1/1IgA腎病合并代謝綜合征的臨床與病理分析IgA腎病合并代謝綜合征的臨床與病理分析福州總醫(yī)院2011年3月第18卷第1期?27????l憎E;I床研究??IgA腎病合并代謝綜合征的臨床與病理分析?王麗萍張勇陳山源陳建莊永澤?代謝綜合征(MetabolicSyndrome,MS)是近年來國?內外共同關注的熱點問題,已經成為全球性的公共衛(wèi)生問?題,嚴重威脅著人們的健康,成為社會的沉重負擔.代謝?綜合征是肥胖,高血糖,脂代謝紊亂,高血壓等多種與代?謝相關的疾病在同一個體的聚集,其中以中心性肥胖,高?血壓,高血糖和血脂異常更為突出,目前大多認為其各組?分具有共同的病理生理基礎.即胰島素抵抗【1-2].代謝綜?合征的各組成成份都是心血管疾病的重要危險因素,多項?并存時發(fā)生心血管疾病的危險性更大.據文獻報道,MS者?因心血管病事件和糖尿病的死亡率明顯高于正常人群【2].?正因于此,以往對MS不良后果的研究主要集中在MS與心?血管疾病的關系上.近年的研究表明,MS中各種因素相互?關聯,都可引起或加重腎臟損害,MS癥候群越多,腎臟損?害越明顯,腎臟疾病也常出現胰島素抵抗,高血壓,脂代?謝紊亂,高尿酸血癥等MS的各項異常,可致MS中某些成?份出現及增重.MS和腎臟疾病之間有著密切的關系.近年?來發(fā)現MS與慢性腎臟病發(fā)病密切相關,隨著MS組成組分?的增加,發(fā)生慢性腎臟病的危險率也增ant3-6].MS的許多?組分都可能引起腎臟損害.以往的研究主要是集中在非慢?性腎病病人中進行的,在原發(fā)性慢性腎臟病人群中,研究?代謝綜合征及其組分對慢性腎病的影Ⅱ向尚未見到報道,IgA?腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病,發(fā)病率較高,占?原發(fā)腎小球疾病的30%--40%[.代謝綜合征對IgA腎病?的臨床和病理影響如何尚不清楚,因此,我們以單純IgA?腎病病人為對照,對lea腎病合并代謝綜合征患者的資料?進行回顧性橫斷面的研究,探討代謝綜合征對IgA腎病的?影響.?1資料與方法?選取在2003年一2009年南京軍區(qū)福州總醫(yī)院,經腎組?織穿刺活檢并結合臨床資料,診斷為原發(fā)性IgA腎病合并?代謝綜合征患者3O例.并由計算機隨機抽取的30例年齡,?性別相匹配的原發(fā)性IgA腎病不伴代謝綜合征患者.?1.1診斷標準?IgA腎病診斷:腎活檢組織腎小球數大于10個,免疫?病理檢查見腎小球系膜區(qū)以IgA免疫復合物為主的顆粒樣?作者單位:福州總醫(yī)院腎臟科?沉積;電鏡下見系膜區(qū)電子致密物沉積.?代謝綜合征診斷標準:根據2004年6月中華醫(yī)學會糖?尿病學分會提出的我國診斷標準建議:超重和(或)肥胖?(BMI~25kgJm2);高血糖(空腹血糖61mmol/L和/或?餐后2h血糖7.8retool/L)和/或已確診為糖尿病并行治?療;高血壓(140/90r~Ig)和/或已確診為高血壓并行?治療;血脂紊亂(TO~I.7retool/L,和/或HDI一C男性?lt;0.9mmoL/I,女性lt;1.0retool/L),上述4條表現中若具?備3條MS即成立.?1.2排除標準:根據臨床資料排除紫癜性腎炎,乙肝?相關性腎炎和系統性紅斑狼瘡等繼發(fā)性IgA腎病;妊娠或?哺乳期婦女;合并嚴重感染,嚴重的心,腦,肝和造血系?統疾病及精神病患者;腎病綜合征;服用糖皮質激素患者;?年齡lt;l4歲或gt;60歲.?1.3腎臟病理觀察:腎活檢標本均行常規(guī)HE,PAS,?PASM和Masson染色,免疫組化(IgG,IgA,IgM,C3,?Clq,纖維蛋白相關抗原)及電鏡檢查.腎組織分級參照?Lee[81的分級標準將IgAN分為I～v級,腎小球,腎小管?及血管各項病理參數的半定量積分采用Katafuc}j等的標?準,總積分1--27分.?1.4統計分析:數據用EXCEL2000進行錄入整理.?各參數計量資料用均數標準差表示,計量資料采用t檢?驗,F檢驗和秩和檢驗,計數資料采用2檢驗,等級資料?