第二十八章抗心絞痛藥1第28章抗心絞痛藥

心絞痛是心肌對血及氧的需求與供應之間發生矛盾，即冠狀動脈供血量不能滿足心肌代謝的需要而引起的心肌急劇的、暫時的缺血缺氧綜合征。表現為胸骨后及心前區陣發性、壓榨性絞痛或悶痛，可放射至左上肢。常見原因是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2第28章抗心絞痛藥心絞痛分型1、勞累性：最常見，體力活動時發病，穩定型、初發型、惡化型。2、自發性：與心肌耗氧量無明顯關系，臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛。3、混合性：3第28章抗心絞痛藥影響心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧取決于：

冠脈血流量

冠脈灌注壓

側支循環

心肌耗氧取決于:

心肌收縮力、心率

心室壁張力(與室內壓和容積呈正比)4第28章抗心絞痛藥治療關鍵是緩解心肌血氧的供需矛盾動、靜脈的氧分壓差↑心肌氧供↑冠狀動脈的血流量↑心肌收縮性↓心肌耗氧量↓心率、射血時間↓心室壁肌張力↓5第28章抗心絞痛藥動、靜脈的氧分壓差心肌氧供冠狀動脈的血流量正常時能攝取血液氧含量的65%~75%，已接近極限。冠狀循環的儲備力：可擴張運動時；血流量↑6~7倍缺氧時：血流量↑4~5倍6第28章抗心絞痛藥冠狀動脈動脈粥樣硬化時冠狀動脈狹窄、分支閉塞儲備力↓擴張性減弱↓血流量↓因此依靠增加冠狀動脈的血流量來增加氧供應是受限的。7第28章抗心絞痛藥影響心肌耗氧量的因素

心室容積心室壁肌張力

心室腔內壓力心肌收縮性射血時間、心率8第28章抗心絞痛藥藥物干預的方式原則：緩解心肌血氧的供、需矛盾1、↑冠脈供血量：舒張冠狀動脈，或促進側枝循環的形成，↑缺血區的血流量2、↓心肌耗氧量：↓心臟的前、后負荷↓心率↓心肌收縮性3、抗血小板、抗血栓：阿司匹林、肝素9第28章抗心絞痛藥分類：三類硝酸脂類

受體阻斷藥鈣拮抗藥10第28章抗心絞痛藥一、硝酸酯類及亞硝酸酯類常用藥物：硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯亞硝酸異戊酯功能基團為O-NO211第28章抗心絞痛藥硝酸甘油（nitroglycerin)藥理作用：1、血管：松弛血管平滑肌，舒張動脈及靜脈，對后者作用更強。可舒張較大的冠狀動脈。2、心臟：無明顯直接作用，主要是其擴管作用的間接效應。負荷降低，心率可因降壓而反射性增快。12第28章抗心絞痛藥抗心絞痛作用的機制1、擴張靜脈（容量血管）回心血量前負荷心室充盈度及室壁張力耗氧較大劑量時也可擴張動脈心后負荷耗氧2、硝酸甘油能明顯舒張較大的心外膜血管、狹窄的冠狀血管及側枝血管，而對阻力血管的舒張作用微弱。13第28章抗心絞痛藥圖表24-214第28章抗心絞痛藥

非缺血區缺血區心肌局部缺血時給硝酸甘油后非缺血區缺血區輸送血管阻力血管15第28章抗心絞痛藥

3、使冠狀動脈血流量重新分配，增加心內膜下缺血區的血流量16第28章抗心絞痛藥冠脈+++正常區心外膜心內膜心內膜下血管叢小動脈心肌缺血時供血情況17第28章抗心絞痛藥硝酸甘油抗心絞痛的藥理作用小結：1.增加缺血區的血流量，增加供氧2.降低心肌耗氧量，減少對氧的需要

18第28章抗心絞痛藥舒張血管的機制：在血管平滑肌細胞及血管內皮細胞中被生物降解產生NONO激活平滑肌細胞的鳥苷酸環化酶，cGMP

胞漿中Ca2+

平滑肌松弛NO抑制血小板聚集和粘附19第28章抗心絞痛藥體內過程口服吸收緩慢，首過代謝明顯，F僅8%舌下含服0.3-0.6mg，3min起作用，維持約30min。生物利用度80%，血漿半衰期3min。經肝代謝結合后由尿排出。也可經皮膚給藥，2%的硝酸甘油油膏或橡皮膏（5-10mg）涂或貼于胸前或上臂皮膚。20第28章抗心絞痛藥臨床應用1、心絞痛：各型均有效，能終止發作，也可預防發作。2、急性心肌梗死：↓耗氧量，抗血小板聚集、粘附，縮小梗死面積。小劑量。3、心功能不全：重度、難治性21第28章抗心絞痛藥不良反應及耐受性1、血管舒張反應

面紅，搏動性頭痛，眼壓增高，體位性低血壓。劑量過大時血壓過度↓→冠脈流量↓→反射性興奮交感神經，興奮心臟→耗氧量↑，加重心絞痛。2、高鐵血紅蛋白血癥3、快速耐受性

長期反復用藥可引起耐受性。停藥10天可恢復藥效。補充含巰基的藥物可阻止，也可采用間歇給藥法。22第28章抗心絞痛藥二、

腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾（propranolol)藥理作用：1、降低心絞痛時增高的交感活性及心肌耗氧量2、改善缺血區的供血：用藥后非缺血區血管阻力↑缺血區阻力血管由于缺氧呈現代償性擴張狀態，冠脈血流再分配；舒張期↑使內膜區供血↑。3、促進氧自Hb的解離4、不利方面：收縮性↓→心室舒末容積↑，射血時間↑→耗氧略↑23第28章抗心絞痛藥臨床應用除變異性心絞痛之外的心絞痛均有效，10mg,tid開始，逐漸增加劑量。與硝酸甘油合用可相互取長補短：取消硝酸甘油的反射性心率加快，縮小普萘洛爾導致的心室容積擴大；兩者有協同作用，劑量應偏小。注意：長期使用后如果停藥應逐步減量，否則會引起心梗。嚴重心功能不全、支氣管哮喘及心動過緩者禁用。24第28章抗心絞痛藥25第28章抗心絞痛藥三、鈣拮抗劑硝苯地平(nifedipine)、維拉帕米(verapamil)、地爾硫卓、哌克昔林及普尼拉明藥理作用及應用1、擴張血管，降低心臟前、后負荷2、降低心肌收縮性，降低心肌耗氧量3、擴張冠脈，改善缺血區的供血供氧4、防止鈣離子超負荷，避免