第一節解剖生理概要

一、胃解剖

（一）位置、形態

胃分為三個區：

小彎與大彎各分為3段，連線、賁門切跡。

U：賁門胃底部u(upper)；

m：胃體部m(middle)；

L：幽門部Ｌ(Lower)；

賁門、幽門、胃竇、角切跡（幽門竇切跡）小彎短是大彎1/3。胃指腸疾病專業知識講座第1頁胃指腸疾病專業知識講座第2頁（二）胃壁結構

1、漿膜

2、肌層：外縱、中環、內斜，肌層在幽門、賁門區增厚，形成賁門幽門擴約肌。

3、粘膜下層：有豐富淋巴組織，血管N。

4、粘膜層：

①粘膜與肌層間有一定活動度，形成不規則皺壁。

②胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌層。

③胃腺分為：幽門腺

賁門腺均在胃固有膜內

胃底腺胃指腸疾病專業知識講座第3頁腺細胞：

壁C：鹽酸、抗貧血因子

主C：胃蛋白酶原

粘液C：粘液、堿性、保護胃粘膜

未分化C：

內分泌C：

胃竇粘膜有分泌胃泌素GC、分泌胃泌素、分泌生長素DC。嗜銀C。

胃韌帶：肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結腸韌帶、胃胰韌帶、胃左A在其內。胃指腸疾病專業知識講座第4頁胃血管：

腹腔A胃左A

小彎弓

肝固有A胃右A

胃12指腸A胃網膜右A

大彎弓，無血管區

脾A胃網膜左A

脾A胃后A（1-2支）

脾A分支胃短A

胃指腸疾病專業知識講座第5頁胃V：

與A伴行：胃左V（冠狀V）—脾V

胃右V—門V

胃短V

脾V

胃網膜左V

胃網膜右V—腸系膜上V胃指腸疾病專業知識講座第6頁（三）胃淋巴引流

沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。分為四群：

①胃小彎上部淋—腹腔淋巴結群

②胃小彎下部淋—幽門上淋巴結群

③胃大彎右側淋—幽門下淋巴結群

④胃大彎左側淋—胰脾淋巴結群

胃粘膜下淋巴管網最為豐富，并經賁門與食管經幽門與12指腸交通，胃壁內擴散，侵及食管及12指腸。胃指腸疾病專業知識講座第7頁（四）胃N

交感N—來自腹腔N—抑胃酸與運動

副交感N—左右迷N—促胃分泌與運動

左迷走N：肝支

胃支（前）胃竇“鴉爪”

右迷走N：腹腔支

胃后支

胃指腸疾病專業知識講座第8頁

胃生理：

（一）運動：

近端慢縮：輔助力

遠端蠕動：“饑餓收縮”過去

幽門活動：“關、開”防倒流

①12指腸—“幽門”—胃內壓力差,一致性

②胃腸激素對胃排空調整，神經體液原因，調控，胃腸激素（內分泌、神經內分泌、肽能N遞質）。

③N調整：

容性舒張—迷N內臟N

交感N—膽堿能N元釋放遞質作用于平滑肌C抑制胃運動。胃指腸疾病專業知識講座第9頁（二）分泌

1、自然分泌：不受食物刺激基礎胃液分泌，量小。

2、刺激分泌：時短、餐后量20-30%。

①迷走相（頭相）：時短、餐后量20-30%，食—視—大腦N中樞興奮迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌↑胃酸、胃蛋白酶原和粘液。

