第七章護理質量管理與控制護理管理學基礎-第七章第一節護理質量管理

護理質量是衡量醫院服務質量的重要標志，護理質量的高低不僅取決于護理人員的素質和技術質量，還取決于護理管理方法的優劣及管理水平的高低。

護理管理學基礎-第七章一、質量管理相關概念1.質量：一組固有特性滿足要求的程度。2.質量管理：組織為使產品質量能滿足不斷更新的質量要求，達到顧客滿意而開展的策劃、組織、實施、控制、檢查、審核及改進等有關活動的總和。3.質量方針：由組織的最高管理者正式發布的該組織總的質量宗旨和質量方向。4.質量目標：組織在質量方面所追求的目的，是質量方針的具體體現。5.質量策劃：確定質量目標和要求以及采用質量體系要素，并規定必要運行過程和相關資源的活動。護理管理學基礎-第七章6.質量控制：為達到質量要求所采取的、貫穿于整個活動過程中的操作技術和監控活動。一、質量管理相關概念7.質量保證：為了向服務對象提供足夠的信任，表明組織能夠滿足質量要求，而在質量體系中實施，并根據需要進行證實信任度的有計劃和有系統的活動。護理管理學基礎-第七章一、質量管理相關概念8.質量改進：指主動采取措施，使質量水平超過了過去任何一個時期而達到了新的水平，即有了突破性的提高。9.質量體系：指為實施質量管理所構建的組織結構、實施程序和所需資源的綜合，是全面質量管理的基礎。護理管理學基礎-第七章一、質量管理相關概念10.護理質量：護理人員為病人提供護理技術和生活服務的過程與效果，以及滿足服務對象需要的程度。護理質量的評價可用下面公式表達：護理質量=實際服務質量-服務對象的期望值護理管理學基礎-第七章一、質量管理相關概念11.護理質量管理：按照護理質量形成的過程和規律，對構成護理質量的各要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準、滿足和超越服務對象需要的活動過程。護理管理學基礎-第七章二、質量管理發展史美國護理質量管理大體經歷了3個歷史性發展階段：質量控制階段：20世紀70年代質量保證階段：20世紀80年代質量促進階段：20世紀90年代護理管理學基礎-第七章新中國成立以來，我國醫院護理質量管理的發展，經歷了由定性管理到定量管理、由經驗管理向科學管理的發展過程。按解決質量問題所依據的手段和方式，質量管理的發展過程可分為以下4個階段：㈠質量檢驗階段㈡統計質量控制階段20世紀40年代初到50年代㈢全面質量管理階段20世紀80年代進入㈣卓越性質量階段20世紀90年代護理管理學基礎-第七章三、護理質量管理的任務㈠建立質量管理體系㈡進行質量教育㈢制定護理質量標準㈣進行全面質量控制㈤持續質量改進護理管理學基礎-第七章四、護理質量管理的原則㈠以病人為中心原則堅持以病人為中心是護理質量管理的首要原則。㈡預防為主原則護理工作做到“三預”，預想、預防、預查㈢系統方法原則用系統的觀點去認識和組織質控活動㈣全員參與原則充分調動人的主觀能動性和創造性，發動全員參與是實施護理質量管理的根本。護理管理學基礎-第七章四、護理質量管理的原則㈤標準化原則護理質量的標準化包括：健全各項規章制度、各級護理人員職責、各種操作規程等㈥分級管理原則：院長、護理部、（科）護士長分級管理㈦客觀數據原則質量管理強調用數據說話，用事實說話㈧持續改進原則護理管理學基礎-第七章第二節護理質量控制與評價護理管理學基礎-第七章護理質量管理是護理管理的核心，護理質量標準和評價是質量管理的關鍵環節，是護理管理的重要依據。它不僅是衡量護理工作優劣的準則，也是護士工作的指南。護理管理學基礎-第七章一、護理質量管理標準㈠護理質量管理標準相關概念1.標準：是衡量事物的準則，是共同遵守的原則或規范，是對需要協調統一的技術或其它事物所做的規定。2.標準化：是以具有重復性特征的事物為對象，以實現最佳經濟效益為目標，有組織地制訂、修改和貫徹各種標準的整個活動過程。3.標準化管理：是從制訂標準、貫徹執行標準以及修訂標準的組織和控制的整個過程。4.護理質量標準：依據護理工作內容、特點、流程、需求等制定的護理人員應遵守的準則、規定、程序和方式。護理管理學基礎-第七章一、護理質量管理標準㈡標準的分類和級別標準，是一種權威性的規定。按性質分為強制性標準和推薦性標準；按習慣分為技術標準、管理標準和工作標準；按對象分為基礎標準、產品標準、過程標準、試驗標準、服務標準和接口標準等。護理管理學基礎-第七章一、護理質量管理標準㈡標準的分類和級別標準的級別：《中華人民共和國標準化法》規定，我國的標準分為國家標準、行業標準、地方標準和企業標準4級。