《慢病健康信息智能管理技術規范》編制說明

一、標準制定的必要性

隨著經濟社會高質量發展，全球生育率普遍呈現下降趨勢，人均壽命持續延長，深度

老齡化發展趨勢蔓延，當前發達國家已進入超老齡化社會階段，中國等發展中國家即將進

入深度老齡化社會，全球老齡化問題凸顯。我國老年人口基數位列世界第一，60歲以上人

口比例預計將從2010年的12.4%升高至2040年的28.0%，老年人口持續增多，老齡化難題逐

漸顯現。在老齡化進程加快、程度加深的影響下，我國慢性非傳染性疾病(慢病）患病率

不斷升高，60歲以上人群近80%的死亡病因是慢病，疾病負擔逐漸向慢病傾斜，社會負擔

日益加重，老齡化慢病問題亟須解決。慢性病管理的有效性和效率對于保障人民健康和社

會穩定至關重要。然而，由于慢病管理涉及多個參與方之間的信息共享和協同管理，存在

著數據標準不一致、信息交互不暢和數據安全隱私保護的問題。

在當前的健康信息技術發展中，慢病信息智能管理系統成為解決這些問題的關鍵手段。

通過將最新的信息技術與慢病管理相結合，可以實現患者健康數據的實時監測、醫療資源

的優化配置和個性化的健康管理指導。然而，由于當前沒有覆蓋全國的慢病信息管理平臺，

各地區信息系統建設尚無統一規范，老年人健康信息在實踐中還大多處于區域運作狀態，

存在地區慢病管理壁壘，簽約老人跨地區就診時慢病信息不能及時有效更新，由于缺乏統

一的標準和規范，導致不同系統之間的數據無法互通和共享，限制了慢病管理的效果和效

率。

目前，慢病健康信息智能管理規范并不完善，因此，為優化完善我國慢病管理服務體

系，針對實踐中現存問題，制定慢病信息智能管理系統標準具有重要的必要性。這些標準

將確保慢病管理涉及的各個參與方之間的數據交換和共享的一致性和互操作性。標準將規

定數據格式、數據元素、數據交換協議等方面的要求，以確保各個系統能夠正常地交換和

共享患者健康數據。同時，標準還將包括數據安全和隱私保護的要求，確保患者的個人健

康信息得到保護。

截至目前，國內外已經制定了一系列關于慢病健康信息智能管理技術規范與標準，例

如DB14/T2141-2020《養老機構老年人常見慢性病護理規范》規定了養老機構老年人常

見慢性病護理的術語和定義、老年人常見慢性病種類、基本要求、護理要求、護理措施、

評價與改進。DB3305/T167-2020《慢性病社區智慧健康管理規范》針對老年人常見的慢

性病種類，規定了慢性病社區智慧健康管理的基本原則、組織管理、場所設施、智慧健康

1

管路流程、評價改進等。DB43/T1642-2019《養老機構中醫養生保健服務規范》規定了養

老機構為中老年人提供中醫養生保健服務的基本要求和中醫體質辨識和評估、中醫養生保

健調理、服務評價和持續改進的要求。DB22/T3023-2019《中醫健康體檢服務規范》規

定了開展中醫健康體檢服務的基本要求、服務內容、服務質量評價和持續改進等。

但是從總體上看，盡管已有不少關于慢性病日常護理的操作規范，但是縱觀國內外研

究動態及實際應用需求，涉及智能化慢病管理的規范和標準較少，形成慢病智能管理技術

的規范和標準對提升慢病管理過程更加科學化、條理化和客觀化具有重要的促進作用。

通過制定慢病信息智能管理系統標準，可以提高慢病管理的效果和效率，促進各個參

與方之間的協同工作，為患者提供更好的健康管理和醫療服務。此外，標準的制定還可以

推動慢病信息智能管理技術的發展和創新，促進健康信息技術的應用和推廣。因此，制定

慢病信息智能管理系統標準是促進慢病管理可持續發展的關鍵一步。

二、標準編制原則及依據

1、按照GB/T1.1－2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》

要求進行編寫。

2、參照相關法律、法規和規定，在編制過程中著重考慮了科學性、適用性和可操作性。

三、項目背景及工作情況

（一）任務來源

根據《中國國際科技促進會標準化工作委員會團體標準管理辦法》的有關規定，經中

