室上性快速心律失常室上性快速心律失常

治療指南

室上性快速心律失常室上性快速心律失常分類竇性快速心律失常房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速室上性快速心律失常室上性快速心律失常發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)起源異常原位自律性增高：不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速異位自律性增高：某些類型房速觸發(fā)活動(dòng)異常

復(fù)極過程的紊亂所致的后除極電位：多源性房速折返機(jī)制

絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過速的機(jī)制室上性快速心律失常室上速的診斷和處理無心電圖記錄的心動(dòng)過速的診斷及處理病史：心悸、是否陣發(fā)性、發(fā)作及終止、迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)、暈厥、其他器質(zhì)性心臟病癥狀查體：器質(zhì)性心臟病體征心電圖：異常節(jié)律、預(yù)激、QT間期延長(zhǎng)、竇速、ST段異常或潛在性心臟病的證據(jù)Holter、可攜帶循環(huán)記錄器或埋置型循環(huán)記錄器經(jīng)食管或心內(nèi)電生理檢查室上性快速心律失常室上速的診斷和處理有心電圖記錄的心動(dòng)過速的診斷及處理描記完整的(竇律下和心動(dòng)過速時(shí)l2導(dǎo)聯(lián))心電圖對(duì)心動(dòng)過速診斷最重要。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需緊急電轉(zhuǎn)復(fù)者，可通過除顫電極板盡可能記錄下心動(dòng)過速心電圖。室上性快速心律失常窄QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷QRS時(shí)限<120ms多為室上性，不排除室性經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)描記P波、觀察頸動(dòng)脈竇按摩或腺苷反應(yīng)有助于鑒別室上性快速心律失常窄QRS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限<120ms）是否規(guī)則心電圖P波房率>室率房顫或房撲分析RP間期短（RP<PR）RP<70msRP>70ms房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速房速房顫房速或房撲下傳比例不規(guī)則多源性房速長(zhǎng)（RP>PR）房速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速是否可見是否不可見室上性快速心律失常窄QRS心動(dòng)過速對(duì)腺苷反應(yīng)診斷程序規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過速靜脈注射腺苷心率無改變逐漸減慢，后回升突然終止持續(xù)性房速伴短暫房室阻滯劑量/速度不夠室速可能（分支或高位間隔起源點(diǎn)）竇速房速（自律性）非陣發(fā)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速竇房結(jié)折返房速（自律性）房撲房速室上性快速心律失常寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷寬QRS心動(dòng)過速首先考慮室性心動(dòng)過速(室速)診斷，但也不能除外某些特殊類型的室上速；多種心電圖特征有助于室速的鑒別診斷：①房室分離且室率快于房率②心室融合波③QRS寬度：右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)圖形時(shí)超過0．14s，左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)時(shí)超過0．16s（室上速經(jīng)旁路前傳、室上速合并束支阻滯或室上速使用Ia、Ic類抗心律失常藥物時(shí)QRS寬度也可在0．14s以上）④心動(dòng)過速時(shí)QRS圖形特征室上性快速心律失常寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷程序?qū)扱RS心動(dòng)過速（QRS時(shí)限≥120ms）是否規(guī)則規(guī)則不規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動(dòng)過速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史室速可能1:1關(guān)系如何是或者不明確胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)典型右或左束支傳導(dǎo)阻滯室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致（V1-V6導(dǎo)聯(lián)均為正向或負(fù)向）無R/S型R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程>100ms右束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90°至-90°左束支阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