迷走N—GC分泌胃泌素→壁C泌酸。胃指腸疾病專業知識講座第10頁②胃相：

食進胃后分泌↑，物理容量

胃酸分泌↑

食物化學成份↑↑

當竇部PPH=1.5時，胃泌素停頓分泌（12指腸潰瘍時這種反饋機制缺點）。

③腸相：

食進小腸后引發胃酸分泌：占5-10%

食在小腸膨脹，化學成份刺激，食物排出近端小腸。胃指腸疾病專業知識講座第11頁三、12指腸解剖生理：

球：大部由腹膜遮蓋、活動

降、固定后腹膜

水：完全固定于腹后壁，腸系膜上A、V

升：且向上行，下行與空接（Treitz韌帶）

生理：

分泌堿性液：

胃指腸疾病專業知識講座第12頁含各種消化酶：

含GC泌素：

胰泌素：

促膽素：

胃肽：

12指腸血供：

胰12指腸上A

吻合支

胰12指腸下A胃指腸疾病專業知識講座第13頁胃12指腸潰瘍外科治療

定義：（gastrodudenalulcer）胃12指腸粘膜不足圓形橢圓形全層粘膜缺損

胃鏡

胃酸分泌機制

幽門螺桿菌（helicobacterpylori）

“診療和治療發生根本改變”。胃指腸疾病專業知識講座第14頁一、病因和發病機制

（一）病理性高胃酸分泌

1、“無酸則無潰瘍”，潰瘍史發生在分泌胃酸粘膜處，接觸胃酸粘膜處。

2、迷走N張力，興奮度相關，增加粘膜損傷，胃腸肽、胃泌素、生長抑素。

3、壁細胞數增多，壁細胞對胃泌素敏感性↑。

4、潰瘍病人基礎胃酸與刺激胃酸均高于正常人。胃指腸疾病專業知識講座第15頁（二）幽門螺桿菌致病作用

1、胃12指腸潰瘍病人幽門螺桿菌檢出率70%和90%。

2、當前認為其致病原因：

①分泌尿素酶

蛋白酶

磷脂酶對胃粘膜損傷

過氧化物酶

②介導炎癥反應及免疫反應

③含有細胞空泡毒素及毒素相關蛋白

釋放胃泌素反饋抑制機制發生障礙

GC↑↑——胃泌素↑↑——胃酸↑↑

↓

GC↓↓——胃泌↓↓——PH<3時

（被破壞）胃指腸疾病專業知識講座第16頁（三）胃粘膜障損害：分為三部分

1、粘液—碳酸氫鹽：粘液與上皮C間保持PH7.0，上皮C分泌碳酸氫鹽結合，使胃內PH=2.0。

2、胃粘膜上皮C緊密連接：H+反向彌散，Na向胃腔彌散，上皮C強再生能力。

3、豐富胃粘膜血流：氧、營養、分泌HCO3-去除有害物H+。胃指腸疾病專業知識講座第17頁（四）非甾體類抗炎藥及其它藥品相關性潰瘍。

消炎痛、膽鹽、酒精、皮質類固醇

與12指腸遺傳

特殊N系統類型含有“潰瘍病素質”