用dit分析,直線回歸分析采用簡單線性回歸和多元線性?回歸分析.在SPSS15.0統計軟件包進行統計分析.?2結果?2.1兩組病人的臨床資料比較:(見表1)?[gA腎病合并MS組體重指數,高血壓發(fā)生率,空腹血?糖,血三酰甘油,24h尿蛋白定量均明顯高于單純[gA腎?病組.血肌酐,尿素氮,尿酸兩組病人無統計學差別,血?尿及腎功能不全的發(fā)生率也無顯著差別.?2.2兩組病人腎臟病理差別(見表2,3)?2.21兩組病人腎臟病理Lee分級的分布情況:表2?表明兩組病人腎臟病理Lee分級的分布情況無差別.???28??表1腎病合并MS與單純IgA腎病兩組病人的臨床資料?表2兩組病人腎臟病理Lee分級?2.3兩組病人腎臟病理半定量積分比較(見表3)?表3為兩組病人腎臟病變程度進行半定量積分:?Katafiehi總積分,全球硬化比例,腎小管一間質積分,腎?小管萎縮比例和積分,間質炎細胞浸潤比例和積分,間質?纖維化比例和積分,血管壁增厚積分,透明樣變比例在兩?組病人間存在統計學差異,leA.腎病合并MS組積分值明顯?高于單純IgA腎病組.兩組病人腎小球積分,球性硬化積?分,節(jié)段損害積分,節(jié)段硬化比例,新月體比例,細胞增?殖程度積分不存在統計學差異.?表3兩組病人腎臟病理參數比較?福州總醫(yī)院2011年3月第18卷第1期?29??2.4代謝綜合征各組分對IgA腎病血肌酐的影響(表?4)?直線回歸分析與多元回歸分析結果均表明僅高血壓與?血清肌酐呈正相關,直線回歸分析與多元回歸分析結果均?表明超重或肥胖,血糖高,高三酯甘油與血清肌酐無相關.?血清肌酐的數值已經年齡,性別,及體表面積校正后再行?回歸分析.?表4IgA腎病血肌酐(pmoVL)的線性回歸分析?體表面積:0.0057身高()十0.0121體重(I(g)+0.0882(男);O.0073身高()+O.0127體重(I【g)一O.2106(女)?2.5代謝綜合征各組分對腎臟病理Katafuchi總積分甘油三酯血癥與Katafuchi總積分呈正相關.而多元線性回?的影響(表5)歸分析結果表明僅高血壓與Katafichi總積分相關,超重或?腎臟病理指標Katafichi積分與代謝綜合征各組分的直肥胖,血糖高,高甘油三酯血癥與Katafichi總積分無相關.?線回歸分析:簡單線性回歸表明超重或肥胖,高血壓,高高血壓者Katafuchi總積分高,反之則低.?表5Katafuchl總積分的線性回歸分析?基本特征?年齡?性別(女/男)?體表面積(m2)?代謝綜合征組分?高血壓?肥胖?血糖異常?血脂異常?一?0.01(一0.11,0.10)?0.00(一2.09,2.09)?3.77(一1.58,9.13)?3.28(1.48,5.07)?2.48(0.67.4.29)?0.40(一1.73,2.52)?1.91(O.03,3.79)?0.920?1.Ooo?0.164?0.001*?0.008*?0.710?0.047*?一?0.08(一0.18,0.02)?一?0.45(一2.81,1.91)?一?3.65(一11.66,4.36)?3.29(1.23,5.35)?1.79(一1.23.4.81)?0.131?0.704?0.365?0.002*?0.239???30??3討論?IgA腎病(immunoglobinAnephropathy),又稱ge,rgP.,r?病,是一組不伴有系統性疾病,腎活檢免疫病理檢查在腎?小球系膜區(qū)以Ie,A免疫復合物為主的顆粒樣沉積,同時伴?有系膜細胞增生,基質增多的腎小球腎炎.IgA腎病是全?世界最常見的原發(fā)性腎小球腎炎,導致終末期腎衰竭最常?見的原因之m[1o-11】,也是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾?病.代謝綜合征中的肥胖,糖代謝異常,脂代謝異常及高?血壓均可引起腎損害是事實,但對于已有IgA腎病等慢性?腎病的患者,代謝綜合征及其組分對其臨床及病理指標的?影響如何,國內外尚未見.我們的研究發(fā)現:[gA腎病合?