危重感染降階梯治療策略北京大學第一醫院陳旭巖陳旭巖降階梯治療第1頁內容提要

背景降階梯治療SevereSepsisHAP／VAP2陳旭巖降階梯治療第2頁背景降階梯治療(Jul,,Amsterdam)巴塞羅那宣言(Oct,,Barcelona)ISAAR(Jul,,Seoul)Survivingsepsisguidelines（Mar,,CritCareMed)3陳旭巖降階梯治療第3頁降階梯治療

起始適當廣譜抗生素進行“重錘猛擊”依據臨床療效和微生物學結果再評價調整抗感染方案，如降級換用窄譜抗生素4陳旭巖降階梯治療第4頁起始適當治療一旦懷疑存在嚴重感染，馬上開始應用廣譜抗生素進行經驗性治療選擇抗生素要確保覆蓋全部可能致病菌不要保留廣譜抗生素作為最終選擇KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.5陳旭巖降階梯治療第5頁起始適當抗生素選擇標準參考當地／中心抗菌譜和關于起始適當治療方案選擇大規模研究結果關注患者個體特異性和近期抗生素治療（包含門診）對于耐藥影響在適當情況下選擇聯合治療KollefMH.Drugs;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis;31(Suppl4):S131-S138.6陳旭巖降階梯治療第6頁嚴重感染危重病患者

起始“不適當治療”

假設？患者病情允許有充分時間先開始一個治療方案，如有必要再進行治療升級。

事實！早期不適當抗感染治療能夠增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest;118:146-155.7陳旭巖降階梯治療第7頁起始不適當治療定義抗生素不能覆蓋感染致病菌致病菌反抗生素耐藥劑量不足（Sepsisventilated）深入考慮：需要聯適用藥，而未使用延遲治療

KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest;118:146-1558陳旭巖降階梯治療第8頁延遲治療也是不適當治療:

單中心VAP研究結果在取得細菌學資料前早期進行適當治療能夠改進預后ATB=抗生素;BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS9陳旭巖降階梯治療第9頁適時開始抗生素治療提升生存率在一項針對107例VAP患者前瞻性監測研究中:130.8%(33/107)患者接收了延遲起始治療(IDAAT；滿足VAP診療標準后，治療延遲>24小時)IDAAT及非IDAAT患者醫院死亡率分別為69.7%和28.4%在一項以14,069例肺炎患者為研究對象回顧性隊列研究中:2住院后8小時內給予抗生素治療以及24小時內進行血培養能夠提升生存率1.IreguiMetal.Chest;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.10陳旭巖降階梯治療第10頁ICU中嚴重感染危重病患者

起始不適當治療相關病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期適當治療早期不充分治療*死亡率指粗死亡率或感染相關死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*11陳旭巖降階梯治療第11頁經驗性抗生素應用與疾病預后Kollef等發覺假如起始治療不妥，再換用對致病菌敏感抗生素并不能提升生存率在經驗性治療開始時即選取廣譜抗生素，含有極其主要意義AntonelliM提出（JChemother）

針對危重病患者，經驗性抗生素治療應該依據患者臨床綜合情況和疾病嚴重程度可能發生膿毒血癥和肺部感染等嚴重感染對患者預后影響12陳旭巖降階梯治療第12頁DefinitionsofSepsis膿毒癥13陳旭巖降階梯治療第13頁Bacteremia(fungemia)菌血癥Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系統性炎癥反應綜合征Sepsis膿毒癥Severesepsis

嚴重膿毒癥Septicshock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功效障礙SepsisSyndrome14陳旭巖降階梯治療第14頁概念宿主對微生物感染全身炎癥反應Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功效不全Septicshock=Severesepsis+液體復蘇難以糾正低血壓MODS＝超出一個器官機能障礙診療不需要陽性血培養結果