)程>30msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點(diǎn)>60msV1導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形室速房顫房撲/房速下傳不規(guī)則合并束支阻滯或旁路前傳無心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房撲迷走刺激/腺苷（腺苷禁用于冠心病）室上性快速心律失常室上性心動(dòng)過速的處理針對(duì)其機(jī)制及伴隨的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)采取相應(yīng)的急、慢性治療措施；寬QRS心動(dòng)過速并不能以心動(dòng)過速時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀況估計(jì)心動(dòng)過速類型，不能明確診斷則按室速處理；無論是心動(dòng)過速類型，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，最有效的處理方法是直流電轉(zhuǎn)復(fù)；室上性快速心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動(dòng)過速急性期處理程序血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動(dòng)過速窄QRS寬QRS室上速經(jīng)分析為室上速迷走刺激靜注腺苷靜注維拉帕米/地爾硫卓靜注β受體阻滯劑靜注普羅帕酮靜注胺碘酮心動(dòng)過速終止是否室速或診斷不肯定無器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)正常利多卡因普羅帕酮普魯卡因酰胺有器質(zhì)性心臟病左室射血分?jǐn)?shù)減低利多卡因胺碘酮心動(dòng)過速終止否是電轉(zhuǎn)復(fù)旁路前傳型室上速室上速伴束支阻滯室上性快速心律失常竇性快速心律失常竇性心動(dòng)過速生理性竇速不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速室上性快速心律失常生理性竇速定義：指在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、病理生理或藥理應(yīng)激狀況下，竇性頻率超過100次/min；病因：發(fā)熱、低血容量或貧血、藥物(如咖啡、酒精、尼古丁舒喘靈、氨茶堿、阿托品、兒茶酚胺)、毒品(如苯異丙胺、丁卡因、迷幻劑、大麻)、抗癌治療(特別是蒽環(huán)類抗生素如阿霉素、柔紅霉素)、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；診斷：竇性節(jié)律、頻率>100次/min；治療：病因治療、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑；室上性快速心律失常不適當(dāng)?shù)母]速指無明確的生理、病理誘因，靜息狀態(tài)時(shí)竇性心率加快。機(jī)制：(1)竇房結(jié)自律性增加；(2)竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，交感張力過度增加而副交感張力減弱。診斷：竇性節(jié)律、心動(dòng)過速、除外繼發(fā)性原因；治療：主要取決于有無癥狀，心動(dòng)過速致心肌病的可能性很小。室上性快速心律失常不適當(dāng)?shù)母]速治療建議方法治療建議推薦類別證據(jù)水平藥物β受體阻滯劑ⅠC非二氫吡啶類鈣拮抗劑ⅡaC導(dǎo)管消融竇房結(jié)改良或消融ⅡbC室上性快速心律失常竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動(dòng)過速，呈陣發(fā)性，其P波形態(tài)和竇性P波相同或相似，通常可以被一個(gè)房性早搏突然誘發(fā)或終止。診斷：(1)心動(dòng)過速和相關(guān)癥狀呈陣發(fā)性；(2)P波形態(tài)和竇性P波相同；(3)心內(nèi)心房激動(dòng)順序和竇性心律時(shí)相同；(4)房性早搏刺激可誘發(fā)和(或)終止心動(dòng)過速；(5)刺激迷走神經(jīng)或腺苷可終止發(fā)作；(6)心律失常的誘發(fā)與房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間無關(guān)。治療：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融。室上性快速心律失常房室結(jié)折返性心動(dòng)過速折返環(huán)位于房室交界區(qū)，由房室結(jié)自身和結(jié)周心房肌構(gòu)成的功能相互獨(dú)立的快徑路和慢徑路組成。慢-快型AVNRT：P波多位于QRS波群中或緊隨QRS波群之后(RP間期<70ms)，而在V1導(dǎo)聯(lián)上顯示“偽r波；快-慢型AVNRT：P波位于下一個(gè)QRS波群之前，表現(xiàn)為長(zhǎng)RP心動(dòng)過速；慢-慢型AVNRT：P波位于QRS波群之后，其RP間期>70ms；室上性快速心律失常房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的治療藥物治療：用于反復(fù)發(fā)作而不愿行射頻消融者；