（五）但實際情況中：胃潰瘍、胃酸↓

①胃潴留，胃竇分泌和胃泌素↑、酸↑↑。

②12指腸液反流，損害胃粘膜屏障，H+反向彌散。

③壁C功效異常。

④局部粘膜下供血不足，胃小彎竇與富含壁C、胃底、體、粘膜交界處。胃指腸疾病專業知識講座第18頁12指腸潰瘍外科治療

臨床特點：節律性疼痛

1、年青，多見于30歲左右，男>女。

2、上腹劍下節律性疼痛、燒灼樣或鈍痛

疼痛與進食親密相關

饑餓疼—進食后緩，夜間疼—基礎胃酸

服抗酸藥—緩，秋、冬季好發秋、

3壓痛：劍突偏右。4、X線、纖維胃鏡33胃指腸疾病專業知識講座第19頁治療：

1、外科手術適應證：

①嚴重并發癥：（絕對）

穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻

②內科治療無效（相對）

A、潰瘍病史長、發作頻、癥狀重

B、纖維鏡下潰瘍深大,X線較大龕影,球部畸形

C、既往有穿孔、大出血或重復出血史，潰瘍仍呈活動。

2、手術治療方法：

（1）胃大部切除術

（2）迷走神經切斷術胃指腸疾病專業知識講座第20頁

胃潰瘍外科治療

發病年紀40-50歲，95%胃潰瘍位于胃小彎。其中60%發生在距幽門6cm以內。

臨床表現：

1、胃潰瘍分為四型：

Ⅰ：角跡附近，多在胃竇部（2cm以內）

Ⅱ：胃與12指腸潰瘍并存，潰瘍發生在近幽門處胃指腸疾病專業知識講座第21頁

Ⅲ：胃竇區（系非甾體類抗炎藥長久使用所致）

Ⅳ：高位胃潰瘍，較少見，約占胃潰瘍總數5%，潰瘍多位于胃上部1/3，胃小彎高位距賁門4cm內。（病人血型多為“O”型，胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易出血，再出血，并發穿孔。）胃指腸疾病專業知識講座第22頁2、臨床特點：

（1）節律性不如12指腸潰瘍顯著。

（2）進食痛可止，也可無用，餐1~2h疼開始。

進食—痛加重。

（3）壓痛點，劍突與臍正中線或偏左。

（4）經內科治療后較12指腸潰瘍易復發、出血、穿孔。

（5）5%可發生癌變。（年紀大，癥狀不經典，癥狀嚴重，體重↓消瘦）

（6）X線：周圍光滑，整齊龕影，粘膜呈放射狀集中，龕影不規，周圍壁硬，粘膜中止，惡潰表現。

（7）纖維胃鏡：形態、大小、粘膜、取檢。胃指腸疾病專業知識講座第23頁治療：

胃潰瘍具以下特點：

1、內科治療總死亡率和并發癥發生率均高于外科治療。

2、藥品治療效果差，易復發，病程長，易出血、穿孔。

3、年紀偏大，一旦發生并發癥，死亡率高。

4、能夠癌變。

5、胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者區分困難，（10%病人認為潰瘍而切出是胃Ca。）

因而胃潰瘍手術適應證應較12指腸寬。胃指腸疾病專業知識講座第24頁胃潰瘍手術適應證：

1、嚴格內科治療8-12W，潰瘍不愈。

2、內科治療后潰瘍愈合且繼續用藥，但潰瘍復發者，尤其是6~12月內即復發者，說明病人是“潰瘍素質”。

3、發生潰瘍出血、幽門梗阻，潰瘍穿孔。

4、胃12指腸復合潰瘍。

5、直徑大于2.5cm以上巨大潰瘍或疑惡性者。胃指腸疾病專業知識講座第25頁手術方法：

1、對無并發癥胃潰瘍，可采取胃大部切除，胃12指腸吻合術。

2、對合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者，采取胃大部切除術治療并兼顧手術止血，切除潰瘍或閉合穿孔，解除梗阻。

3、高位胃潰瘍治療術式選擇，應依據病人普通情況及潰瘍位置大小，是否穿透等詳細情況而定，包含潰瘍在內遠端胃大部切除術，半口胃空腸吻合。

潰瘍過高可行潰瘍曠置遠端胃大部切除術。

4、對胃后壁穿透性潰瘍，可沿潰瘍切斷，潰瘍面用碳酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除術。胃指腸疾病專業知識講座第26頁胃12指腸潰瘍急性穿孔