1992年美國胸科醫師協會與危重病醫學會15陳旭巖降階梯治療第15頁系統性炎性反應綜合癥T>38°C或<36°CRR>20/min或PaCO2<32mmHgHR>90/minWBC>1/dl或<4000/dl或>10%不成熟(band)（符合以上2項）16陳旭巖降階梯治療第16頁Progressionofdisease17陳旭巖降階梯治療第17頁Mortalityofdiseasestate18陳旭巖降階梯治療第18頁Sepsis治療原則生命支持液體復蘇（0.6－1L,6-10L)糾酸血管升壓藥變力性藥物抗感染治療19陳旭巖降階梯治療第19頁治療－氣管插管指征有依據插管指征高碳酸血癥連續低氧血癥氣道危害嚴重酸中毒20陳旭巖降階梯治療第20頁感染部位明確感染灶必須徹底引流，危重患者尤為主要手術創傷盡可能小，力爭取得最充分引流僅憑內科性加強治療是毫無意義21陳旭巖降階梯治療第21頁感染部位明確對于不易手術引流部位也應強調有效引流：肺部：吸痰，翻身拍背，體位引流（翻身床）泌尿系感染：沖洗，多飲水，補液利尿，取出導尿管等22陳旭巖降階梯治療第22頁微生物和藥敏未明確Sepsis推薦起始抗生素治療方案

23陳旭巖降階梯治療第23頁感染部位未明含有免疫能力抗假單胞頭孢菌素plus阿米卡星or氟奎諾酮抗假單胞青霉素plus阿米卡星or氟奎諾酮碳青霉烯plus阿米卡星or氟奎諾酮厭氧菌感染加滅滴靈,克林霉素to上述MRSA加萬古霉素24陳旭巖降階梯治療第24頁感染部位不明者中性白細胞降低抗假單胞青霉素+阿米卡星or氟喹諾酮碳青霉烯+阿米卡星or氟喹諾酮脾切除術后頭孢噻肟or頭孢三嗪HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素25陳旭巖降階梯治療第25頁肺炎含有免疫力2/3代頭孢+2代大環內酯或氟喹諾酮懷疑軍團菌阿奇霉素/氟喹諾酮/大劑量紅霉素腹腔感染含有免疫力氨卡青霉素+阿米卡星+滅滴靈多重耐藥替卡西林/克拉維酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星26陳旭巖降階梯治療第26頁泌尿系感染氟喹諾酮或三代頭孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窩組織炎非壞死性筋膜炎:頭孢唑啉or萘夫西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：萬古霉素壞死性筋膜炎

(外科引流)氨芐西林－舒巴坦or替卡西林－克拉維酸or哌拉西林+阿米卡星+克林霉素or碳青霉烯27陳旭巖降階梯治療第27頁IV導管感染

（去除導管）院外取得性：三代頭孢菌素懷疑MRSA：加萬古霉素真菌

兩性霉素B腦脊髓感染含有免疫力：頭孢三嗪+萬古霉素Elderlyor免疫妥協:+加氨卡青霉素IVDA

不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：萬古霉素+阿米卡星28陳旭巖降階梯治療第28頁新指南－貫通降階梯治療理念盡早開始抗生素治療：確定Severesepsis并已留取血培養1小時內起始一個或以上抗感染藥品能夠覆蓋全部可能致病菌（細菌或真菌）假定病灶組織有效穿透性區域和醫院病原菌藥敏特征29陳旭巖降階梯治療第29頁新指南－貫通降階梯治療理念48－72小時依據臨床反應＋微生物數據再次評定是否改用窄譜抗生素：阻止耐藥產生、降低毒性、降低花費常規抗炎治療7－10天，但取決于臨床反應一旦確定臨床情況由非感染原因造成，馬上停用抗生素30陳旭巖降階梯治療第30頁新指南進展早期目標治療(First6Hrs)人體重組活化蛋白C小劑量糖皮質激素補充(Stress-dose)強化胰島素治療（維持血糖<150mg/dl)血液凈化治療肺保護性通氣策略31陳旭巖降階梯治療第31頁治療影響敗血癥患者死亡率:三種干預方法*“是”意味著患者接收了此項干預療法．“否”意味著他們沒有接收此項干預．1.BernardGRetal.NEnglJMed;344:699-709.2.AnnaneDetal.JAMA;288:862-871.3.VallesJetal.Chest;123:1615-1624.死亡率%活化蛋白C1氫化可松

