糖尿病合并高血壓患者的

血壓管理糖尿病合并高血壓的流行病學(xué)不同指南對(duì)糖尿病合并高血壓的管理推薦相關(guān)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要內(nèi)容6/26/20242胡大一等.中華心血管雜志.2010;38(3):230-238.高血壓合并糖尿病的比例全國(guó)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查：心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診的18歲以上高血壓患者（共計(jì)5086例）37.2%我國(guó)高血壓患者中合并糖尿病的比例高達(dá)37.2%我國(guó)門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有已診斷的高血壓糖尿病與高血壓并存使心血管病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)門診糖尿病患者30%合并高血壓6/26/202442013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見稿）控制目標(biāo)：130/80mmHg（125/75mmHg）藥物選擇：ACEI/ARB?CCB?利尿劑?β-blocker?其他類型降壓藥既往對(duì)糖尿病合并高血壓的管理推薦6/26/20245糖尿病與高血壓——來自JNC8的推薦6/26/20246JAMAPublishedonlineDecember18,2013對(duì)于合并DM的18歲以上患者，起始治療和控制目標(biāo)應(yīng)為140/90mmHg。

(ExpertOpinion–GradeE)對(duì)于非黑人種族（包括合并糖尿病患者），起始治療應(yīng)該選擇噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB。(ModerateRecommendation–GradeB)治療高血壓的主要目的應(yīng)該是獲得并維持血壓達(dá)標(biāo)。如果治療1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，需要增加劑量或者加用第二種藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB）；如兩藥聯(lián)合仍未達(dá)標(biāo)，可加用上述種類內(nèi)的第3個(gè)藥物。不建議聯(lián)合使用ACEI和ARB。如果使用上述藥物有禁忌或3藥仍無法控制達(dá)標(biāo)，可選擇其他種類降壓藥。

(ExpertOpinion–GradeE)JNC8的新推薦6/26/20247JAMAPublishedonlineDecember18,2013JNC8ADA2014CDS2013起始治療界值/mmHg140/90140/80140/80（SBP超過160必須治療）控制目標(biāo)/mmHg140/90140/80（年輕患者可考慮130）140/80（85）（年輕沒有并發(fā)癥者可考慮130）一線方案噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB治療方案應(yīng)包括ACEI或ARBACEI或ARB首選各種指南對(duì)糖尿病合并高血壓的建議6/26/202481.JAMAPublishedonlineDecember18,20132.DiabetesCareVolume37,Supplement1,January20143.2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見稿）收縮壓（SBP）多項(xiàng)研究證實(shí)SBP?150mmHg有益，但沒有足夠證據(jù)支持130mmHg的目標(biāo)能使患者獲益。ACCORD-BP研究證實(shí)140mmHg和120mmHg的目標(biāo)并未帶來終點(diǎn)事件的差異。舒張壓（DBP）并未有足夠說服力的研究證實(shí)DBP?80mmHg能有更多獲益。HOT研究顯示DBP?80mmHg較?90mmHg組可減少CVD復(fù)合終點(diǎn)，但由于研究設(shè)計(jì)問題證據(jù)級(jí)別較低。UKPDS研究支持更低的DBP可以帶來獲益，但150/85mmHg和180/105mmHg的巨大差異導(dǎo)致無法判定獲益的來源。血壓控制目標(biāo)的確定依據(jù)6/26/20249JAMAPublishedonlineDecember18,2013薈萃分析—基于RAS系統(tǒng)的藥物與其他降壓藥物的比較6/26/202410BMJ2013;347(Published24October2013)這項(xiàng)薈萃分析納入了63項(xiàng)研究，36917例患者，觀察的終點(diǎn)事件包括死亡、ESRD和肌酐水平倍增。薈萃分析設(shè)計(jì)6/26/202411BMJ2013;347(Published24October2013)終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)涉及研究涉及人群死亡24006236810ESRD（需要透析）7661925813肌酐水平倍增10991325055藥物全因死亡率ESRD肌酐水平倍增ACEI0.99（0.73-1.26）0.71（0.39-1.28）0.58（0.32-0.90）ARB1.08（0.87-1.39）0.73（0.43-1.25）0.76（0.47-1.32）CCB1.02（0.74-1.46）1.01（0.54-1.90）1.18（0.57-2.04）β受體阻滯劑7.13（1.37-41.39）0.87（0.10-6.34）4.87（0.77-34.61）利尿劑2.19（0.17-55.70）ACEI+CCB0.51（0.15-1.35）ACEI+利尿劑0.86（0.59-1.26）1.20（0.50-2.93）1.22（0.49-3.03）各種藥物對(duì)終點(diǎn)事件的影響6/26/202412注：以上均為與安慰劑組的比較BMJ2013;347(Published24October2013)與安慰劑相比，只有ACEIs能夠顯著減少血肌酐倍增的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；僅有β受體阻滯劑在死亡率上有顯著差異。各種治療對(duì)于透析發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無差異。考慮費(fèi)用，建議ACEI作為糖尿病合并高血壓患者的首選藥物，如單藥血壓控制不佳，可考慮加用CCB作為聯(lián)合治療方案。薈萃分析結(jié)果——ACEI更值得推薦6/26/202413BMJ2013;347(Published24October2013)ACEI聯(lián)合ARB治療糖尿病腎病是否有必要？6/26/202414N

EnglJ

Med369;20november14,2013研究設(shè)計(jì)6/26/202415入組人群：糖尿病腎病（尿白蛋白/肌酐比超過300，GFR在30-89.9ml/min之間）洛沙坦100mg/d加用賴諾普利40mg/d（聯(lián)合治療組）加用安慰劑（單藥治療組）隨機(jī)分組中位隨訪2.2年主要終點(diǎn)事件：GFR下降超過30ml/min或50%，ESRD或死亡N

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Med369;20november14,2013有效性指標(biāo)——ACEI聯(lián)合ARB無額外獲益6/26/202416NEnglJMed369;20november14,2013終點(diǎn)事件單藥組（N=724）聯(lián)合組（N=724）風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）P值主要終點(diǎn)152（21.0）132（18.2）0.88（0.70-1.12）0.30次要終點(diǎn)101（14.0）77（10.6）0.78（0.58-1.05）0.10ESRD43（5.9）27（3.7）0.66（0.41-1.07）0.07死亡60（8.3）63（8.7）1.04（0.73-1.49）0.75心梗、心衰或卒中136（18.8）134（18.5）0.97（0.76-1.23）0.79心梗40（5.5）52（7.2）1.30（0.87-1.97）0.20充血性心衰106（14.6）89（12.3）0.82（0.62-1.09）0.17卒中18（2.5）18（2.5）0.98（0.52-1.85）0.95安全性指標(biāo)——ACEI聯(lián)合ARB帶來更多不良事件6/26/202417NEnglJMed369;20november14,2013安全性指標(biāo)單藥組（N=724）聯(lián)合組（N=724）風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）P值出現(xiàn)SAE患者數(shù)（%）380（52.5）416（57.5）NA0.06SAE例數(shù)12741539NA0.049SAE與研究相關(guān)性不相關(guān)1159（91.0）1365（88.7）NA可能相關(guān)104（8.2）146（9.5）NA相關(guān)11（0.9）27（1.8）NA急性腎衰80（11.0）130（18.0）1.7（1.3-2.2）?0.001高鉀血癥32（4.4）72（