PAGE1PAGE2中央電大護理學專業本科生畢業科研論文題目：肝硬化所致上消化道出血病人的護理進展學生：指導老師二零一三年十一月肝硬化所致上消化道出血病人的護理進展摘要：目的：探討肝硬化所致上消化道出血病人的護理進展，減少肝硬化引起消化道出血，以及出血后的及時救治與精心護理，降低病死率，并提高生活質量提供相關依據。方法：針對肝硬化所致上消化道出血的護理進行綜述，尤其對誘發肝硬化、上消化道出血的患者病因護理，飲食護理，以及胃鏡下對該病的止血護理等多方面內容加以討論。肝硬化是上消化道出血的常見病因，而肝硬化食道靜脈曲張引起的上消化道出血更為兇險，食管胃底靜脈曲張破裂占43.2%～80%，提示曲張靜脈破裂仍是肝硬化患者上消化道出血的主要病因，也是肝硬化患者的主要死亡病因之一。關鍵詞：肝硬化；上消化道出血；護理后又惡化，中心靜脈壓波動不穩;（3）血常規中紅細胞、血紅蛋白與紅細胞壓積進行性下降;（4）尿量正常但血尿素氮持續增高，如出現上述情況應立即告知醫生，必要時可留置胃管。定期抽吸胃內容物，監護出血情況，為醫生提供診治依據。4.4用藥的護理生長抑素是治療肝硬化上消化道出血較理想的藥物。施他寧為人工合成的14肽自然生長素，它選擇性作用于內臟血管平滑肌，導致腹腔靜脈收縮，使門脈血流量減少，從而降低門脈壓力，同時通過抑制腸血管活性多肽的活性，間接的使內腔血流減少，降低門脈壓力。雖然其價格昂貴，但在急需的狀態下短時間應用可爭取搶救機會，同時使用安全方便，副作用少，從而為患者采取進一步治療措施（如內鏡下硬化或結扎手術等）提供更多的機會和時間，在靜滴生長抑素時，要嚴格控制液體滴注時間，也可用輸液泵控制，同時向患者家屬交待，不要調快滴速，以免影響療效。4.5止血的護理目前治療上消化道大出血的方法很多，急診硬化劑治療止血率達90%～95%，但大出血時操作難度大;三腔二囊管壓迫暫時性止血率最高達50%～90%，但放氣后仍有再出血率30%，并發癥多（如吸入性肺炎、窒息、壓迫性潰瘍、心率失常等）。垂體后葉素止血率僅為50%～60%，且副作用多（心臟缺血、心率失常、腹痛、大便次數增多）?！?】4.5.1三腔氣囊管壓迫止血

食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67~5.33Kpa，使之足以克服門脈壓。氣囊壓迫期間應24-48h放氣一次，同時將三腔管向胃內送入少許，使胃底部減壓，放氣時間一般為30min左右，放氣期間應注意觀察患者胃腸減壓器內的引流情況；通常壓迫3～5d，若繼續出血可適當延長時間，但不得超過10d，因使用過久會使胃、食管黏膜缺血、糜爛，另外要注意每1~2h用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24小時后，放氣觀察1~2天才拔管。拔管前先喝些香油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。插管期間禁食、禁飲，拔管后前2天先進流食，逐步過渡到正常飲食。嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、胃內容物、胃腸減壓引流量、大便顏色、次數和量等；在三腔管出鼻腔處標明位置，備用剪刀一把，如發現管外移應立即放松牽引，放出氣囊內氣體，防止氣囊壓迫氣管發生呼吸困難或窒息。

4.5.2內鏡止血①內鏡下曲張靜脈套扎術：【7】利用內鏡將曲張靜脈球吸入后套上膠圈以減少曲張靜脈的破裂風險。郝鳳文【8】通過對兩組EVL術后患者進行選擇性針對性護理干預對照后，發現在一般護理的基礎上進行有針對性的護理是確保食管靜脈套扎術取得理想療效的重要條件。②內鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如冰鹽水去甲腎上腺素止血法，一般可收到立即止血的效果。去甲腎上腺素止血有效率占80%，但需注意冰鹽水溫度保持在-2~4°C，藥物稀釋濃度要恰當，以免造成胃腸道缺血、粘膜糜爛而加重出血【9】。。