急性穿孔（acuteperforationofgastroduodenalulcer）是常見并發癥。

12指腸穿孔多在前壁球部。

胃潰瘍穿孔多在小彎。胃指腸疾病專業知識講座第27頁病因病理：

1、胃、12指腸潰瘍粘膜防御機制和損傷因子之間相互作用結果。

重復發作與緩解—發生、發展愈合交替，正常結構破壞，壞死組織代替，最終穿透肌層，漿膜層形成急性穿孔（前），慢性穿透性潰瘍（后）。

2、幽門螺桿菌關系親密

3、穿孔后—化學性—細菌性—中毒性休克。胃指腸疾病專業知識講座第28頁臨床表現：

1、有潰瘍病史（10%無）。

2、穿孔前有潰瘍癥狀加重表現。

3、穿孔后主要癥狀；突然發生腹痛，猛烈、刀割樣或撕裂樣，始于上腹涉及全腹。—腹膜炎、板狀腹。

4、消化道癥狀、惡心、嘔吐。

5、全腹肌擔心呈木板狀壓痛反跳痛，以右上腹顯著。

6、肝濁音界縮小或消失，腸鳴減弱或消失。

7、X線膈下有星月狀游離氣體（80%）。胃指腸疾病專業知識講座第29頁診療和判別診療：

潰瘍史+癥狀+體征。

以下情況診療困難：

1、既往無經典潰瘍病史。

2、老年、小兒癥狀敘不清，癥狀不經典。

3、空腹發病，且穿孔小，漏出物少。

4、后壁潰瘍小穿孔，漏出與進入小網膜囊。

5、身體虛弱。

6、肥胖。

7、起病后使用了止痛劑。

8、X線無膈下游離氣體。胃指腸疾病專業知識講座第30頁判別診療：

1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶↑。

2、急性膽囊炎：

3、急性闌尾炎：

治療：

1、非手術治療：

年輕，病史短，空腹，癥狀體征輕，6~8h觀察，癥狀加重及時手術。

胃腸減壓、輸液及抗生素，治愈后應胃鏡檢驗。胃指腸疾病專業知識講座第31頁2、手術治療：

（1）單純修補縫合術：手術短，操作簡單，危險小，2/3病人因潰瘍需行二次手術。

（2）徹底性手術（穿孔潰瘍一次治療）

術式：A、胃大部切除術。

B、迷走N切+胃竇切。穿孔縫合+迷切+

胃空腸吻合術，高選迷N切斷術。

（12指腸潰瘍）

C、電視腹腔鏡修補術。

術前休克

危險原因穿孔時間

嚴重疾病

無三危險死亡率0.4%。胃指腸疾病專業知識講座第32頁胃12指腸潰瘍大出血

嘔血、黑便（柏油樣便），BP↓，P↑。

5-10%胃12指腸潰瘍出血經非手術不能止血。

病因病理：

1、胃潰瘍（Gastriculcer）動脈出血多：左、右A分支側壁被潰瘍侵蝕而破裂出血。

2、十二指腸潰瘍（duodendulcer）:胃12指腸上A，胰12指腸上A。

胃指腸疾病專業知識講座第33頁3、胃十二指腸潰瘍（Gasteoduodendulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。

4、BP↓血流緩凝塊止血，胃12指腸內容物，不停蠕動，再次出血。

5、幽門螺桿菌關系親密。

臨床表現：

1、大嘔血，解柏油樣便，呈鮮紅。

2、病史。

3、嚴重時出血休克狀，P↑、BP↓、暈覺。

4、紅C壓跡<30%—出血量1000ml以上。

5、上腹壓痛。

6、腸鳴音增多。

7、前壁穿孔后壁出血同時存在。（12指腸）胃指腸疾病專業知識講座第34頁判別診療：

潰瘍病史

胃癌

食管靜脈曲張出血

膽道出血

出血24h內胃鏡陽性率70~80%，>48h陽性率↓。胃指腸疾病專業知識講座第35頁

治療：

1、非手術治療（大部分可治愈）

（1）補充血容量

（2）給O2鎮靜，H2受體拮抗劑及生長抑素應用。

（3）急診纖維胃鏡診療與止血。

2、手術治療：

（1）指征：

①嚴重大出血，短期內休克，多為難止較大血管破裂。

②6-8h內輸血600-800ml，P、BP不能好轉，或24h內輸血1000ml以上才能維持血壓和紅細胞比容者。胃指腸疾病專業知識講座第36頁

③很快前出現類似大出血。

④正在接收內科藥品治療。

⑤年紀>60歲。

⑥合并穿孔或幽門梗阻。

（2）急診手術（宜在出血48h內進行）

①潰瘍在內胃大部切除術。

②12指腸后壁穿透性潰瘍（penetratingulcer）應行曠置：切開12指腸前壁，貫通縫合出血動脈，關閉12指腸殘端，縫合胃12指腸A+胰12指腸上A。

③止血后迷走N干切斷+胃竇切除或幽門成形術。胃指腸疾病專業知識講座第37頁胃12指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

