù)士及用藥情況。3、 孫琪八知道：未記住年齡。3、10月份公休座談未記錄。90內(nèi)分泌三四科1、 1406病室床單未不整齊。2、 戈煥煥八知道：未說(shuō)心理變化97呼吸、腎內(nèi)張靜八知道：未說(shuō)性別、年齡、心理變化。97神內(nèi)科陶穎八知道：未說(shuō)診斷和心理變化。98100內(nèi)分泌五100內(nèi)分泌二100內(nèi)分泌一100科宅科宅科宅科宅心內(nèi)科100消化科100綜合病房100兒科100急診科提問(wèn)齊建達(dá)八知道：說(shuō)錯(cuò)患者年齡，漏說(shuō)床號(hào)983、優(yōu)質(zhì)護(hù)理檢查各科成績(jī)比10210093969011月份優(yōu)質(zhì)護(hù)理檢作?f10210093969011月份優(yōu)質(zhì)護(hù)理檢作?f科成at比科宅4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)比11”份優(yōu)嘖護(hù)理.?譏捋紈改進(jìn)比11”份優(yōu)嘖護(hù)理.?譏捋紈改進(jìn)比T-H”份分?jǐn)?shù)刃份分?jǐn)?shù)（六）消毒隔離小組檢査結(jié)果反饋1、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單檢查成員朱文慧、薩仁高娃、王冬雪、劉丹丹檢査內(nèi)容1、 上月存在問(wèn)題：藥柜、處置臺(tái)、冰箱上、紫外線燈管上有灰塵、污漬；用后物品未按規(guī)定處理；垃圾分類(lèi)不清；拖布未懸掛；利器盒、消毒液未標(biāo)記開(kāi)啟日期或已過(guò)期；換藥室、治療室地面、治療車(chē)欠清潔。2、 規(guī)范洗手3、 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則4、 無(wú)菌物品、液體保管及使用5、 消毒劑、清潔物品管理及記錄6、 病區(qū)環(huán)境整潔7、 特殊感染及醫(yī)療廢物管理存在問(wèn)題1、 藥柜、處置臺(tái)、冰箱上、紫外線燈管上有灰塵、污漬（11個(gè)科室：兒科、急診、神經(jīng)內(nèi)科、感染科、呼吸腎內(nèi)科、內(nèi)分泌三四、內(nèi)分泌二、婦二科、精神科、婦一科、胸外科）2、 用后物品未按規(guī)定處理（8個(gè)科室：普外科、泌尿外科、骨二科、消化、內(nèi)分泌三四、神內(nèi)、內(nèi)分泌五、心內(nèi)科）3、 醫(yī)療廢物管理方面：垃圾分類(lèi)不清（1個(gè)科室：骨一科）；利器盒管理欠缺：（4個(gè)科室：心內(nèi)科、內(nèi)分泌二、神經(jīng)外科、腫瘤外科）4、 拖布未懸掛（4個(gè)科室：高干科、內(nèi)分泌二、內(nèi)分泌三四、呼吸腎內(nèi)）5、 治療室地面欠清潔（1個(gè)科室：神經(jīng)外科）6、 啟封溶媒未標(biāo)記開(kāi)啟日期（1個(gè)科室：綜合病房）

與上月存在問(wèn)題對(duì)11月份與十月份存在何題對(duì)比□紫外線燈管藥柜上有灰塵口用11月份與十月份存在何題對(duì)比□紫外線燈管藥柜上有灰塵口用麻物砧耒按規(guī)范處理□I&布未懸it□冃器盒未標(biāo)記丿F官日期■柯器盒過(guò)満□醫(yī)療垃圾柵內(nèi)有生活垃圾檢奩時(shí)何原因分析1、 護(hù)理人員責(zé)任心差，對(duì)工作區(qū)域衛(wèi)生情況管理不到位；尤其對(duì)紫外線燈管易忽略；2、 科室管理者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，管理不夠嚴(yán)格，銳器盒過(guò)滿(mǎn)或開(kāi)啟時(shí)間未標(biāo)記或已過(guò)期；3、 護(hù)理人員操作欠規(guī)范，用后物品不及時(shí)處理；4、 管理者對(duì)科室管理松懈，對(duì)拖把分區(qū)明確但未做到懸掛，醫(yī)療廢物管理不嚴(yán)格；改進(jìn)意見(jiàn)1、 