國國際科技促進會標準化工作委員會及相關專家技術審核，批準《慢病健康信息智能管理

技術規范》團體標準制定計劃，計劃編號為：CI2023248。本標準由河南科技大學提出。

中國國際科技促進會歸口。

根據計劃要求，本標準完成時限為6個月。

（二）標準起草單位

本標準的主要起草單位是河南科技大學，河南群智信息技術有限公司負責標準文檔起草

及相關文件的編制，河南科技大學第一附屬醫院負責標準中重要技術點的研究和建議，并

參與標準內容的討論。

（三）標準研制過程及相關工作計劃

1、前期準備工作

2

項目立項前，標準編制小組查閱、研讀相關國內外文獻，廣泛搜集慢病健康信息智能管理

技術相關的材料。同時，多次與從事慢病相關行業人員進行調研、交流，廣泛征求標準制定方

面的意見和建議。

2、標準起草過程

團體標準立項通知公示后，標準編制小組首先組織了標注制定工作會議，各編寫人員根據

工作計劃分工和編寫要求開展了相關工作。在標準起草期間，編制小組主編單位及參編單位組

織了數次內部研討會和專家咨詢會，經過多次修改，于2023年10月完成了標準初稿及編制說明

的撰寫?作。

3、征求意見情況

2023年10月標準編制小組先后通過現場會議、電話、微信等多種形式征集?業專家相關意

見和建議。針對征集的意見，標準編制小組召開了研討會，將收集到的意見進行匯總處理分析，

在充分吸納合理意見的基礎上，先后修改和完成標準內容，于2023年11月中旬根據在各單位反

饋意見基礎上，形成了標準征求意見稿并由中國國際科技促進會提交全國標準信息平臺公示。

（四）主要試驗（或驗證）情況分析

1、慢病數據實時監控技術

硬件電路選擇CY8C27443貼片微控制器作為主板構成的血氧傳感器、GD32E230核心板的

體溫傳感器、NB-IOT網絡通信板。其中數據采集模塊主要包括紅外和近紅外兩路脈搏波傳感器、

體溫傳感器:數據處理模塊通過微處理器對采集到的數據進行濾噪和計算等處理:通信模塊實

現數據采集終端與云服務器設備端的數據傳輸功能:外圍電路通過壓電轉換芯片、無源晶振等

實現數據采集終端功能。

在軟件方面，為了方便實現血氧體溫傳感器端程序的批量燒寫、維護及更新，使用適用于

C8051F系列微控制器的脫機編程器，其易于使用、操作簡單方便.完全脫離電腦端操作，支持

干電池供電和適配器供電同時支持JTAG接口和C2接口，編程速度快，2-3s完成1次燒錄，

具有D設置和芯片加密功能，保證代碼安全不外泄。通過USB接口線將脫機編程器與計算機

端連接，將需要燒錄的程序下載到編程器中，再與目標板連接從而將程序饒錄到目標板。

系統利用熱敏電阻在不同溫度下電阻值不同來測量體溫，通過智能體溫貼收集體溫收據，

通過NB-IOT.將體溫實時上傳至云平臺，血氧脈率采集由程序控制手指探頭上的紅光和紅外光

發光二極管按照一定的時序和適當的強度交替發光，通過探頭上的光電二極管接收透射電流，

轉化成電壓以后進行差分放大，并由程控增益電路加以可調的增益，由此可以根據受測對象的

3

不同，調節增益倍數使透射光處于合適的范圍內。為提高采樣信號的精度，有效利用A/D的輸

人范圍，將放大后的信號進行直流抵消。程序負責給出LED的驅動電流和偏置電壓的大小，并

根據采樣數據計算血氧飽和度和脈率等參數，計算結果由異步串口發送到上位機，異步串口采

用光耦隔離的方式實現。系統的通訊采用了基于廣域網的低能耗NB-IoT技術，識別NB-IoT

和CatM網絡，實現通訊實時性、準確性。將體溫貼、血氧傳感器監測的數據以連續發送的時

間戳通過串口實時傳送到NB-IoT芯片，通過4G網絡發送到云服務器。

圖3-1

2、慢病數據智能分析技術

構建慢病人工智能語義分析系統，協助醫護人員進行醫療決策，以兒童哮喘慢病管理為例，

通過增強有重要意義的醫學意義的語句的分布偏移(如哮喘、咳嗽、發熱等)擴充醫學臨床信息，

并對兒童哮喘診后管理知識的梳理、抽取、融合和推理以及質量評估，構建出兒童哮喘診后管

理的精準知識圖譜。基于該知識圖譜，可以形成信息檢索、知識問答、風險識別、隨訪路徑分