2適當抗生素治療3否 是31%25%63%53%63%31%*32陳旭巖降階梯治療第32頁臨床用藥原則以科學數據為基礎以臨床事實為準繩抗生素使用：務必關注當今、當地、醫院、所在科室細菌流行病學資料及藥敏結果。與時（實）俱進，制訂并修訂經驗性初始治療方案三級甲等／危重病與國產藥摒棄升階梯標準33陳旭巖降階梯治療第33頁危重病人已經出現器官或系統功效不全潛在發生器官或系統功效不全急性可逆性34陳旭巖降階梯治療第34頁呼吸機相關性肺炎(VAP)

Ventilator-associatedpneumoniaTarragonastrategy/managementdecisiontreeCritCareMedVol.31,NO.10

陳旭巖降階梯治療第35頁

GertH?ffken,UniversitatDresden,Dresden,Germany

GeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA,USA

MarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USA

CarlosLuna,UniversityofBuenosAires,Argentina

JohanMaertens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,Belgium

MichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,USA

DavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USA

JordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,Spain

Jean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,France降階梯治療?臨床應用:開展有效抗生素治療共識III

De-EscalationTherapyandthepinwheelsymbolaretrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN-W-9415SS36陳旭巖降階梯治療第36頁背景知識醫院相關性肺炎（HAP)：發生于入院第一個48小時之后或氣管插管患者肺炎呼吸機相關性肺炎（VAP)：發生于氣管插管或急性氣管切開、接收機械通氣患者肺炎。占全部HAP80％。人工氣道使發生肺炎危險增加21倍VAP是ICU最常見醫院內感染，消耗其中二分之一以上抗生素處方量VAP意味著高死亡率37陳旭巖降階梯治療第37頁ATS重癥HAP定義需要住入ICU存在呼吸衰竭影像學進展快速有多肺葉肺炎或空洞嚴重敗血癥伴血壓下降和/或器官功效障礙38陳旭巖降階梯治療第38頁微生物學特點不一樣區域和醫院差異大無抗生素暴露患者應考慮流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和MSSA可能與MSSA引發VAP相比，MRSA更經常發生于年長者，顯著多發于既往肺病、類固醇治療和更長時間機械通氣者39陳旭巖降階梯治療第39頁微生物學特點幾乎全部MRSA病例均是抗生素接觸者菌血癥、休克和死亡發生率在MRSA肺炎中顯著增高銅綠假單胞菌和MRSA是肺炎死亡leading致病因40陳旭巖降階梯治療第40頁微生物學特點解釋氣管插管患者呼吸道真菌培養陽性結果臨床關聯性是個大難題念珠菌非常輕易被培養出來除非粒缺或移植病人，霉菌能夠從顯著正常呼吸道分離出厭氧菌、軍團菌、病毒或卡氏肺囊蟲不常見41陳旭巖降階梯治療第41頁臨床特征氣管插管病人表現出Sepsis臨床征象，尤其是發燒和白細胞增高膿性呼吸道分泌物

呼吸機相關性感染？

42陳旭巖降階梯治療第42頁懷疑肺炎：膿性呼吸道分泌物＋異常胸片臨床肺部感染評分（CPIS)危重病人馬上開始經驗性廣譜抗生素治療臨床特征43陳旭巖降階梯治療第43頁臨床特征