每班交接時(shí)注意衛(wèi)生情況的交接，規(guī)范護(hù)士的手衛(wèi)生，操作前后進(jìn)行洗手，并及時(shí)處理用后物品，避免重復(fù)使用現(xiàn)象；2、 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)管理，對(duì)重復(fù)岀現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)積極組織整改；3、 科內(nèi)質(zhì)控員應(yīng)積極發(fā)揮質(zhì)控員作用，避免敷衍了事；4、 各科室應(yīng)根據(jù)科室自身不足，積極進(jìn)行整改；91科室91科室效果評(píng)價(jià)本月消毒隔離共檢查23個(gè)科室，全院平均分為97.39分，與上月相等。針對(duì)上個(gè)月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各科室進(jìn)行了積極的整改，但也存在很多問(wèn)題，比如：藥柜、紫外線燈管有灰塵，用后物品未按規(guī)范處理，希望相關(guān)科室應(yīng)積極進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)及整改，下月繼續(xù)追蹤檢查。2、各科室主要存在問(wèn)題匯總科室存在問(wèn)題得分泌尿外1、 上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生2、 用后物品未按規(guī)定處理98普外1、用后物品未按規(guī)定處理98骨一1、上月存在醫(yī)療垃圾桶內(nèi)有生活垃圾本月仍存在98骨二上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生用后物品未按規(guī)定處理98腫瘤外1、 上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生2、 利器盒未標(biāo)記開(kāi)啟日期98心胸外1、紫外線燈管有灰塵98神外1、 上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生2、 利器盒未標(biāo)記開(kāi)啟日期98婦一紫外線燈管有灰塵98婦二1、紫外線燈管有灰塵98精神科1、紫外線燈管有灰塵98高干1、拖布未懸掛98消化1、 上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生2、 用后物品未按規(guī)范處理98呼吸1、 拖布未懸掛2、 紫外線有灰塵96內(nèi)分泌三四1、 上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生2、 用后物品未及時(shí)處理3、 拖布未懸掛4、 紫外線燈有灰塵94內(nèi)分泌二1、 上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生2、 拖布未懸掛943、 利器盒過(guò)滿(mǎn)4、 紫外線燈有灰塵內(nèi)分泌一1、上月問(wèn)題本月未發(fā)生100心內(nèi)一1、 用后物口口未懸掛2、 銳器盒過(guò)滿(mǎn)96神內(nèi)1、 用后物品未及時(shí)處理2、 藥柜上有灰塵96綜合病房1、 上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生2、 藥液加入后未標(biāo)明開(kāi)啟時(shí)間98急診1、 上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生2、 藥柜上有灰98兒科1、紫外線上有灰塵98感染1、 上月存在問(wèn)題本月未發(fā)生2、 冰箱上有灰塵98內(nèi)分泌五1、用后物品未按規(guī)范處理9810片份消再隔離檢儀乞科成絨比□得分3、 消毒隔離組各科成績(jī)比10片份消再隔離檢儀乞科成絨比□得分101100999S97軟969591菽'/?余斎或護(hù)*朋2能斎&&F戒乍護(hù)