一線藥物：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃；

二線藥物：Ⅰ類（氟卡尼、普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾、多非利特）抗心律失常藥物導(dǎo)管消融治療

反復(fù)發(fā)作、藥物治療效果差者；

消融相關(guān)房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)；室上性快速心律失常交界性心動(dòng)過速局灶性交界性心動(dòng)過速起源于房室結(jié)或希氏束，心房及心室均不參與。

心電圖特征為：心率在110～250次/min，窄QRS或典型的束支傳導(dǎo)阻滯圖形；常常存在房室分離，但也可看到1：1逆?zhèn)鞯默F(xiàn)象。

電生理檢查顯示每次心室除極前均有希氏束波(H波)。非常少見，帶有原發(fā)或先天的性質(zhì)，心臟結(jié)構(gòu)多正常或有先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，如房缺或室缺；癥狀明顯，心動(dòng)過速發(fā)作無休止時(shí)可能出現(xiàn)心衰；室上性快速心律失常交界性心動(dòng)過速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速高位交界區(qū)自律性增高或者是觸發(fā)機(jī)制，有典型的“溫醒”及“降溫”現(xiàn)象(心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)逐步加快，終止時(shí)逐步減慢)，不能被起搏終止；頻率較局灶性交界性心動(dòng)過速慢，常常有1：1的房室關(guān)系，在某些情況下可能見到房室結(jié)前傳的文氏現(xiàn)象可能提示存在嚴(yán)重的病理狀態(tài)（洋地黃中毒、低血鉀、心肌缺血、心臟手術(shù)之后、慢性阻塞性肺病伴低氧血癥、心肌炎）室上性快速心律失常局灶性或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速的治療建議心動(dòng)過速類型治療建議推薦類別證據(jù)水平局灶性交界性心動(dòng)過速β受體阻滯劑ⅡaC氟卡尼ⅡaC普羅帕酮ⅡaC索他洛爾ⅡaC胺碘酮ⅡaC導(dǎo)管消融ⅡaC非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速糾正洋地黃中毒ⅠC糾正低血鉀ⅠC治療心肌缺血ⅠCβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅡaC室上性快速心律失常房室折返性心動(dòng)過速典型旁路是房室結(jié)外連接心房和心室肌的通道，通常顯示為快的、非遞減傳導(dǎo)，具有前向或逆向傳導(dǎo)性能或兼而有之。“隱匿性”旁路：只具有逆向傳導(dǎo)功能；“顯性”旁路：具有前向傳導(dǎo)功能；顯性旁路在心電圖上表現(xiàn)為有預(yù)激圖形；當(dāng)同時(shí)有預(yù)激圖形和快速心律失常時(shí)，則可診斷為預(yù)激綜合征。室上性快速心律失常預(yù)激患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)分層約1／3的預(yù)激患者合并房顫，如果旁路的前向不應(yīng)期短，心室率可以極快，從而導(dǎo)致室顫；在3至10年的隨診中，預(yù)激患者的心性猝死發(fā)生率為0.15％～0.39％；高危狀態(tài)：(1)在自發(fā)或誘發(fā)的房顫中心室率過快，RR間期<250ms；(2)有心動(dòng)過速病史；(3)存在多條旁路；(4)合并Ebstein畸形。間歇性預(yù)激說明旁路具較長(zhǎng)的不應(yīng)期，不易發(fā)生室顫應(yīng)用普魯卡因胺后預(yù)激消失，也可能屬低危險(xiǎn)患者室上性快速心律失常房室旁路折返性心動(dòng)過速的急性期處理禁用單純抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能的藥物洋地黃、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、腺苷宜選用可抑制旁路傳導(dǎo)作用的藥物Ⅰ類（氟卡尼或普魯卡因酰胺等）、Ⅲ類（依布利特等）室上性快速心律失常旁路參與的心律失常遠(yuǎn)期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平顯性預(yù)激心動(dòng)過速有癥狀導(dǎo)管消融ⅠB心動(dòng)過速可耐受氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮、β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC房顫、快的傳導(dǎo)、不能耐受導(dǎo)管消融ⅠB隱匿性預(yù)激心動(dòng)過速不能耐受導(dǎo)管消融ⅠB氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索他洛爾、胺碘酮ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡbC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC單次或偶發(fā)心動(dòng)過速不處理ⅠC迷走神經(jīng)刺激ⅠB維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑ⅠB導(dǎo)管消融ⅡaB索他洛爾、胺碘酮ⅡbC氟卡尼、普羅帕酮ⅡbC地高辛ⅢC無癥狀的顯性或隱匿性預(yù)激不處理ⅠC導(dǎo)管消融ⅢB室上性快速心律失常無癥狀旁路患者的處理對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的患者則必須予以消融治療，這項(xiàng)推薦不應(yīng)受電生理檢查結(jié)果而改變。