幽門梗阻（poloricobstruction）：幽門管、幽門部、12指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣性水腫。

病理：幽門梗阻有三種

痙攣性

炎癥性

瘢痕性—部分—完全性

胃指腸疾病專業知識講座第38頁臨床表現：

置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹脹。

嘔吐，隔日食—完全，無膽汁

有膽汁—不完全

腹部、胃型

消耗：脫水、營養不良。

診療：

X線：見胃擴大，張力低，胃潴留（6h1/4，瘢痕性梗阻24h仍有殘留）。

判別：胃癌，12指腸球部以下梗阻，腫瘤、瘀滯。

治療：

瘢痕性梗阻應予手術治療，單純性痙攣性或炎癥性水腫幽門梗阻可給予非手術治療。胃指腸疾病專業知識講座第39頁手術方式

一、胃切除術

全胃切除術

近端胃切除術

遠端胃切除術（胃大部切除術）

范圍：胃遠側2/3~3/4，胃體遠側部分，胃竇部、幽門部和12指腸球部近側。胃指腸疾病專業知識講座第40頁理由：

①切除胃竇部，消除了胃泌素引發（胃相）胃酸分泌。

②切除胃體大部，降低了分泌酸、胃蛋白酶壁C、主C數，阻斷了胃相胃酸分泌，頭相胃酸分泌靶器官↓。

③切除了潰瘍好發部位。

④切除了潰瘍本身。胃指腸疾病專業知識講座第41頁重建方式：

BillrothⅠ：胃12指腸吻合術。

優點：1、靠近正常生理狀態

2、胃腸紊亂并發癥少

缺點：1、12指腸潰瘍較大,炎癥、水腫

行BI難。

2、胃切除范圍受限

多用于胃潰瘍。

BillrothⅡ：胃大部切除胃空腸吻合術（結腸前、結腸后）。胃指腸疾病專業知識講座第42頁

方法：切除胃遠端，縫閉12指腸殘端，殘胃與上端空腔吻合。

優點：1、胃切除較多

2、吻合也不致張力過大

3、潰瘍復發低

4、12指腸潰瘍較大亦可行曠置術

缺點：1、術后并發癥、后遺癥較BI多

2、生理擾亂大

（Roux-en-y）胃空腸吻合術，手術復雜，較少用，含有術后降低，膽胰經過殘胃優點。

胃指腸疾病專業知識講座第43頁胃切除胃腸重建基本要求：

1、范圍：左A第1分支右與胃網膜左第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。

2、胃潰瘍病灶應切除，12指腸潰瘍病灶不易切時行曠置，行胃竇部粘膜剔除。

3、吻合口、2指寬，3cm為宜。

4、近端空腸長度，距屈氏（Treitz），結腸前8-10cm，結腸后6~8cm。

5、吻合口與結腸關系：結前、結后。

6、近端空腸段與胃大小彎關系“近高于遠”。胃指腸疾病專業知識講座第44頁二、胃迷走N切斷術：

Dragstedt于40年代提出。

頭相胃酸分泌—基礎胃酸中無游離酸

要求迷走N引發胃泌素分泌被消除

阻斷了胃相胃酸分泌

完全消除神經性胃酸分泌來到達治療12指腸潰瘍。

夜間高酸現象不復存在（降低80-90%）

基礎胃酸中不出現游離酸

組織胺test最大胃酸分泌量較術前少70-80%。胃指腸疾病專業知識講座第45頁胰島素test判斷迷N是否完全切斷：胰島素0.2/kgH血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引發迷N引發胃酸分泌。

