小兒急性白血病教學查房

濮陽市油田總醫院兒科

侯淑萍Medicineislearnedby

thebedside,butnotin

theclassroom.

－WilliamOsler

今天我們安排的是1例小兒全血細胞減少的教學查房，目的是讓大家對小兒白血病診斷及鑒別診斷、治療有一個系統的認識，重點培養大家對小兒全血細胞減少的診斷思維能力。教學查房目的第一階段規培生匯報病例（示教室）第二階段核對病史及體格檢查（床旁）第三階段修改規培生病歷（示教室）總結臨床特點（示教室）病例分析討論（示教室）如何匯報病例？臨床資料病史采集、體格檢查、必要實驗室和其他檢查以及診療操作、治療經過、臨床轉歸等第一階段：示教室規培生匯報病歷第二階段：病房老師核對病史，補充問診規培生體格檢查，老師規范手法第二階段：病房核對病史，補充問診規培生體格檢查，老師規范

問診核心：主訴原則：規范順序規范內容規范手法作好全身體格檢查第三階段：示教室

修改規培生病歷總結臨床特點病例分析討論

符合2014版《病歷書寫基本規范詳解》1患者基本情況2主訴及簡明扼要現病史3陽性體格檢查4實驗室檢查

原則：指南與教材為基礎增加實用性新進展1.此住院醫師書寫病歷存在什么問題？有哪些癥狀、體征？血常規的特點？2.有意義的陰性體征？皮膚有無黃疸、出血點，淺表淋巴結及肝脾有無腫大。3.家族史描述：

家族中有無遺傳病及相似病史？病例匯報重要病史的特征1.臨床表現？2.主要癥狀為面色蒼黃：貧血？黃疸？3.有意義的陰性體征，考慮哪些診斷？4.需要與那些疾病鑒別？問診思路培養問診核心--主訴表現類型程度黃疸過程誘因貧血伴隨患兒，男，9歲主訴：面色蒼黃15天體格檢查：T：36.5℃P：96次/分R：22次/分

W：34Kg

發育正常，營養中等，呼吸平穩，頭顱正常，面色蒼黃，口唇蒼白，皮膚無明顯黃染，皮膚未見出血點及瘀斑，雙肺呼吸音粗，心臟聽診無異常。腹軟，肝脾未及。肌張力正常，雙側巴氏征陰性。

查體方面書寫存在什么問題？病例匯報面色蒼黃重要陽性發現1.門診血常規示（2017.10.5）：WBC：4.41×109/L，N：23.4%，L：69.4%，RBC:2.31×1012/L，HGB：73g/L，PLT：31×109/L，平均紅細胞體積：93.5fl，平均血紅蛋白含量：31.6pg，平均血紅蛋白濃度：338g/L。2.肝功：ALT：11U/L，總膽紅素：33.5umol/L，間接膽紅素：25.4umol/L。病例匯報輔助檢查：還需完善什么檢查？輔助檢查分析進一步檢查：網織紅細胞、外周血細胞分析、Coom’bs試驗、貧血鐵三項、葉酸、維生素B12、免疫抗體、骨髓檢查。輔助檢查分析第三階段：示教室

修改規培生病歷總結臨床特點病例分析討論

符合2014版《病歷書寫基本規范詳解》1患者基本情況2主訴及簡明扼要現病史3陽性體格檢查4實驗室檢查

原則：指南與教材為基礎增加實用性新進展1.患兒，男，9歲，主訴：面色蒼黃15天2.查體：T：36.5℃P：96次/分R：22次/分W：34Kg面色蒼黃，口唇蒼白，頸部淋巴結花生米大小，無壓痛，邊界清，質地中等，肝脾無腫大。3.血常規示：WBC：4.41×109/L，N：23.4%，L：69.4%，RBC:2.31×1012/L，HGB：73g/L，PLT：31×109/L，平均紅細胞體積：93.5fl，平均血紅蛋白含量：31.6pg，平均血紅蛋白濃度：338g/L。病例小結診斷全血細胞減少原因待查：再生障礙性貧血？白血病？骨髓增生異常綜合癥？病例討論目錄小兒白血病概述小兒白血病診斷小兒白血病臨床分析小兒白血病治療白血病定義白血病是我國最常見的小兒惡性腫瘤，男性發病率高于女性病因：病毒、物理和化學、遺傳分類、分型：MICM概述急性或慢性起病發熱、貧血、出血為主要表現白血病細胞浸潤引起的癥狀及體征：肝脾淋巴結腫大、骨關節浸潤、中樞神經系統浸潤、睪丸浸潤、綠色瘤、其他器官浸潤白血病臨床表現血常規骨髓檢查其他相關檢查輔助檢查病史臨床表現血象骨髓檢查：確診支持、化療、中樞神經系統及睪丸白血病防治、造血干細胞移植急性白血病診斷再生障礙性貧血傳染性單核細胞增多癥類白血病反應風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡鑒別診斷怎么治療？一般治療：對癥、支持

防治感染、輸血、人免疫球蛋白、集落刺激因子、防治高尿酸血癥等化學治療：誘導、鞏固、預防髓外白血病、維持治療和加強治療造血干細胞移植治療小結小兒白血病中急性白血病占90%-95%，慢性占3%-5%，急性中分急性淋巴細胞白血病（占70-85%）、急性髓系白血病。其中急性淋巴細胞白血病預后較好，5年無病生存率達75-88%，急性髓系白血病（除M3外）化療緩解率較低，建議骨髓移植。血常規白細胞升高（占50%）、正常或減少，伴貧血、血小板減少，可以合并感染，查體：淺表淋巴結及肝脾可有腫大，骨髓檢查確診，治療主要為化學治療、骨髓移植，同時注意對癥、支持治療。預防：避免接觸放射線、電離輻射、甲醛、苯等化學物質。健康教育避免接觸放射線、物理及化學物質、病