③高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進行，單級電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第二次應用止血率為94%。④放置縫合鈦夾：內鏡直視下放置縫合夾子，將出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。5.上消化道出血穩定期護理5.1體位與休息肝硬化上消化道出血患者，體質較差，應囑其多臥床休息，增加肝臟血液循環，以利于肝病恢復，大量腹水可取半臥位，以利呼吸運動，每日最少8h。5.2皮膚護理對于長期臥床者鼓勵和協助患者經常更換體位，每天擦洗皮膚，預防褥瘡發生。患者病情重，全身抵抗力低下，極易發生各種感染，應做好通風等環境清潔，減少感染的機會?；颊哂捎隗w力下降，臥床時間長，故應加強皮膚護理，故每日應保持患者身體的潔凈，對于長期臥床者，可以使用氣墊床，經常拍背，每3h翻身防褥瘡。大小便失禁者，應隨時更換或留置導尿，保持干爽，每天更換尿袋，每周更換導尿管。保持床鋪的干燥清潔。定時翻身更換體位，避免受壓部位出現紅腫或褥瘡，如有皮膚紅腫應用酒精按摩。5.3飲食指導飲食營養是改善肝功能的基本措施之一。周瑞紅等【10】認為飲食不當是上消化道出血的第一位誘因，合理的飲食，有助于止血，促進康復，反之，飲食不當，可加重出血。大量出血的患者應禁食24~72小時，止血后患者飲食的基本原則是：高熱量、高蛋白質、富含維生素易消化的無刺激性、纖維素少飲食。適當限制動物脂肪。一般要求每日總熱量在2000～3000cal。并根據不同病情給予不同的飲食護理。在出血后由于肝臟的進一步損傷，易于出現肝性腦病，應限制蛋白質或禁食蛋白質，還應注意鹽（鈉）的進食。一般鈉限制在2．0g／d，但在血鈉偏低的情況下，可適當補鈉治療能增強利尿效果，預防腹水的產生防止低血鈉誘發腎功能損害【11】。5.4心理護理患者在上消化道出血后，情緒波動較大，尤其對于病情反復發作的病人，病人的情緒更惡劣，都有不同程度的心理平衡失調，產生恐懼、焦慮、憂郁、悲觀失望等不良心理反應，甚至出現自暴自棄、傷人毀物等過激行為。這時，護理人員要用熱忱的態度，和藹的語言去面對病患，使患者消除孤獨感，經常溝通，使其穩定情緒，主動關心，細心照顧，聲音溫和，盡可能滿足其需要，待其心理平靜后再予心理疏導。在醫療制度允許的情況下，幫助患者分析病情及預后，指出當前應如何主動配合治療，取得階段性的治療效果【12】。使他們增強生活的希望，樹立戰勝疾病的信心，并加強家屬的工作，共同幫助病人。5.5預防感染的護理上消化道出血的病人因失血過多，大量蛋白丟失，機體免疫力降低，容易發生各種感染，感染后易導致再次出血，加重病情，誘發肝功能衰竭。因此必須認真做好每一環節的護理，以免減少感染機會，將病人安置單人房間，室內保持空氣新鮮，溫度保持在22℃～24℃，相對濕度50%～60%，用1:200的84消毒液擦床頭和灑地面，每天拖擦地面2～3次并減少陪人，防止交叉感染。做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥、被服隨時更換，排便次數多時，便后用溫水擦洗，注意保暖，防止著涼，同時加強口腔護理，每日2次，隨時清除口腔殘留的血跡，以免血腥味刺激引起嘔吐反射而再次出血，因患者長時間臥床也容易發生墜積性肺炎，應每2h翻身1次，叩背1次，必要時可給霧化吸入。5.6健康宣教注意臥床休息，避免劇烈運動，保持心情愉快，形成良好的生活習慣;給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪的食物，肝昏迷患者應注意補充優質蛋白和鹽；注意避免辛辣、刺激性、油膩煎炸食物，忌生硬、帶刺、帶骨的魚肉以及粗纖維的蔬菜類食物，以免再次誘發食管靜脈曲張破裂出血；指導患者學會辨認腹痛、腹肌緊張等腹部體征變化，以及時發現出血的發生，及早治療；使患者家屬掌握促進患者身體恢復的要點，幫助其解除精神緊張，在營養、休息和活動方面進行控制，爭取早日擇期手術，以免再次發生上消化道大出血。6.