中國腦卒中

早期康復治療指南解讀邵明博士、主任醫師四川省康復醫院四川省八一康復中心中國腦卒中康復治療指南第1頁前言腦卒中特點：三高高發病率

中國每年新發卒中患者約２００萬人高致殘率70-80％卒中患者因為殘疾不能獨立生活高死亡率

中國腦卒中康復治療指南第2頁不一樣原因造成過早死亡損失壽命年（YLLs）

在中國，造成YLLs最高Top10原因

①卒中②缺血性心臟病③道路交通傷害④肺癌⑤COPD⑥肝癌⑦胃癌⑧阿爾茨海默病⑨自殘⑩食管癌Lancet;390:1151–210中國腦卒中康復治療指南第3頁詢證醫學研究認為治療腦卒中有效三種伎倆

急性期溶栓治療

卒中單元

康復治療腦卒中有效治療中國腦卒中康復治療指南第4頁卒中康復意義循證醫學證實：康復是降低卒中致殘率最有效方法，腦卒中組織化管理中關鍵步驟。卒中后進行有效康復能夠加速康復進程，減輕功效上殘疾。早期康復根本目標：預防并發癥，最大程度地減輕障礙和改進功效最終目標：回歸家庭，回歸社會。

規范康復流程和康復治療方案對降低急性腦血管病致殘率，提升患者生存質量含有十分主要意義中國腦卒中康復治療指南第5頁中國腦卒中康復治療指南第6頁

推薦強度：

Ⅰ級:基于A級證據或教授高度一致共識（如不能做隨機對照試驗情況）；

Ⅱ級:基于B級證據和教授共識；

Ⅲ級:基于C級證據和教授共識；

Ⅳ級:基于D級證據和教授共識。中國腦卒中康復治療指南第7頁治療辦法證據水平：

A級:多個隨機對照試驗Meta-分析或系統評價；

B級:最少1個較高質量隨機對照試驗或設計良好隊列研究或病例對照研究；

C級:未隨機分組但設計良好對照試驗；

D級:無同期對照系列病例分析和教授意見。中國腦卒中康復治療指南第8頁診療辦法證據水平：

A級:多個或一個樣本量足夠采取了金標準、盲法評價前瞻性隊列研究（高質量）；

B級:最少一個前瞻性隊列研究或設計良好回顧性病例對照研究，采取了金標準和盲法評價（較高質量）；

C級:回顧性、非盲法評價對照研究；

D級:無對照系列病例分析和教授意見。中國腦卒中康復治療指南第9頁一、腦卒中早期康復組織管理一、組織化醫療和康復管理模式急性期卒中單元卒中康復單元綜合卒中單元系統評價已證實卒中單元最少能降低２０％腦卒中患者致死率和殘疾率等早期康復住院時間最少需要２５ｄ。中國腦卒中康復治療指南第10頁二、卒中團體

組長：神經內科醫師或神經康復醫師

組員：肢體康復治療師、語言治療師、康復護士三、工作內容腦卒中搶救治療肢體功效訓練語言訓練生活活動訓練認知訓練心理康復和健康教育中國腦卒中康復治療指南第11頁（二）腦卒中早期康復流程1、腦卒中急性期康復流程①提議在發病/入院24小時內應用(NIHSS)評價卒中缺損情況。（Ⅰ級推薦，A級證據）②提議入院后馬上開啟腦卒中2級預防，并預防并發癥。（Ⅰ級推薦，A級證據）為保障取得最好效果，患者都應該接收有經驗、多學科康復小組治療，其治療方案應該連續到患者出院后門診治療或小區康復。中國腦卒中康復治療指南第12頁2評定和檢驗①提議臨床人員應用標準有效量表來評價患者卒中相關障礙和功效情況。（II級推薦，B級證據）②提議應由來自康復小組專業臨床人員進行正式評價，評價可能療效，決定適當護理水平，并制訂治療方案。（Ⅲ級推薦，C級證據）③提議評價結果和預期結果都應通知患者及其家庭組員/照料者，獲取家庭支持。（Ⅲ級推薦，C級證據）中國腦卒中康復治療指南第13頁腦卒中早期康復開始時機Bernhardt等超早期康復多中心系列研究統計結果表明，卒中發病后２４ｈ開始進行運動康復是安全有效可行，能夠促進患者移動能力恢復。