析等患者管理方向的醫療服務應用。圖譜的節點包括疾病、藥物、癥狀、輔助檢查、科室、手

術、部位、運動、飲食、隨訪、宣教等，圖譜的節點關聯關系由類別、臨床表現、相關病因、

發病機制、如何預防、如何干預、藥動學、藥理作用、鑒別、相關診斷、相關飲食推薦與禁忌

等構成。知識圖譜的構建來源包括臨床治療指南、其他公開的醫學文獻、通過知識抽取技術從

EMR中提取兒童哮喘醫療事實知識以及臨床專家整理的補充知識。最終實現“鏈接臨床觀察與臨

床知識，影響臨床決策，改善康復治療結果。

4

需要注意的是，慢病數據智能分析技術的具體細節取決于具體的應用場景和數據特點。不

同的慢性病可能需要不同的數據處理和分析方法。因此，在實際應用中，需要根據具體的情況

進行技術選擇和定制化開發。

圖3-2

3、慢病診斷預測技術

通過大數據技術對海量醫療數據進行數據的收集、整合、存儲、分析，采用機器學習技術，

分析常見慢病危險因素，提取出關鍵特征，然后采用邏輯回歸、決策樹、深度學習等機器學習

模型訓練出慢病風險評估預測模型，將慢病風險進行分級分層。

1）數據收集：慢病診斷預測技術需要收集患者的相關數據，包括個人基本信息、臨床病歷、

生理指標、實驗室檢查結果、家族病史、生活方式等。這些數據可以來自醫療記錄、問卷調查、

傳感器設備等多種來源。數據的收集和整合通常涉及數據清洗、去除噪聲、處理缺失值等步驟。

2）數據處理：在特征工程之前，通常需要對數據進行預處理。這包括數據歸一化、缺失值

填充、異常值處理等步驟，以確保數據的質量和可靠性。

3）訓練模型：根據具體的預測問題，選擇適當的機器學習或深度學習模型進行訓練。常見

的模型包括邏輯回歸、支持向量機、決策樹、隨機森林、神經網絡等。模型的訓練通常使用標

記的數據進行監督學習。

4）測試模型：訓練完成后，需要對模型進行評估和驗證。常見的評估指標包括準確率、召

回率、F1分數等。驗證可以使用交叉驗證、留出法或其他驗證方法來進行。

5）分析和使用模型：使用慢病診斷預測技術得到預測結果后，將結果分為高、中、低三個

危險因素展示給醫生或患者，用于疾病預測。

5

圖3-3

4、慢病管理系統構建技術

病人利用該系統既可以將自測和在衛生服務中心測定的結果連續性地保留下來，還可以將

在基層醫療機構就診的其他病歷也一并保存，能夠方便地和本轄區的主管醫生進行很好的交流，

第一時間了解當前的病情變化，也可以直接向大醫院的專家咨詢,并進行體檢和就診的預約及付

費。社區的主管醫生對自己的患者群體有了更直觀的掌握渠道,能夠隨時指導患者用藥其至上門

服務，同時也可以通過系統向大醫院的專家請教治療和慢病管理的適合方案，在平時就能不斷

提高自己的醫療業務水平，這使得社區的主管醫生在院前患者發病的港伏期和院后患者的康復

保養期發揮重要的作用。醫院的專家通過慢病管理系統，對患者來醫院就診或者住院前的一系

列治療措施可以有很詳細的了解。

四、標準制定的基本原則

標準編制過程中，遵循了以下基本原則：

1)標準需要具有行業特點，指標及其對應的分析方法要積極參照采用國家標準和行業標準。

2)標準能夠體現出產品的具有關鍵共性的技術要素。

3)標準能夠為產品的開發、改進指出明確的方向。

4)標準需要具有科學性、先進性和可操作性。

5)要能夠結合行業實際情況和產品特點。

6)與相關標準法規協調一致。

7)促進行業健康發展與技術進步。

五、標準主要內容

本標準規定了慢病健康信息智能管理技術要求，正文部分共分九章，內容包括標準的

適用范圍、規范性引用文件、術語和定義、總體要求、總體技術思路概述、慢病數據實時

監測技術、慢病數據智能分析技術、慢病診斷預測技術、慢病管理系統構建技術。

六、與有關法律法規和強制性標準的關系

遵守和符合相關法律法規和強制性標準要求。規范性引用文件包括：

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DB14/T2141-2020《養老機構老年人常見慢性病護理規范》

