謝韓2021.08發熱查因：做醫學界的福爾摩斯病例討論病例特點患者郭碧蘭，女，74歲，主訴：乏力納差3天，發熱1天現病史：患者家屬代訴患者3天前出現乏力，納差，精神欠佳，未做特殊處理，1天前起開始自覺發熱，體溫未測量，入院時癥見：低熱，四肢抖動，雙下肢發力，踩棉花感，言語不清，時時汗出，納差，夜寐欠安，二便不詳，精神緊張，無咳嗽咳痰，無頭暈頭痛，無腹脹腹痛，起病來體重無明顯變化。病例特點既往有肺部疾患病史〔具體診斷不詳〕，反復咳嗽咳痰，發作時在家自服左氧氟沙星治療，每次服用7-10天后病癥可緩解。患者長期情緒睡眠不佳，1月前在株洲市中心醫院就診，診斷為抑郁癥，予富馬酸喹硫平片、鹽酸舍曲林片口服抗抑郁，服藥后逐漸出現四肢及嘴唇抖動，3天前起四肢及嘴唇抖動加重。體格檢查：體查：T37.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp160/80mmHg，表情冷淡，四肢抖動，神志清楚，精神狀態欠佳，言語不清晰，對答欠切題，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸強，抵抗感，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫，呼吸運動未見異常，呼吸規整，雙肺呼吸音清晰，雙肺可聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部稍膨隆，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊，肝、脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音未見異常，4次/分，雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：

胸部CT提示：1.考慮支氣管炎：雙下肺間質性肺炎，建議治療后復查。2.雙側胸膜增厚。頭部CT頭部CT未見明顯異常治療08月04日17:00予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉Q8h抗感染，富馬酸喹硫平片+鹽酸曲舍林片抗抑郁治療。入院后體溫持續上升，23:00體溫39.5℃，加用鹽酸左氧氟沙星Qd，予以補液，雙氯芬酸鈉塞肛，持續冰枕，體溫未見明顯下降，最高體溫42℃08月05日08:30改為美羅培南Q8h抗感染，泮托拉唑護胃08月06日02:20轉入ICU治療。

08月04日體溫曲線08月05日體溫曲線

治療08月06日02:00轉入ICU，予美羅培南Q8h+替考拉寧Qd抗感染并予冬眠、補液、物理降溫等治療后體溫維持在℃。08月08日09:30改為頭孢哌酮舒巴坦鈉Q8h08月08日22:00體溫上升至38.5℃，予物理降溫，體溫降至37.5℃。08月09日11:43轉回普通病房。治療上繼續予美羅培南Q8h+替考拉寧Qd抗感染08月09日體溫持續上升，最高達40℃，予以冬眠、補液、物理降溫后體溫未見明顯下降。

08月06日體溫曲線

感染性01非感染性02初步診斷：發熱查因發熱的分度發熱的分度按發熱的上下可分為：低熱37.3—38℃；中等度熱38.1—39℃；高熱39.1—41℃；超高熱41℃。發熱的病因(一)感染性發熱〔infectivefever〕，臨床多見，可以是急性、亞急性或慢急性，亦可以是全身性或局部性感染。其病原體可以是病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等?；颊叱l熱外，還有全身毒血病癥。發熱的病因(二)非感染性發熱〔noninfectivefever〕主要以下幾類原因：1．無菌性壞死物質的吸收：①機械性、物理性或化學性損害。②血管栓塞或血栓形成引起的內臟梗死或肢體壞死③組織壞死與細胞破壞2．抗原-抗體反響，如風濕熱。3．內分泌代謝障礙，如甲亢、重度脫水。4．皮膚散熱減少，如廣泛皮炎、魚鱗病。5．體溫調節中樞功能失常：高熱無汗是其特點。①物理性〔如中暑〕②化學性〔如重度安眠藥中毒等〕③機械性〔如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等〕6．功能性發熱。①原發性低熱②感染性低熱在判斷感染后低熱時，必須注意與因抗體抵抗力降低導致潛在的感染病灶活潑〔如結核病〕或其它新的感染鑒別。③夏季熱④生理性低熱。思考：感染性發熱？依據：WBC、CRP、PCT、ESR等炎癥指標升高肺部肺部CT提示感染。顱內高熱頸項強直。非感染性發熱？藥物？何種藥物？惡性綜合征