反應消失，基礎胃酸<2mmol/H

完全切斷<1mmol/H

迷走N切斷術有三種類型：

1、迷走神經干切斷術：食管裂孔水平切斷、左右迷走干（全腹腔）。

2、選擇性迷走神經切斷術：肝支以下切斷（全胃）。

3、高選擇性迷走神經切斷術：胃近端迷走神經切斷術、壁細胞迷走神經切斷術（胃底體分支）。胃指腸疾病專業知識講座第46頁三、手術方式選擇

胃潰瘍應以胃大部切除，BⅠ首選

12指腸潰瘍BⅡ

迷走神經切斷術應選擇高酸12指腸潰瘍病人。

胃指腸疾病專業知識講座第47頁手術效果評定：

VisickⅠ：優無任何癥狀，營養良好。

Ⅱ：屬良偶有輕微不適及上腹飽脹，

腹瀉或有輕度傾倒綜合癥，

調整飲食能控制。

Ⅲ：屬中輕中傾倒綜合征，反流性

胃炎，用藥品調理可堅持

工作，正常生活。

Ⅳ：差中—重傾倒綜合征，顯著

發癥或潰瘍復發，不能工

作，不能正常生活多需再

次手術。

Visick對迷切應依據胃鏡。胃指腸疾病專業知識講座第48頁術后并發癥：

（一）胃切除術后并發癥

1、術后出血

24h內<300ml暗紅色血液。

24h后仍有鮮紅色血—術后出血。

原因：

①吻合口出血，“24h內為止血不嚴，縫合線針距過大，收縮不緊，粘膜撕裂。

4-6天，粘膜壞死脫落；10-20天，吻合口縫線感染。

②遺漏病變

③曠置高位潰瘍及12指腸潰瘍出血。

處理：

非手術止血，禁食止血藥品，支持。出血>500ml/h應手術止血。胃指腸疾病專業知識講座第49頁２、十二指腸殘端破裂：

原因：

①十二指腸潰瘍切除困難，強行切除（未行曠置），游離磁多血運血供障礙。

②輸入端梗阻

癥狀：猛烈腹痛、腹膜炎

處理：應手術早24~48h,手術—重縫或引流

>48h手術殘端放T管+腹腔引流+空腸造口，營養或腸外營養。

胃指腸疾病專業知識講座第50頁3、胃腸吻合口破裂或瘺

原因：

①吻合口張力過大或吻合口縫合不妥。

②愈合能力差（嚴重貧血、代蛋白、組織不腫）。

處理：

早—出現腹膜炎—手術修補

晚—形成不足膿腫—手術引流

有效胃腸減壓+全身支持。胃指腸疾病專業知識講座第51頁4、術后嘔吐

（1）殘胃蠕動無力（胃排空延緩）

原因：

①含膽汁十二指腸液進入胃、干擾殘胃功效

②輸出段空腸麻痹，功效紊亂

③變態反應相關

癥狀：拔胃管后進食或進食數日內出現上腹飽脹，嘔吐食膽汗。

診療：排除機械性梗阻，X線殘胃無張力。

處理：

①禁食、減壓、洗胃、支持、水電介質平衡。

②胃復安、馬叮啉、西沙比利胃指腸疾病專業知識講座第52頁（2）術后梗阻

①輸入段梗阻

A、急性完全梗阻：

原因：腸段扭曲，系膜過緊，輸入過長，內疝。條帶壓迫，閉襻性梗阻。

癥狀：突發腹痛猛烈，頻繁嘔吐，量少不含膽汁，上腹壓痛，甚至可及包塊。

處理：手術，解除梗阻

B、慢性不完全梗阻

原因：輸入對小彎，過短成角，過長扭曲。

癥狀：進食后30′，上腹突然劇痛或絞痛—噴射狀嘔吐，大量不含食物膽汁—癥狀消失（輸入段綜合征）。

處理：非手術不緩，手術行側側吻合或Roux-y型吻合。胃指腸疾病專業知識講座第53頁胃指腸疾病專業知識講座第54頁②吻合口機械性梗阻

吻合口過小

內翻過多

輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口

③輸出段梗阻

原因：粘連，大網膜水保或壞死，炎性塊壓迫結腸后系膜裂孔未關閉好。

癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。

處理：手術胃指腸疾病專業知識講座第55頁胃指腸疾病專業知識講座第56頁5、傾倒綜合癥