并MS患者以男性為多見(男性66.7%,女性33.3%);?24h尿蛋白定量明顯高于單純Ie,A腎病組;血肌酐,尿酸,?腎功能不全的比例兩者統計學無差別.兩組病人腎臟病理?Lee分級的分布情況無差別,均以Ⅳ級病人多見,可能與選?擇的病人有關如單純血尿少見.為避免腎病綜合征繼發(fā)的?高脂血癥而將腎病綜合征剔除.按腎臟病理病變程度進行?半定量積分,Katafichi總積分,全球硬化比例,腎小管一?間質積分,腎小管萎縮,間質炎細胞浸潤,間質纖維化,?血管積分,血管壁增厚積分在兩組病人間存在統計學差異,?IgA腎病合并MS組分值明顯高于單純[gA腎病組.我們選?擇I臨床上常用的反映腎臟病嚴重程度的血肌酐和病理指標?Katafichi積分進行回歸分析,多元回歸分析結果表明僅高?血壓與血清肌酐,Katafichi總積分相關,超重或肥胖,血?糖升高,高甘油三酯血癥與血清肌酐,Katafichi總積分無?相關.?有文獻報道男性是IgA腎病預后不良的重要因素之?一[12】?.原因尚不清楚.本研究結果顯示合并代謝綜合組男?性患者占66.7%,女性33.3%,提示男性與女性比較,?其預后不良的原因之一可能是合并代謝綜合征的相關危險?因素.?超重和肥胖易并發(fā)血管內皮功能失調,血脂異常,高血?壓.同時影響腎血流動力學而出現腎小球內高壓力,高灌?注,高濾過,可出現蛋白尿引起腎損害.血脂異常對腎臟?損傷主要是引起腎小球硬化和腎小管損傷,機制尚不完全?清楚,可能與血脂異常引起動脈硬化的機制相同[引.但本?研究發(fā)現超重和肥胖,血脂異常與血肌酐無相關性,雖然?單因素分析超重和肥胖,血脂異常及高血壓與Katafichi總?積分相關,但多因素分析僅高血壓這單一指標入選.合并?代謝綜合征組病理Katafichi總積分顯著增加,全球硬化比?例,腎小管一間質病變,血管壁增厚尤為明顯.可以看出?[gA腎病合并MS組腎組織病理損害程度重于單純IgA腎病?組,尤其是腎小管間質及血管的病變程度更是明顯重于單?純IeA腎病組.蛋白尿,高血壓,腎穿刺時的腎功能水平?是影響IgA腎病患者預后的重要指標[14-15】,腎臟病理中腎?小球的硬化,腎小管萎縮,間質纖維化及血管硬化是IgA?腎病預后不良的病理因素.因此代謝綜合征可能是加重?福州總醫(yī)院2011年3月第18卷第l期?[gA腎病的一個重要因素.目前已明確超重和肥胖可引發(fā)?高血壓,高脂血癥,蛋白尿等,超重和肥胖是MS發(fā)生,發(fā)?展的關鍵因素和核心環(huán)節(jié),被認為是發(fā)生慢性腎病的獨立?危險因素【】,有文獻報道[1,IgA腎病合并嚴重肥胖患者?通過控制飲食及運動來降低體重而達到控制尿蛋白.我們?有理由相信減肥有可能給IgA腎病合并代謝綜合征的蛋白?尿帶來好處.但本文超重和肥胖單因素分析有意義.但多?因素分析與腎臟病嚴重程度無相關,可能與以下因素有關:?1,樣本例數太少;2,在篩選病人上存在一定程度的偏倚.?3,高血壓的影響力.本文研究認為代謝綜合征的各組分中?高血壓對腎臟的危險性是最大的,因此對于合并代謝綜合?征的[gA腎病患者除了減肥治療外,還有更為重要的是控?制血壓.?1Lira/-IS,PatelJv,LipGY.Metabolicnd婦ne:Bdefinitionin?progress.Cireulatiola,2004,110:35.di?forchroIlickidneydiseaseamongnoJ,dl-hetie~lults.JAmSoe?Nephrol,2005.16(7):21342140.?5乃lgRLiaoJ,Morses.eca1.Kidneydisesseandtheme蛐?syndrarae.AmJMedSci,2005,330(6):319325.?6ChertJ,GuDlCheaCSetaL.AssociatiolabetwemtheIn吐幽d??iesyndromeandchronickidneydiseaseinChin~adults.Neohrol?DTransplant,2007,22(4):l1o01106.?7LiLS.LiuZI-I,Epidemiologicdataofrenaldiseasesfroma8ingle?unitinChina..analysisbasedon13.519renalbiop6ie~,KidneyInt?,2004.66(3):92O一923.?8LeeSM,RaoVM,FranklinWeta1.Ie,Anephropathy:lnor-?phologicpredictorsofprc~-essiverenaldisea~.HumPatl~l,?1982.13:314322.?9KatafuehiKiyoahiY.OhY.Glomerdar8~ore鶴aprogri~-?torinIgAaephmpathy..itsusefulness眥dliraitati~x.a.mNephrol,?1998.1:18.?1OD.micoG.1eecmarnonestgkllaerulonephritisinthewo~Id:IgA?nephropathy.QJMed,1987,245:709727?11LevyM,BergerJ.Worldwidepe_rspectiveofnevhropathy?.AmJKidneyDis.1988,12:340347.?12DAmiooG.NaturalhistoryofidiopathicIe,Anephromthy:role?ofclinicalandhistologicalprogn~tiefactors.AmJKidneyDis.?2000,36:227237.?13MunmerLG,CoredaJ,SmithJC.etaL.Plasmaandriskofde-?velopingrenaldysft丑1c:ti0n:thed哇Dsdlesriskineommurtiti,,~?studyKidneyhat.20O0,58:293301.?(下轉第53頁)?福州總醫(yī)院2011年3月第18卷第1期?Cpam/Csam的比值,結果CGN組腹透液蛋白顯著低于DN?組(4.351.88gV85.610.86g,P=0.011lt;0.05);而?CGN組Csarn的比值顯著高于DN組(9.9428.35?,,s0.68O.86,p=0.017lt;0.05).?3討論?腹膜和腎小球基底膜類似.具有分子屏障以及電荷屏?障,其毛細血管內皮細胞表面覆蓋的細胞外被,其糖鏈富?含唾液酸,帶負電荷,相互排斥伸展,形成一個帶負電荷?的彌散屏障,對帶負電荷的蛋白質產生障礙作用2.一般認?為當負電荷屏障損害后,則攜帶負電荷的物質如白蛋白就?可通過這些半透膜,造成蛋白質丟失.尿毒癥是一種炎癥?狀態(tài)4,其循環(huán)中IL一1,TNFa,終末糖基化產物以及?腹透液的生物不相容性包括高糖,高滲,低pH,使用乳酸?緩沖液可能會影響腹膜血管,影響內皮細胞糖蛋白合成.?因此.本文對腹膜透析患者電荷屏障變化,蛋白質丟失量?以及兩者的相關性進行了研究.?目前檢測電荷屏障的方法有染色法,免疫組織化學法,?生物化學測定法,同位素法以及清除法.除清除法外,其?他方法繁復不適用于臨床,且也不能精確定量電荷屏障的?改變程度近年來有文獻報道采用清除法來檢測電荷屏障,?目前主要采用內生蛋白為示蹤物,如體內兩種淀粉酶同工?酶,胰淀粉酶(P鋤)和唾液淀粉酶(Sam).兩者分子量?和分子半徑相同而等電點不同.其原理是利用血中兩分子?半徑相同,因受電荷屏障的作用,帶陰電荷較多分子的清?除率將比帶陰電荷少的多,利用此原理,從該兩種物質清?除率差即可在活體反應GCB狀態(tài),當電荷屏障損害時,兩?種分子的清除率比值將發(fā)生變化5,6.???53??關于腹膜電荷屏障是否會影響腹透液蛋白的轉運.有?學者報道CAPD患者對大分子溶質的轉運清除主要是分子?選擇性的,可能沒有電荷屏障的作用7.然而,我們觀察到?腹透液Csarn比率和腹透液蛋白之間存在顯著的負相?關性,而且對CsarI取自然對數后發(fā)現兩者有顯著的?直線相關性.由于腹透液蛋白中主要是白蛋白,因此我們?推測CAPD患者腹膜負電荷屏障被破壞,導致白蛋白漏出?增加.但由于我們觀察腹透液中的