護理管理學基礎-第七章一、護理質量管理標準㈢護理質量管理標準的分類1.按其管理過程結構分類⑴要素質量標準：包括護理技術操作的，也可指管理的。（如：機構設置合理；設施齊全、儀器齊全性能完好；人員數量、質量符合要求等）⑵環節質量標準：包括基礎護理質量標準、護理病歷書寫質量標準、護理安全質量標準等⑶終末質量標準：指病人所得到的護理效果的綜合質量。如：基礎護理質量合格率、急救器材及物品完好率、病人滿意度等。護理管理學基礎-第七章一、護理質量管理標準㈢護理質量管理標準的分類2.根據使用范圍分類⑴護理技術操作質量標準（包括基礎和專科護理技術操作）⑵護理管理質量標準（如：護理部、護士長工作質量標準；病室管理質量標準；各部門管理質量標準等）⑶護理文件書寫質量標準⑷臨床護理質量標準（如：整體護理質量標準要求健康教育覆蓋率100%；病人對健康教育知曉率95%）護理管理學基礎-第七章一、護理質量管理標準㈢護理質量管理標準的分類3.根據使用目的分類⑴方法性標準指質量控制標準如差錯事故標準、壓瘡發生率等⑵工作實施質量標準如各級護理人員職責、操作規程、護理常規等⑶質量計劃標準如工作計劃、技術發展規劃等護理管理學基礎-第七章一、護理質量管理標準㈣護理質量標準化管理1.制定護理質量標準的原則⑴可衡量性原則⑵科學性原則⑶先進性原則⑷實用性原則⑸嚴肅性和相對穩定性原則護理管理學基礎-第七章一、護理質量管理標準㈣護理質量標準化管理2.護理質量標準化管理的方法與步驟⑴確立目標⑵制定標準⑶實施標準⑷檢查評價⑸反饋護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法護理質量管理常用的方法有PDCA循環、QCACERS模式、根本原因分析法、失效模式和效果分析及品管圈活動等其中PDCA循環是護理質量管理最基本的方法之一。護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法㈠PDCA循環1.PDCA循環又稱戴明環，是按照計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（action）4個階段來進行質量管理，并不斷循環的一種管理工作程序。護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法㈠PDCA循環2.PDCA循環實施⑴計劃階段：包括制定質量方針、目標、措施和管理項目等計劃活動。分4個步驟：①找出存在的問題②分析原因③找出影響質量的主要因素④針對原因，擬定對策。護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法2.PDCA循環實施⑵執行階段管理循環的第五個步驟。它是按照擬定的質量目標、計劃、措施具體組織實施和執行。⑶檢查階段管理循環的第六個步驟。它是把執行結果與預定目標進行對比，檢查計劃目標的執行情況。⑷處理階段管理循環的第七、八個步驟。第七步為總結經驗教訓，以防再次發生類似事件。第八步是將不成功和遺留的問題轉入下一循環中去解決。護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法3.PDCA循環的特點⑴完整性、統一性、連續性⑵大循環套小循環，互相促進⑶階梯式運行，不斷循環，不斷提高⑷科學管理方法的綜合運用護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法㈡品管圈1.品管圈（qualitycontrolcircle,QCC）是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程度，運用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法㈡品管圈2.品管圈基本要素⑴成員：圈員、圈長、輔導員各司其職，共同參與⑵圈名：沒有統一的規定，只要圈員達成共識即可⑶圈徽：根據選定好的圈名，圈員們集思廣益，進行圈徽設計，并作圈徽意義說明⑷圈會：又圈長及圈員們運用現場的資料，不斷發掘現場問題，并利用一些QC手法加以分析、改善。⑸成果：整理活動報告書。包括有形及無形的成果。護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法㈡品管圈3.PDCA循環與品管圈活動基本步驟QCC小組活動基本程序遵循PDCA循環，包括4個階段，10個步驟。