臨床肺部感染評分(CPIS)HAP／VAP診療金標準不存在對于有發燒及肺部浸潤患者，CPIS能夠用于治療方案修正體溫(°C)血白細胞/mm3氣管分泌物氧合水平PaO2

FIO2mmHg胸部影像學肺部浸潤進展氣管吸出物培養PuginJetal.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129.SinghNetal.AmJRespirCritCareMed;162:505-511.44陳旭巖降階梯治療第44頁診斷1小時內標本直接涂片對確定初始經驗性治療很有幫助支氣管鏡下標本中性粒細胞少于10％，與陰性培養結果獨立相關。應該仔細找尋其它診療45陳旭巖降階梯治療第45頁細胞學分析能夠幫助評價標本質量支氣管鏡下標本上皮細胞多于1％，提醒嚴重口咽部污染，推斷培養結果不可信氣管吸引物，若鱗狀上皮細胞多于10個／低倍視野（100倍），結論同上必須考慮：標本質量、病人插管天數和伴隨疾病等臨床情況診斷46陳旭巖降階梯治療第46頁定量支氣管鏡下標本等檢測技術防止獲取標本延遲和快速開始適當抗感染治療比決定采取那種定量技術愈加主要診斷47陳旭巖降階梯治療第47頁診斷取得呼吸道病原學培養相關問題每個中心必須確定診療策略：在起始抗生素治療前取得呼吸道標本因為未取得試驗室檢驗結果而延遲抗生素治療是不正確48陳旭巖降階梯治療第48頁處理心血管支持不適當個體不能從抗微生物治療中受益治療改進血液動力學和氧合非常關鍵SepticShock和難治性低氧血癥是最主要死亡機制49陳旭巖降階梯治療第49頁SevereSepsis，NO第二次機會！因為：對可能耐藥致病原不適當治療會增加死亡危險性；

所以：初始經驗性治療不能使用窄譜抗生素！處理50陳旭巖降階梯治療第50頁抗生素使用標準開始抗生素治療決議應該以患者為基礎且含有治療機構特異性.起始抗生素選擇應該防止近期使用過藥品.RelloJetal.CritCareMed;31:2544-2551.SandiumengeAetal.IntensiveCareMed;29:876-83.51陳旭巖降階梯治療第51頁抗生素使用與細菌耐藥性相關:

一項前瞻性研究在曾接收過抗生素治療患者中，更多VAP病例是由耐藥細菌所致010203040506070有抗生素治療史(n=96)無抗生素治療史(n=39)135例VAP*耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,銅綠假單胞菌,鮑氏不動桿菌,嗜麥芽假單胞菌TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.%VAP事件*52陳旭巖降階梯治療第52頁處理－TarragonaStrategy馬上開始抗生素治療標本直接涂片幫助選定抗生素一旦有微生物學結果修訂治療延長抗生素治療不能阻止復發因為銅綠假單胞菌所致VAP危險，COPD或插管1周患者應接收聯合抗生素治療53陳旭巖降階梯治療第53頁處理－TarragonaStrategy無抗生素接觸者不宜考慮MRSA，而昏迷患者要高度懷疑MSSA不需針對呼吸道標本念珠菌屬陽性結果開始抗真菌治療萬古霉素治療G(+)菌肺炎與averypoor預后相關關注每一患者既往抗生素暴露史Guidelines應該被經常性更新并區域化54陳旭巖降階梯治療第54頁處理－managementdecisiontree臨床失敗膿性分泌物YES懷疑肺炎馬上評價找尋非細菌性和非感染性病原兩條路徑微生物學調查匯報基于危險原因開始經驗性抗生素治療NO培養GRAM+直接染色GRAM－MRSA?NO不動桿菌屬?綠膿假單胞菌？再評價24-48H培養陰性陰性陽性耐藥臨床改進肺部浸潤調整抗生素治療短程抗生素治療調整抗生素抗菌譜新臨床和微生物學調查非感染性浸潤？非感染性浸潤?抗生素組織穿透性差?超感染?