早期傾倒綜合征：進食30′內發生（排空過快）。

原因：1、食物過快進入空腸上段

2、未經胃液混合稀釋呈高滲

3、吻合口過大

癥狀：1、心血管方面，頭暈、大汗、面色蒼白

P↑R↑

2、胃腸道上腹飽脹、腹瀉

治療：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，較干食物，進食后平臥。

胃指腸疾病專業知識講座第57頁晚：遲發性傾倒綜合征，過去稱低血糖綜合征，進餐后2-4h，心血管舒張癥狀—虛脫。

原因：失去胃竇、幽門，糖過快進入空腸

高血糖素大量釋放并被大量吸收—血糖↑→

空腸上段高滲物質→

—刺激胰島β細胞釋放大量胰島素，血糖降低而發生。

治療：控制飲食。胃指腸疾病專業知識講座第58頁6、堿性反流性胃炎：見BⅡ

原因：胃大切后1~2年后，胰液膽汁反流入胃，膽鹽，卵磷脂破壞胃粘膜屏障，H+逆向轉移，組織胺釋放，粘膜水腫、充血、糜爛、出血。

癥狀：1、上腹部胸骨后連續燒灼痛。進食后加

重，制酸劑治療無效。

2、嘔吐為膽汁，嘔后不輕。

3、體重減輕，或貧血。

4、胃液中無游離酸。

5、纖維鏡檢，粘膜充血，水腫、糜爛、

易出血，活檢為萎縮性胃炎。

治療：輕—抗H2受體拮抗，考來烯胺（消膽胺）

重—手術—BⅡ改為Roux-y吻合加迷走神

經干切除。胃指腸疾病專業知識講座第59頁7、吻合口潰瘍：

原因：胃切除不足，輸入空腸過長，胃竇粘膜殘留。

癥狀：術后2年內，潰瘍癥狀出現（12指腸），多出現輸出端后壁，纖維胃鏡確診。

治療：手術胃次全+迷神經干切斷。

8、營養性并發癥：

原因：A，小胃綜合征，傾倒綜合癥，排空快，吸收功效不足。

①體重減輕

②貧血

③腹瀉、脂肪瀉

④骨病、VitD↓胃指腸疾病專業知識講座第60頁9、殘胃癌

胃12指腸潰瘍行胃大部切除術后五年以上殘胃發生癌。

20-25年多見

低酸

膽汁反流

細菌流入殘胃

慢性萎縮性胃炎

治療：手術胃指腸疾病專業知識講座第61頁（二）迷走N切斷術后并發癥：

1、吞咽困難。

原因：

①術中食管下段剝離—食管局部水腫(2W內)

②進入食管支迷N誤切，痙攣狹窄—擴張。

2、胃小彎缺血壞死（20%）

原因：①胃小彎前后1-2cm內狹窄長區內胃粘膜

下層不形成血管叢。

②剝結扎切官局部血運較深。

癥狀：①輕潰瘍（20%）

②重全層壞死穿孔

3、腹瀉：1/3病人出現便次增多，與膽酸代謝改變相關。胃指腸疾病專業知識講座第62頁胃腫瘤

胃癌（Carcinomaofstomach）：在全身惡性腫瘤中占第第一位（農村）年死亡25.21/10萬。胃指腸疾病專業知識講座第63頁病因：

（一）胃良性慢性疾病

1、胃潰瘍：其癌變率為5%左右，與癌性潰瘍不易區分，易誤診。

2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌變率為10%，直徑超出2cm。

3、萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生，并可出現非經典增生，可發生癌變。

4、胃切除術后殘胃：殘胃粘膜炎性改變，術后5-有殘胃癌發生可能，20-25年多見。

胃指腸疾病專業知識講座第64頁（二）胃粘膜上皮異型性增生

慢性炎癥—粘膜上皮增生—異型性增生，重度75-80%發展成為癌。

（三）胃幽門螺桿菌：

1、它尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于細菌生長，促硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌。