AMET01惡性綜合征是指以高熱、意識障礙、肌強直、木僵、緘默伴多種自主神經障礙為主要臨床特征的一組綜合征AMET02是抗精神病藥物引起的最嚴重副反響概念病理機制流行病學1發病率0.02%-3.23%

男性多于女性2漏診率0.828%3病死率平均20%

危險因素A環境溫度升高B抗帕金森藥物戒斷C既往有腦器質性疾病D用長效制劑、高效價藥物，合并用藥及不規范用藥E過度興奮、持續不眠、營養不良、拒食、脫水F既往發生過惡性綜合征的患者臨床表現明顯的帕金森綜合征〔肌肉強直、運動不能、木僵、緘默、構音和吞咽困難〕自主神經功能紊亂〔多汗、流涎、血壓不穩、心動過速〕高熱和意識障礙，約40%患者高達40℃局部患者不一定出現肌張力增高尿潴留腸梗阻2次要表現1主要表現臨床表現主要表現高熱肌酸激酶升高肌肉強直次要表現3呼吸急促2血壓不穩定1心動過速6白細胞高

5多汗4意識障礙

輔助檢查白細胞升高血清肌酸磷酸激酶(CPK)升高肝功AST、ALT升高腦電圖50%異常，主要是非特異性慢波腦脊液檢查95%正常診斷標準臨床操作性診斷標準：A發病7天之內應用了抗精神病藥物(應用長效注射抗精神病藥物為4周之內)B高熱，體溫≥38℃C肌肉強直

診斷標準D具有下述病癥之中的3項或3項以上：(1)意識改變(2)心動過速(3)血壓上升或降低(4)呼吸急促或缺氧(5)CPK增高或肌紅蛋白尿(6)WBC增高(7)代謝性酸中毒E以上病癥不是由全身性疾病或者神經科疾病所致鑒別診斷致死性緊張癥：無抗精神病藥用藥史惡性高熱：主要由麻醉藥或肌松劑引起熱射?。阂话銢]有出汗、肌強直病毒性腦膜炎：病毒性腦炎有病毒感染的前驅病癥、頭疼、腦膜刺激征、癲癇發作、神經系統的定位體征、腦脊液及神經影像學改變。5-HT綜合征治療原那么早發現、早診斷、及時停用抗精神病藥對癥治療，物理降溫，肌松劑（硝苯呋海因），多巴胺受體激動劑（L-dopa，金剛烷胺或溴隱停）支持治療，預防水電解質紊亂預防并發癥的發生病例回憶LOREMIPSUMDOLOR病例特點：1、服用富馬酸喹硫平片、鹽酸舍曲林片20余天。2、高熱T39-42℃、一般藥物退熱無效，對激素無效，四肢抖動、頸強，抵抗感；尿潴留、腸梗阻、納差。3、心肌酶升高，白細胞升高，頭部CT腦脊液正常。4、肺部感染進展疑問高熱反復？？？？案例：患者男性，44歲。因精神分裂癥服用氯氮平1片/次，每日3次，入院前3天因急躁、摔東西在當地醫院給予氟哌啶醇10mg記住后鎮靜入睡，后患者持續昏迷，且出現高熱，四肢強直。既往無其他特殊病史，家族無遺傳性疾病史。體查：T39.8℃，P102次/分，R30次/分，BP90/50mmHg，淺昏迷，呼吸急促，大汗，顏面部及皮膚發紅，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，鼻唇溝對稱，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，四肢伸直性肌張力增高，腱反射亢進，肌力檢查不合作，疼痛刺激雙側對稱性有躲避，病理征陰性。實驗室檢查：血常規：白細胞16×109/L，CK1608U/L，AST28U/L，LDH