DB3305/T167-2020《慢性病社區智慧健康管理規范》

WS/T449-2014《慢性病監測信息系統基本功能規范》

DB22/T3023-2019《中醫健康體檢服務規范》

GB/T20988-2007《信息系統災難恢復規范》

GB/T21028-2007《信息安全技術服務器安全技術要求》

GB/T25063-2010《信息安全技術服務器安全評測要求》

WS363-2011《衛生信息數據元目錄》

WS364-2011《衛生信息數據元值域代碼》

WS365-2011《城鄉居民健康檔案基本數據集》

WS370-2012《衛生信息基本數據集編制規范》

WS371-2012《基本信息基本數據集》

WS372-2012《疾病管理基本數據集》

七、重大意見分歧的處理依據和結果

本標準起草過程中沒有重大分歧意見。

八、后續貫徹措施

建議由計算機行業和醫療相關行業標準化管理機構組織貫徹本標準的相關活動，利用

各種活動（如工作組活動、行業協會的管理和活動、專家培訓、標準化技術刊物、網上信

息、產品認證等）盡可能向計算機行業相關單位和機構宣貫該標準。

建議本標準發布之日起半年內實施。

標準編制小組

2023年10月

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《慢病健康信息智能管理技術規范》編制說明

一、標準制定的必要性

隨著經濟社會高質量發展，全球生育率普遍呈現下降趨勢，人均壽命持續延長，深度

老齡化發展趨勢蔓延，當前發達國家已進入超老齡化社會階段，中國等發展中國家即將進

入深度老齡化社會，全球老齡化問題凸顯。我國老年人口基數位列世界第一，60歲以上人

口比例預計將從2010年的12.4%升高至2040年的28.0%，老年人口持續增多，老齡化難題逐

漸顯現。在老齡化進程加快、程度加深的影響下，我國慢性非傳染性疾病(慢病）患病率

不斷升高，60歲以上人群近80%的死亡病因是慢病，疾病負擔逐漸向慢病傾斜，社會負擔

日益加重，老齡化慢病問題亟須解決。慢性病管理的有效性和效率對于保障人民健康和社

會穩定至關重要。然而，由于慢病管理涉及多個參與方之間的信息共享和協同管理，存在

著數據標準不一致、信息交互不暢和數據安全隱私保護的問題。

在當前的健康信息技術發展中，慢病信息智能管理系統成為解決這些問題的關鍵手段。

通過將最新的信息技術與慢病管理相結合，可以實現患者健康數據的實時監測、醫療資源

的優化配置和個性化的健康管理指導。然而，由于當前沒有覆蓋全國的慢病信息管理平臺，

各地區信息系統建設尚無統一規范，老年人健康信息在實踐中還大多處于區域運作狀態，

存在地區慢病管理壁壘，簽約老人跨地區就診時慢病信息不能及時有效更新，由于缺乏統

一的標準和規范，導致不同系統之間的數據無法互通和共享，限制了慢病管理的效果和效

率。

目前，慢病健康信息智能管理規范并不完善，因此，為優化完善我國慢病管理服務體

系，針對實踐中現存問題，制定慢病信息智能管理系統標準具有重要的必要性。這些標準

將確保慢病管理涉及的各個參與方之間的數據交換和共享的一致性和互操作性。標準將規

定數據格式、數據元素、數據交換協議等方面的要求，以確保各個系統能夠正常地交換和

共享患者健康數據。同時，標準還將包括數據安全和隱私保護的要求，確保患者的個人健