并發癥的護理6.1出現腹水并發癥時護理患者在上消化道出血后很容易出現腹水，對腹水的護理應該注意，每天做好測量腹圍、體重，以便醫生用藥，如病人腹脹、大量腹水出現呼吸困難、心悸、臍疝時，宜采取舒適的半臥位，以使橫膈下降，增加肺活量，減少肺淤血，有利于呼吸運動【14】。排放腹水時應先做好心理護理，向患者講述大量腹腔穿刺放腹水的目的、經過及注意事項，消除患者緊張、恐懼心理，取得病人配合，并記錄血壓、心率等生命體征。術中協助患者取半坐臥位、平臥位或側臥位，配合醫生進行局部麻醉，囑病人放松。取少量腹水做生化及常規檢查。術后囑病人平臥4h，詢問有無不適，觀察穿刺部位有無滲液、滲血情況及周圍皮膚有無發紅、發癢等感染跡象必要時紗布加壓或用蝶形膠布固定。對于穿刺部位瘙癢、周圍皮膚發紅的病人，要告訴患者不要抓撓，給予碘局部消毒，預防出現感染。6.2出現肝性腦病并發癥的護理由于出血引起肝功能下降或行門靜脈高壓外科門體分流術后，均極易導致肝性腦病，其比例可達70％【14】。早期往往出現晝睡夜醒，記憶力、計算力下降，表情淡漠，煩躁不安，喜怒無常，隨地便溺及向周圍的人發脾氣等性格行為改變，護理人員應密切觀察此類行為的出現，以便及時向醫生報告，并取得家屬的支持配合，使病情得到及時處理。出現昏迷的時間，應及時清除口腔、氣道分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧等，做好口腔、皮膚、呼吸道及泌尿道的護理工作。定期翻身防止褥瘡的出現。注意防止病人舌咬傷，并對病人的病床加上床欄、保護帶或固定病人，以防墜床。對于恢復期的肝性腦病的患者，指導其飲食結構，避免高蛋白飲食。7.出院指導指導和幫助病人及家屬了解有關疾病的一般知識，學會自我護理的能力。向家屬講解有關疾病的知識，并主動學習有關知識，并懂得其中的道理，如腹水病人為何要限水、鈉的攝入。注意飲食適當，出現柏油樣大便和行為異常表示的問題并應立即到醫院就診，失代償期患者為什么要臥床休息等。使之主動與醫護人員配合，有利于病情的穩定與好轉。告知病人注意排尿等【15】。8.總結護理工作是診治的良好輔助，對于上消化道出血的護理工作尤為重要。上消化道出血一般發病比較突然，并容易誘發肝昏迷，威脅生命，患者從出血到痊愈，并非單純依賴藥物或手術治療，需要醫生護士的密切合作。護理工作是臨床觀察的前哨，如能及時觀察病情的變化，協助醫生診治，使之得到必要及時的處理，對提高患者的生活質量有很大的幫助。護理人員也要有良好的心理素質，掌握各個階段的病情變化，同時也要有扎實的護理專業知識和熟練的操作技能。因此，良好的護理是改善和提高患者生活質量和延長壽命行之有效的方法，通過細致、認真的護理工作結合治療，使病情得到一定的緩解，盡可能降低消化道出血的再出血率和病死率，提高了患者的生活質量。致謝本課題在選題及研究過程中得到陳利華老師的悉心指導。陳利華老師多次詢問其過程，并為我指點迷津，幫助我開拓思路，精心點撥，熱忱鼓勵。從查閱資料，設計草案的確定和修改，中期檢查，后期詳細內容的增改，給我很大的幫助。陳老師一絲不茍的作風，嚴謹求實的態度，踏踏實實的精神，不僅授我以文，而且教我做人。在此謝謝陳老師的幫助?！緟⒖嘉墨I】

【1】陳灝珠．實用內科學，第11版．北京：人民衛生出版社，2002，1884-1889．

【2】顧錫炳，陳浩坤．補鈉與限鈉對肝硬化腹水消退的影響．中華傳染病雜志，2004，2（22）：129-130．【3】張秋菊張景香中華中西醫雜志2004年4月第5卷第7期【4】鐘少葵127例上消化道出血的臨床分析[J]華夏醫學，2010：17（1）87-8【5】王春蓮,周霞;食道胃底靜脈曲張破裂出血不同期的觀察護理[J];護士進修雜志;1999年04期【6】鮑鶴玫.上消化道出血的護理進展.護士進修雜志，2002，14(5)：7-8【7】莫焱劉彥李建英李曉敏黃位芳《醫學信息：上旬刊》2011第4期【8】郝鳳文內鏡食管靜脈曲張套扎術的護理對策[J]。中國醫藥導報，2010.（12）：139【9】孫玉紅;于瑩;肝硬化合并上消化道出血的護理[J];國際護理學雜志;2007年12期【10】鄭清呂勇盧世云《福建醫藥雜志》2003第6期【11】周瑞紅，費艷俠，肝硬化門脈高壓并發上消化道出血的誘因分