P階段通常包含6個步驟：①選定課題；②找出主要問題③確定目標；④分析問題產生各種原因；⑤找出主要原因⑥制訂對策護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法㈡品管圈3.PDCA循環與品管圈活動基本步驟D階段包含1個步驟，即按照制訂的對策實施C階段包含1個步驟，即檢查所取得的效果A階段包含2個步驟，即制訂鞏固措施，防止問題再發生；提出遺留問題并做下一步打算。護理管理學基礎-第七章二、護理質量管理方法3.PDCA循環與品管圈活動基本步驟⑴選擇課題⑵現狀調查⑶設定目標⑷分析原因⑸確定主要原因⑹制訂對策⑺實施對策⑻檢查效果⑼標準化⑽總結及今后打算護理管理學基礎-第七章三、護理質量評價方法護理質量評價是護理質量管理中的控制工作之一，對護理質量衡量及促進起著至關重要的作用。㈠護理質量評價內容與方法1.護理質量評價內容⑴要素質量評價①環境②護理人員工作安排③器械、設備④病房結構、病人情況等要素質量評價方法有現場調查、考核、問卷調查、查閱資料等護理管理學基礎-第七章三、護理質量評價方法㈠護理質量評價內容與方法⑵環節質量評價：即對護理過程的評價。具體包括7個方面：正確執行醫囑方面；病情觀察及治療效果反應觀測方面；對病人的管理；對參與護理工作的其他醫技部門和人員的交往和管理；護理報告和記錄的情況；應用和貫徹護理程序的步驟和技巧；心理護理；健康教育、身體和感情健康的促進等。護理管理學基礎-第七章三、護理質量評價方法環節質量評價方法主要為現場檢查一般采用5級評價方法：一是護理人員的自我評價二是同科室護理人員的相互評價三是護士長的檢查監督評價四是總護士長的指導評價五是護理部組織的綜合質量評價護理管理學基礎-第七章三、護理質量評價方法㈠護理質量評價內容與方法⑶終末質量評價：是對護理服務的最終結果的評價。終末質量評價一般通過問卷調查、護理查房等方法進行評價。2.護理質量評價方法目前國內外護理質量評價方法大致分為3種：定量評價、定性評價、定性與定量相結合評價定性方法包括調查表法、分層法、流程圖法、親和圖法、頭腦風暴法、特性要因圖法等定量方法包括直方圖法、排列圖法和散點圖等護理管理學基礎-第七章三、護理質量評價方法2.護理質量評價方法⑴調查表⑵流程圖⑶頭腦風暴法⑷柏拉圖：又稱排列圖⑸特性要因圖：又稱魚骨圖⑹直方圖：又稱柱狀圖⑺控制圖：又稱管理圖護理管理學基礎-第七章三、護理質量評價方法㈡護理質量評價形式目前，國外護理質量評價形式較多，主要包括主觀評價和客觀評價。主觀評價以自評為主，管理者評價和同事評價為輔；客觀評價主要借助計算機信息系統對數據進行統計分析，使評價者能夠動態觀察質量效果，采取相應管理決策。護理管理學基礎-第七章三、護理質量評價方法㈡護理質量評價形式1.定期評價分綜合性全面定期檢查評價和專項定期檢查評價兩種2.不定期評價主要是各級護理管理人員、質量管理人員深入實際隨時按護理質量標準要求進行檢查評價護理管理學基礎-第七章三、護理質量評價方法㈢護理質量評價指標護理質量評價指標一般包括工作質量評價指標及整體護理質量評價指標。工作質量指標，如病區管理合格率、護士培訓率、消毒隔離合格率、護理文件書寫合格率等護理管理學基礎-第七章四、護理質量缺陷管理㈠護理質量缺陷相關概念1.護理質量缺陷：一切不符合護理質量標準的現象都屬于質量缺陷。2.護理糾紛：病人或其家屬對護理過程、內容、結果、收費、服務態度等不滿而發生的爭執，或對同一護理事件護患雙方對其原因及結果、處理方式或輕重程度產生分歧發生爭議。護理糾紛不一定是護理差錯。護理管理學基礎-第七章四、護理質量缺陷管理㈠護理質量缺陷相關概念3.醫療事故：指醫療機構及其醫務人員在你醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范，過失造成病人人身損害的事故。護理管理學基礎-第七章四、護理質量缺陷管理㈡護理質量缺陷表現近年來，由于多方面的因素，護理安全問題更加凸顯。護理缺陷規范化、制度化管理成為亟待解決的問題。1.護理質量缺陷表現一切不符合護理質量標準的現象都屬于質量缺陷，護理質量缺陷表現為護理糾紛、差錯和事故。護理管理學基礎-第七章四、護理質量缺陷管理㈡護理質量缺陷表現2.護理差錯評定標準（分為一般差錯與嚴重差錯）⑴一般差錯所涉及內容：違反護理操作規程，增加病人的痛苦，但未造成不良后果；護理記錄不準確，未影響診斷治療者；執行醫囑不及時，但未影響治療……護理管理學基礎-第七章四、護理質量缺陷管理㈡護理質量缺陷表現2.