醫療質量監控與評價制度第一章總則第一條目的與依據為了確保醫院醫療質量的穩定和提升，保障醫療服務的安全和有效性，訂立本規章制度。第二條適用范圍本規章制度適用于醫院內全部醫療活動的質量監控與評價，包含臨床醫療、醫源性事件的管理以及相關數據的收集和分析。第三條定義醫療質量監控：指對醫療活動過程中各個環節進行實時監測、評估和掌控，以及對醫療質量問題的診斷和分析。醫療質量評價：指對醫療活動的結果進行評估和分析，以便供應醫療決策和改進醫療質量的依據。醫源性事件：指在醫療活動過程中由醫務人員或醫療機構引起的導致或可能導致患者損害的不良事件。第四條責任部門醫院質量管理部門負責醫療質量的監控與評價工作。第二章醫療質量監控第五條監控指標確實定醫院質量管理部門負責確定醫療質量監控的指標體系，并依據實際情況訂立監控指標的評價標準。監控指標確實定應綜合考慮醫學、倫理、管理等因素，并與相關政策和法規相全都。第六條監控范圍和頻率醫院質量管理部門應依照有關規定，確定監控的內容范圍和頻率。包含但不限于手術、藥品使用、感染掌控等方面。監控頻率應能夠及時發現問題和及時進行矯正。具體監控頻率由醫院質量管理部門依據實際情況確定。第七條監控數據的收集和記錄醫院各科室和護理部門應依照規定，完整、準確地收集和記錄醫療質量監控的數據。收集和記錄的監控數據應包含患者基本信息、醫療活動過程記錄以及醫源性事件報告等內容。第八條監控數據的分析和報告醫院質量管理部門應對收集的監控數據進行定期分析和統計，形成監控報告。監控報告應包含醫療質量的總體情況、異常情況的分析、原因分析和改進措施等內容。監控報告應定期上報給醫院領導和相關部門，以供決策和改進使用。第九條異常情況的處理醫院質量管理部門需對發現的醫療質量異常情況進行分析和評估，確定相應的處理措施。處理措施包含但不限于開展追蹤調查、整改措施、責任追究等。第十條審核與評估醫院質量管理部門應定期對醫療質量監控工作進行審核與評估，確保監控工作的有效性和規范性。第三章醫療質量評價第十一條評價內容醫療質量評價應包含對醫療活動、疾病診療方案、護理質量、醫院服務水平等方面的評估和分析。第十二條評價方法與工具醫院質量管理部門應訂立醫療質量評價的具體方法和使用的工具，以保證評價結果的客觀性和準確性。第十三條評價周期和頻率醫院質量管理部門應依據實際情況，確定醫療質量評價的周期和頻率，以確保評價工作的及時性和連續性。第十四條評價結果的分析與應用醫院質量管理部門應對評價結果進行分析和應用，形成改進措施和提升醫療質量的依據。第十五條審核與監督醫院質量管理部門應定期對評價工作進行審核與監督，確保評價工作的質量和有效性。第四章醫源性事件管理第十六條事件的報告與記錄醫院質量管理部門負責醫源性事件的報告和記錄工作。醫院內各部門和人員應及時報告醫源性事件的發生，并搭配醫院質量管理部門進行調查和記錄。第十七條事件的處理和整改醫院質量管理部門應對發生的醫源性事件進行調查和分析，確定相應的處理和整改措施。醫院內各部門和人員應樂觀搭配醫院質量管理部門的工作，并按要求進行整改。第十八條事件的通報與追蹤醫院質量管理部門應及時將醫源性事件通報給醫務委員會、相關部門等，并按要求進行信息追蹤。醫院質量管理部門應對醫源性事件的處理情況進行監督和評估，確保整改措施的有效性和跟進情況。第十九條事件的總結與共享醫院質量管理部門應定期對醫源性事件進行總結和共享，以提高醫療質量和防備仿佛事件的發生。第五章監督與改進第二十條監督機制醫院質量管理部門應建立監督機制，定期對醫療質量監控與評價工作進行監督和檢查，確保其有效性和規范性。第二十一條改進措施醫院質量管理部門應結合監控和評價的結果，訂立改進措施并監督其實施，以提升醫療質量。第二十二條報告與通知醫院質量管理部門應向醫務委員會、行政領導和相關部門報告醫療質量監控與評價的工作情況，并及時通知需要改進的方面。第二十三條培訓與教育醫院質量管理部門應開展醫療質量監控與評價的培訓與教育，提高