4、消毒隔離質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)比份消再隔肉炳城持續(xù)改逬比亠11月份分?jǐn)?shù)亠11月份分?jǐn)?shù)10/J份分?jǐn)?爭(zhēng)&爭(zhēng)■ W 川&（七）、重點(diǎn)科室檢查1、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單檢查成員郝建玲周淑艷檢査內(nèi)容1、 上月存在問(wèn)題：記錄單填寫(xiě)不規(guī)范、消毒隔離各別科室不到位2、 本月檢査重點(diǎn)：1、 消毒隔離方面2、 搶救藥品物品器械等3、 醫(yī)療垃圾分類(lèi)、院感管理4、 科室健康教育管理5、 病區(qū)管理6、 專(zhuān)科知識(shí)提問(wèn)7、 護(hù)理安全管理8、 護(hù)理文件管理9、 科室質(zhì)控小組檢查及持續(xù)改進(jìn)管理（10）優(yōu)質(zhì)護(hù)理整體護(hù)理管理存在問(wèn)題1、 搶救藥品、物品日登記每周無(wú)檢查記錄（急診科、手術(shù)室、介入室、血透室）2、 搶救藥品使用后未登記批號(hào)，有涂改（手術(shù)室）3、 血糖試紙條過(guò)期（血透室）4、 處置臺(tái)面未及時(shí)處理（產(chǎn)房）5、 進(jìn)行操作未戴口罩（供應(yīng)室）6、 洗消時(shí)未及時(shí)穿防護(hù)服（腔鏡室）7、 醫(yī)療垃圾分類(lèi)不清，醫(yī)用垃圾內(nèi)混有生活垃圾（介入室）與上月存在問(wèn)題比11丿］份GO月份存在何IS與上月存在問(wèn)題比11丿］份GO月份存在何IS科室數(shù)比11月份檢僅時(shí)間10〃份■槍救藥品.物品日登記毎周無(wú)檢査記5k■K 》U；壯登記批號(hào)?有涂改□血射試紙條過(guò)期□處JS臺(tái)面未及時(shí)處理■進(jìn)行操作未蔽口承□洗消時(shí)未及時(shí)寫(xiě)防護(hù)服口醫(yī)療垃圾分次不清□科室律項(xiàng)記錄單有注改.模糊■注射器未及時(shí)處理□利器盒過(guò)期□負(fù)爪瓶、消洗臺(tái)而水油過(guò)多□質(zhì)控檢査不及時(shí)原因分析1、護(hù)士操作后不能及時(shí)清理用物2、搶救藥品、物品登記本由于藥品、物品不常用、導(dǎo)致護(hù)士不能及時(shí)檢查、登記，忽略此項(xiàng)工作。1、護(hù)士各項(xiàng)操作后及時(shí)清理用物，嚴(yán)格按無(wú)菌操作執(zhí)行改進(jìn)意見(jiàn)2、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)做好檢查及督察護(hù)士工作本月重點(diǎn)科室檢查平均分為97.14分，較上月98分略有下降。效果評(píng)價(jià)針對(duì)上個(gè)月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各科室記錄單填寫(xiě)都相應(yīng)的有所改善。下降原因主要是不常用的物品藥品不能定期檢查、記錄效果評(píng)價(jià)本月已告知各科室存在的問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)給予及時(shí)整改、下個(gè)月繼續(xù)檢查。2.各科室主要存在問(wèn)題匯總科室存在的問(wèn)題得分手術(shù)室1、 搶救藥品使用后未登記批號(hào)、有涂改2、 搶救藥品每周日登記無(wú)檢查記錄--曲靈敏96急診1、搶救藥品日交接本護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)檢查一盛雪娟98產(chǎn)房1、處置臺(tái)面用物使用后未及時(shí)處理----咼麗晶98

介入室1、 搶救藥品日登記本未及時(shí)檢查2、 醫(yī)用垃圾混有生活垃圾--朱凌華96腔鏡室1、洗消時(shí)護(hù)士未穿防護(hù)服一張冬雪98供應(yīng)室1、進(jìn)行操作時(shí)未戴口罩--祝娜98血透室1、 搶救藥品、物品登記不及時(shí)，