護理差錯評定標準⑵嚴重差錯所涉及內容：執行查對制度不認真，打錯針，發錯藥，給增加病人痛苦；護理措施未落實，發生非難免性Ⅱ期壓瘡；執行醫囑不及時，影響治療但未造成嚴重不良后果；護理不當發生墜床、窒息、昏倒造成不良后果；交接班不認真而延誤診治、護理，造成不良后果等。護理管理學基礎-第七章四、護理質量缺陷管理3.護理事故分級根據《醫療事故處理條例》護理事故分為四級：一級事故，造成病人死亡、重度殘疾；二級事故，造成病人中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；三級事故，造成病人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙；四級事故，造成病人明顯人身損害的其他后果的。護理管理學基礎-第七章四、護理質量缺陷管理㈢護理質量缺陷控制方法從根本上說，質量控制就是對護理缺陷進行控制。從臨床運用來看，護理缺陷控制可分為兩類。1.警戒性缺陷控制：是對尚未鑄成醫療護理缺陷，但已顯示出來的缺陷苗頭采取控制措施，對尚可糾正的醫療護理缺陷采取及時有效的糾正措施。護理管理學基礎-第七章四、護理質量缺陷管理㈢護理質量缺陷控制方法2.條件性缺陷控制：是對因客觀條件不足造成的質量缺陷進行控制。對這類缺陷的控制，一方面要發揮護理人員的主觀能動性和創造性，克服不足，使這種缺陷的影響減少到最低限度另一方面要及時發現，引起重視，創造條件加以解決。護理管理學基礎-第七章第三節護理質量標準化

與持續質量改進護理管理學基礎-第七章一、護理質量標準化管理1.護理質量實行標準化管理的意義①護理管理的基礎，為護理人員實現目標提供了標準；②護理服務質量的保證和促進因素；③保證護理工作慣性運行的行為規范；④質量管理的依據。護理管理學基礎-第七章一、護理質量標準化管理2.護理質量標準化管理的方法與步驟⑴建立護理質量控制保障體系⑵完善各項護理規章制度⑶抓好護理質控的關鍵所在要做到“以病人為中心”，落實核心制度、崗位職責和操作規程，采用PDCA工作程序不斷改進。同時護理管理者要不斷學習，更新觀念和知識，注重自身素質，加強對護理人員的培訓。護理管理學基礎-第七章二、醫院分級護理標準為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量和安全，2009年5月22日衛生部頒發《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》的通知，并于2009年7月1日施行。護理管理學基礎-第七章二、醫院分級護理標準㈠分級護理概念分級護理是指病人在住院期間，醫護人員根據病人病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理管理學基礎-第七章二、醫院分級護理標準

㈡分級護理原則分級護理分為4個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理管理學基礎-第七章二、醫院分級護理標準㈡分級護理原則1.特級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理管理學基礎-第七章二、醫院分級護理標準㈡分級護理原則2.一級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者護理管理學基礎-第七章二、醫院分級護理標準㈡分級護理原則3.二級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（一）病情穩定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。4.三級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者護理管理學基礎-第七章二、醫院分級護理標準㈢分級護理要點護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護理管理學基礎-第七章二、醫院分級護理標準㈢分級護理要點

1.對特級護理患者的護理包括以下要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護