國家“十一五”科技支撐課題“腦血管病康復規范化方案研究”多中心對照研究表明，腦血管病病情穩定后分別于２、５、８ｄ開始康復治療，在１個月后運動功效和日常生活能力方面差異沒有統計學意義。中國腦卒中康復治療指南第14頁建議1、康復治療開始時間（１）腦卒中患者病情穩定（生命體征穩定，癥狀體征不再進展）后應盡早介入康復治療（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。（２）腦卒中輕到中度患者，在發病２４ｈ后能夠進行床邊康復、早期離床期康復訓練（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。

中國腦卒中康復治療指南第15頁2、康復治療強度康復訓練強度應該以循序漸進方式進康復訓練強度要考慮到患者體力、耐力和心肺功效在腦卒中康復開始階段，卒中患者天天接收最少４５ｍｉｎ相關康復訓練在患者能耐受情況下，開展天天３ｈ、每七天５ｄ康復訓練是可行（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）中國腦卒中康復治療指南第16頁早期開始康復治療內容：床上良肢位擺放床上關節活動度練習行走訓練勉勵患者重新開始與外界交流中國腦卒中康復治療指南第17頁腦卒中早期良肢位擺放

體位轉移和關節活動度訓練

意義是腦卒中康復護理基礎和早期康復介入主要方面能夠降低并發癥、提升護理質量、加緊卒中患者康復速度。中國腦卒中康復治療指南第18頁推薦意見：（１）腦卒中臥床期應將患者擺放于良肢位：勉勵患側臥位，適當健側臥位，盡可能少采取仰臥位，應盡可能防止半臥位，保持正確坐姿（Ⅰ級推薦）。（２）腦卒中臥床期患者應盡早在護理人員幫助下漸進性地進行體位轉移訓練，并注意安全性問題（Ⅰ級推薦）。（３）腦卒中臥床期患者應堅持肢體關節活動度訓練，注意保護患側肢體防止機械性損傷（Ⅰ級推薦）。中國腦卒中康復治療指南第19頁康復治療基本方法

偏癱訓練標準:抑制異常，原始反射活動、改進運動模式、重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌肉力量訓練

良姿位（抗痙攣體位）

良肢位意義：早期抗痙攣有效預防上肢屈肌、下肢伸肌經典痙攣模式預防以后出現病理性運動模式中國腦卒中康復治療指南第20頁良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適抗痙攣體位正確體位擺放應該貫通在偏癱后各個時期定時改變體位，每２小時體位轉換１次勉勵患側臥位：增加患肢感覺刺激，使患側被拉長，降低痙攣。健手能自由活動；適當健側臥位；防止半臥位：半坐臥位能引發對稱性頸擔心性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直異常痙攣模式；少仰臥位：這種體位受頸擔心性反射和迷路反射影響，會加重異常運動模式和引發骶尾部、足跟和外踝處褥瘡發生；保持正確坐姿，與臥床相比，坐位有利于軀干伸展，能夠到達促進全身身體及精神狀態改進作用。中國腦卒中康復治療指南第21頁腦卒中早期站立、步行康復訓練推薦意見：（１）腦卒中偏癱患者應在病情穩定后盡快離床，借助器械進行站立、步行康復訓練。病情穩定指生命體征平穩，且４８ｈ內病情無進展（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。（２）腦卒中偏癱患者早期應主動進行抗重力肌訓練、患側下肢負重支撐訓練、患側下肢邁步訓練及站立重心轉移訓練，以盡早取得基本步行能力（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第22頁腦卒中后肌力訓練和康復

推薦意見：（１）腦卒中早期應重視癱瘓肌肉肌力訓練，針對對應肌肉進行漸進式抗阻訓練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓練能夠改進腦卒中癱瘓肢體功效（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。（２）針對對應肌肉進行功效電刺激治療、肌電生物反饋療法，結合常規康復治療，能夠提升癱瘓肢體肌力和功效（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第23頁腦卒中后肌張力改變和痙攣康復

推薦意見：（１）痙攣處理要從發病早期開始，痙攣處理標準應該是以提升患者功效能力為主要目標（Ⅰ級推薦）（２）抗痙攣肢位、關節活動度訓練、痙攣肌肉遲緩牽伸、夾板療法等能夠緩解肢體痙攣（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（３）抗痙攣藥：替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（４）Ａ型肉毒素局部注射：康復訓練結合早期局部注射Ａ型肉毒素，能夠降低痙攣程度，改進肢體功效（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第24頁腦卒中康復常見輔助器具一、矯形器(一）在偏癱軟癱期應用矯形器目標是：

保持關節功效位。以肩關節、腕關節、踝關節較為主要。中國腦卒中康復治療指南第25頁腦卒中康復常見輔助器具（二）偏癱痙攣期應用矯形器目標主要是：1、反抗痙攣2、治療肩關節半脫位中國腦卒中康復治療指南第26頁（三）偏癱分離期