2、降低氧自由基消除。

3、毒性產物直接致癌或促作用。

4、感染引發白細胞、巨噬細胞合成大量一氧化氮及氧自由基引發DNA損傷，基因空變。

5、癌基因產物致癌。

6、誘導細胞凋亡，刺激胃上皮細胞增殖與畸變，造成胃癌發生。胃指腸疾病專業知識講座第65頁（四）環境、飲食原因

食物、煙熏、鹽腌、亞硝酸鹽

生活習慣、地理原因

病理：

（一）大致類型

早期胃癌、進展期胃癌

早期胃癌：僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論大小，有沒有淋巴結轉移均為早期胃癌。

小胃癌：癌直徑0.6-1.0cm

微小胃癌：癌直徑<0.5cm胃指腸疾病專業知識講座第66頁早期胃癌肉眼分為Ⅲ型：

Ⅰ型：隆起型癌塊空出約5mm以上。

Ⅱ型：淺表型微隆與低陷5mm以內。

三亞型：Ⅱa淺表隆起型

Ⅱb淺表平坦型

Ⅱc淺表凹陷型

Ⅲ型：凹陷型深度超出5mm

另外還有混合型（Ⅱa+ⅡcⅡc+Ⅱa+Ⅲ等）胃指腸疾病專業知識講座第67頁進展期胃癌（中晚期胃癌）：超出粘膜下層，Bormann分型法分為四型：

BormannⅠ型：（結節型）為突入胃腔菜

花狀腫塊，界清。

BormannⅡ型：（潰瘍限局型）邊界清隆起

潰瘍。

BormannⅢ型：（潰瘍浸潤型）邊界不清

潰瘍，周圍浸潤。

BormannⅣ型：（彌漫浸潤型）皮革胃，彌

漫浸潤生長。胃指腸疾病專業知識講座第68頁（二）組織學類型

1、世界衛生組織胃癌分類法：

①乳頭狀腺癌

②管狀腺癌

③低分化腺癌

④粘液腺癌

⑤印戒細胞癌

⑥未分化癌

⑦特殊型癌

類癌

腺鱗癌

鱗狀細胞癌

小細胞癌胃指腸疾病專業知識講座第69頁2、芬蘭Lauren分類法：

①腸型胃癌，分化好，局限生長

②彌漫型胃癌，分化差，浸潤生長

③其它型

（三）癌腫部位：

胃突部50%

賁門

胃小彎胃指腸疾病專業知識講座第70頁胃癌浸潤與轉移

1、直接浸潤

①穿破漿膜

②癌C突破粘膜肌層侵入粘膜下層，直接淋巴網和組織間隙蔓延，擴散達原發灶旁，向12指腸浸潤多不超出幽門下3cm。

2、淋巴轉移

將胃區域淋糾結分為3站16組胃指腸疾病專業知識講座第71頁胃指腸疾病專業知識講座第72頁胃癌部位與淋巴結站別關系第一站

胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

遠側部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃近側部①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

3、血行轉移：肝、肺

4、腹膜轉移：種植

女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜種植）胃指腸疾病專業知識講座第73頁胃癌分期

PTNM分期

T：深度

T1浸潤粘膜或粘膜下層

T2浸及肌層或漿膜下

T3穿破漿膜

T4侵及臨床傾向性結構或侵及食管、十二指腸胃指腸疾病專業知識講座第74頁N：淋巴結轉移情況

N0無

N1原發灶以內3cm淋巴結轉移，第一站。

N2原發灶以內3cm以外淋巴結轉移,第二站。

N3第三站。

M：遠處轉移

M0無

M1有12、13、14、16

P：術后病理證實胃指腸疾病專業知識講座第75頁N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅣBT4ⅢAⅢBM1Ⅳ胃指腸疾病專業知識講座第76頁臨床表現：

1、胃癌早期：臨床癥狀不顯著，捉摸不定上腹不適。

2、竇部癌，類似胃炎及潰瘍癥狀。

3、消化道癥狀，食欲不振，體重下降，貧血。