電生理檢查對(duì)無癥狀的預(yù)激患者預(yù)測(cè)陽性事件的指標(biāo)為：(1)誘發(fā)AVRT或房顫，(2)檢出多條旁路。室上性快速心律失常局灶性房性心動(dòng)過速起源于心房的某一局灶部位的規(guī)律性的心動(dòng)過速，心房率通常在100～250次/min，很少達(dá)到300次/min短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見，一般為良性過程，但如呈無休止性房速可以導(dǎo)致心律失常性心肌病心電圖：常表現(xiàn)為長(zhǎng)R-P心動(dòng)過速，即P波一般位于心動(dòng)過速周長(zhǎng)的后半段，但P波常常由于落在前一個(gè)QRS波的T波上而變得不易識(shí)別；如出現(xiàn)房速伴AVB，則可以排除AVRT、AVNRT；P波之間多有等電位線，可以與房撲鑒別，但即使房速時(shí)的心電圖有清晰P波和等電位線也不能完全排除大折返性房速，尤其當(dāng)存在復(fù)雜的器質(zhì)性心臟病和(或)有先心病外科手術(shù)史時(shí)室上性快速心律失常局灶性房速的治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平急性期治療復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定直流電復(fù)律ⅠB血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腺苷ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC普魯卡因酰胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC室率控制（排除洋地黃中毒）β受體阻滯劑ⅠC維拉帕米、地爾硫卓ⅠC地高辛ⅡbC預(yù)防性治療反復(fù)發(fā)作癥狀性房速導(dǎo)管消融ⅠBβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅠC丙吡胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索他洛爾ⅡaC癥狀或無癥狀的無休止房速導(dǎo)管消融ⅠB非持續(xù)性或無癥狀性房速不處理ⅠC導(dǎo)管消融ⅢC室上性快速心律失常多源性房性心動(dòng)過速不規(guī)律的房速，P波形態(tài)多變(三種或三種以上)、頻率不一、節(jié)律不整，不易與房撲鑒別；最常見原因是肺部疾病，其次是代謝或電解質(zhì)紊亂和洋地黃過量；治療一般針對(duì)原發(fā)的肺部疾病和(或)糾正電解質(zhì)紊亂，抗心律失常藥物很少有效，部分病例鈣拮抗劑有效；由于多存在嚴(yán)重的肺部疾病，因此通常禁忌使用β受體阻滯劑；電復(fù)律、抗心律失常藥物或?qū)Ч芟谥委煹染鶡o效室上性快速心律失常心房撲動(dòng)峽部依賴性房撲系折返所致。因這些折返環(huán)通常占領(lǐng)了心房的大部分區(qū)域，故稱之為“大折返”。下腔靜脈至三尖瓣環(huán)間的峽部(簡(jiǎn)稱峽部)常為典型房撲折返環(huán)的關(guān)鍵部位非峽部依賴性房撲多數(shù)與心房瘢痕有關(guān)室上性快速心律失常房撲的急性期治療臨床狀況與目標(biāo)治療建議推薦類別證據(jù)水平難以耐受者復(fù)律直流電復(fù)律ⅠC室率控制β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC洋地黃ⅡbC胺碘酮ⅡbC血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者復(fù)律心房或經(jīng)食管起搏ⅠA直流電復(fù)律ⅠC依布利特ⅡaA氟卡尼ⅡbA普羅帕酮ⅡbA索他洛爾ⅡbC普魯卡因酰胺ⅡbA胺碘酮ⅡbC室率控制地爾硫卓、維拉帕米ⅠAβ受體阻滯劑ⅠC洋地黃ⅡbC胺碘酮ⅡbC室上性快速心律失常房撲的遠(yuǎn)期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平首次發(fā)作、耐受良好直流電復(fù)律ⅠB導(dǎo)管消融ⅡaB復(fù)發(fā)、耐受良好導(dǎo)管消融ⅠB多非利特ⅡaC胺碘酮、索他洛爾、氟卡尼ⅡbC奎尼丁、普羅帕酮ⅡbC難以耐受者導(dǎo)管消融ⅠBⅠc類或胺碘酮治療房顫后發(fā)生房撲導(dǎo)管消融ⅠB藥物無效、有癥狀的非峽部依賴性房撲停用原藥，更換藥物ⅡaC導(dǎo)管消融ⅡaB室上性快速心律失常房撲的抗凝治療有關(guān)房顫的抗凝治療指南也適用于預(yù)防房撲的血栓栓塞并發(fā)癥。只有在下列情況下才考慮心律轉(zhuǎn)復(fù)(包括電復(fù)律、藥物復(fù)律或?qū)Ч芟?：患者抗凝治療達(dá)標(biāo)(INR值為2.0-3.0)、