應用矯形器目標是代償其功效障礙，

如：足背屈功效

手各種功效動態WHO

腦卒中康復常見輔助器具分指板中國腦卒中康復治療指南第27頁腦卒中后早期語言功效康復

推薦意見：對存在交流障礙卒中患者（１）從聽、說、讀、寫、復述等幾個方面進行評價，針對性對語音和語義障礙進行治療（Ⅱ級推薦，Ｃ級證據）。（２）早期開始語言功效障礙康復，適當增加語言康復訓練強度是有效（Ⅰ級推薦，Ａ級證據）。（３）卒中早期可針對語言障礙給予對應簡單指令訓練、口顏面肌肉發音模仿訓練、復述訓練，口語了解嚴重障礙患者能夠試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第28頁腦卒中后認知障礙康復

推薦意見：（１）腦卒中后認知障礙，可應用ＭＭＳＥ、ＭｏＣＡ進行篩查，并評定其對康復和護理影響（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（２）腦卒中后深入認知功效檢驗和康復，可待急性期過后進行認知障礙詳細評測和針對性康復，早期發覺和干預偏側忽略是卒中后認知康復主要部分（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第29頁腦卒中后吞咽障礙康復和營養管理

①標準臨床床旁評價應該由掌握吞咽障礙治療技能專業人員進行（II級推薦，B級證據），應在一周內完成（III級推薦,D級證據）。②全部病人在入院后應盡早接收營養和水分評定（II級推薦，B級證據）。③飲水試驗應作為卒中患者誤吸危險篩選方法中一部分（B級證據，II級推薦）。④有陽性臨床檢驗患者使用電視熒光鏡吞咽檢驗（VFSS）（II級推薦，B級證據）。中國腦卒中康復治療指南第30頁⑤全部病人應在吞咽評定之后方可給予食物改變和代償性方法提議（III級推薦,C級證據）。⑥不能經口維持足夠營養和水分者，應考慮腸內營養。需長久胃腸營養者（>4周）給予PEG喂養（Ⅳ級推薦,D級證據）。⑦對吞咽障礙患者可采取代償方法，如調整體位、治療性手法、食物調整和流質飲食等以確保安全吞咽運動（Ⅳ級推薦,D級證據）。⑧患者應在入院后４８ｈ內進行營養篩查，任何患者存在營養不良或進食困難時都應給予營養支持（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第31頁吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征

病情穩定飲水試驗基本正常意識清楚并有一定認知功效有食訓練中每餐可進食200ml以上，連續３d無不適行常規體位或體位代償下儀器檢驗未見\嚴重誤吸、重度口腔滯留（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第32頁腦卒中后心臟功效和呼吸功效康復

推薦意見：（１）臥床患者盡早離床接收運動功效康復訓練，下肢肌群具備足夠力量卒中患者，行增強心血管適應性方面訓練如活動平板訓練、水療等（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（２）重癥腦卒中患者合并呼吸功效下降、肺內感染患者，提議加強床邊呼吸道管理和呼吸功效康復（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（３）卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和1秒用力呼吸量能夠作為評價肺功效監測指標（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第33頁腦卒中后肩痛、肩關節半脫位和

肩手綜合征康復

（１）早期應防止用力牽拉肩關節，可采取局部經皮電刺激、連續肩關節活動范圍訓練、保護肩關節（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（２）防止過分肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭滑輪樣動作進行肩關節運動（Ⅰ級推薦）。（３）適當運動功效訓練和物理治療能夠改進肩痛。（４）對ＳＨＳ患者提議抬高患肢配合被動活動，聯合應用神經肌肉電刺激較單純抬高患肢有效（Ⅲ級推薦，Ｃ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第34頁（５）對于手腫脹顯著患者可采取外用加壓裝置（）Ⅲ級推薦，Ｃ級證據）。（６）對于嚴重肌無力、有發展為肩關節半脫位危險卒中患者，推薦使用電刺激聯合傳統運動療法降低肩關節半脫位發生率（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。（７）對于肩關節半脫位患者提議使用牢靠支撐裝置預防惡化，連續肩關節位置保持訓練能夠改進肩關節半脫位（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據）。中國腦卒中康復治療指南第35頁腦卒中后深靜脈血栓和肺栓塞預防和康復

推薦意見：（１）均應評價ＤＶＴ風險。重癥卒中、臥床、制動、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中急性期ＤＶＴ形成危險原因，早期下床、康復是預防ＤＶＴ有效方法（Ⅰ級推薦）。（２