康信息得到保護。

截至目前，國內外已經制定了一系列關于慢病健康信息智能管理技術規范與標準，例

如DB14/T2141-2020《養老機構老年人常見慢性病護理規范》規定了養老機構老年人常

見慢性病護理的術語和定義、老年人常見慢性病種類、基本要求、護理要求、護理措施、

評價與改進。DB3305/T167-2020《慢性病社區智慧健康管理規范》針對老年人常見的慢

性病種類，規定了慢性病社區智慧健康管理的基本原則、組織管理、場所設施、智慧健康

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管路流程、評價改進等。DB43/T1642-2019《養老機構中醫養生保健服務規范》規定了養

老機構為中老年人提供中醫養生保健服務的基本要求和中醫體質辨識和評估、中醫養生保

健調理、服務評價和持續改進的要求。DB22/T3023-2019《中醫健康體檢服務規范》規

定了開展中醫健康體檢服務的基本要求、服務內容、服務質量評價和持續改進等。

但是從總體上看，盡管已有不少關于慢性病日常護理的操作規范，但是縱觀國內外研

究動態及實際應用需求，涉及智能化慢病管理的規范和標準較少，形成慢病智能管理技術

的規范和標準對提升慢病管理過程更加科學化、條理化和客觀化具有重要的促進作用。

通過制定慢病信息智能管理系統標準，可以提高慢病管理的效果和效率，促進各個參

與方之間的協同工作，為患者提供更好的健康管理和醫療服務。此外，標準的制定還可以

推動慢病信息智能管理技術的發展和創新，促進健康信息技術的應用和推廣。因此，制定

慢病信息智能管理系統標準是促進慢病管理可持續發展的關鍵一步。

二、標準編制原則及依據

1、按照GB/T1.1－2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》

要求進行編寫。

2、參照相關法律、法規和規定，在編制過程中著重考慮了科學性、適用性和可操作性。

三、項目背景及工作情況

（一）任務來源

根據《中國國際科技促進會標準化工作委員會團體標準管理辦法》的有關規定，經中

國國際科技促進會標準化工作委員會及相關專家技術審核，批準《慢病健康信息智能管理

技術規范》團體標準制定計劃，計劃編號為：CI2023248。本標準由河南科技大學提出。

中國國際科技促進會歸口。

根據計劃要求，本標準完成時限為6個月。

（二）標準起草單位

本標準的主要起草單位是河南科技大學，河南群智信息技術有限公司負責標準文檔起草

及相關文件的編制，河南科技大學第一附屬醫院負責標準中重要技術點的研究和建議，并

參與標準內容的討論。

（三）標準研制過程及相關工作計劃

1、前期準備工作

2

項目立項前，標準編制小組查閱、研讀相關國內外文獻，廣泛搜集慢病健康信息智能管理

技術相關的材料。同時，多次與從事慢病相關行業人員進行調研、交流，廣泛征求標準制定方

面的意見和建議。

2、標準起草過程

團體標準立項通知公示后，標準編制小組首先組織了標注制定工作會議，各編寫人員根據

工作計劃分工和編寫要求開展了相關工作。在標準起草期間，編制小組主編單位及參編單位組

織了數次內部研討會和專家咨詢會，經過多次修改，于2023年10月完成了標準初稿及編制說明

的撰寫?作。