一例腦梗塞患者護理查房神經內二科時間：2015年4月24日主講人:鄧海霞參加人員：本科室護理人員腦梗塞護理查房-1腦梗塞護理查房-1腦梗塞護理查房-1提出護理診斷進行護理評價病人病情簡介現病史，既往史，討論措施根據病情討論總結束語提出護理措施腦梗塞護理查房總述流程腦梗塞護理查房-1病人介紹腦梗塞護理查房-1病人介紹患者39床，余龍漢，男性，63歲?；颊哂?015年4月12日19∶05時，因突發雙下肢乏力伴頭暈不適1天余入院。來時T：37.4P:88Ｒ：１9

BP：156/87。腦梗塞護理查房-1病情演變4月12日醫囑予以一級護理，低鹽低脂、軟食，予以氧氣吸入，心電監護儀監測生命體征，并予以病重通知。治療：甘露醇Q8H,甘油果糖Q12H脫水降顱壓，依達拉奉BID清除氧自由基，丹紅活血化瘀，奧美拉唑護胃，能量組液體營養神經。腦梗塞護理查房-1病情演變4月14日停病重，予以病危通知，停依達拉奉，停丹紅，停奧美拉唑。予以頭孢甲肟BID抗菌消炎，糜蛋白酶4000u加氨溴索（進口）15mgBID超聲霧化治療腦梗塞護理查房-1病情演變4月16日改甘露醇Q8H為Q6H靜脈滴入，20:48患者訴頭暈，醫囑予以地西泮10mg肌肉注射。4月18日停頭孢甲肟予哌拉西林他唑巴坦BID靜脈滴入。腦梗塞護理查房-1現病史神志清楚，精神萎靡，言語欠清晰、回答切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射敏感。雙上肢肌力5級，左下肢肌力3級，右下肢肌力4-級護理風險評分：ADL35分，Braden15分,Morse65分腦梗塞護理查房-1既往史高血壓10余年，一只未規律服藥治療。冠心病、房顫3年余，亦未正規治療。腦梗塞護理查房-1主要檢查及陽性結果4月12日CT示：右側顳頂葉大面積腦梗塞4月13日MRI示：多發性腔隙性腦梗死，雙側上頜竇及篩竇炎腦梗塞護理查房-1護理診斷和措施腦梗塞護理查房-1護理診斷一.生活自理能力缺陷：與頭暈、肢體肌力下降、臥床有關二.有受傷的危險：與疾病導致軀體活動障礙有關三.皮膚完整性受損：與長期臥床有關四.軀體活動障礙：與運動中樞損害致肢體肌力下降有關五.潛在并發癥：消化道出血、肺部感染、深靜脈栓塞、肺部栓塞、電解質紊亂腦梗塞護理查房-1護理措施一、調節顱內壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。腦梗塞護理查房-1護理措施二、營養失調：低于機體需要量與攝入困難有關1）給予糊狀流食或半流食，小口進食。2）保證每日的輸液量。3）鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。腦梗塞護理查房-1護理措施三、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關1）保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。6)遵醫囑留置導尿，保持會陰部清潔干凈，每日會陰擦洗一次。腦梗塞護理查房-1護理措施四、便秘:與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關1）行順時針腹部按摩。2）鼓勵患者多飲溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養成定時排便習慣。腦梗塞護理查房-1護理措施五、有發生泌尿系感染的危險1.每日做會陰擦洗一次，每日更換尿袋一次，每周更換尿管一次。2.注意引流袋不要高于膀胱，搬動病人時夾閉尿管，以防止逆行感染。3.每日飲水1500~2000毫升，以沖洗尿道，預防感染。4.每日遵醫囑做好膀胱沖洗5.保持皮膚清潔，干燥，及時用溫水清洗會陰部，去除不良異味腦梗塞護理查房-1護理措施六、軀體移動障礙:與腦血栓損傷神經引起偏癱有關1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。腦梗塞護理查房-1護理措施七.語言溝通障礙:與語言中樞功能受損有關1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。2）盡早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復練習堅持不懈。3）配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進語言功能的改善和恢復腦梗塞護理查房-1腦梗塞護理查房-1在問題中學習討論病歷腦梗塞護理查房-1在問題中學習腦梗塞可分為好幾種類型，請問有誰知道腦梗塞的類型及最常見的梗塞部位?？煞譃?類型：①大面積腦梗塞；②分水嶺腦梗塞；③出血性腦梗塞；④多發性腦梗塞。最常見的部位：①頸內動脈系統；②大腦中動脈。腦梗塞護理查房-1在問題中學習腦梗塞為缺血性腦血管疾病，腦出血為出血性腦血管疾病，腦梗塞合并腦出血時給治療和護理帶來了新的問題？腦梗塞護理查房-1在問題中學習①做好急性期基礎護理，有效減少和預防并發癥的發生，病人取平臥位休息，抬高床頭15度以利于減輕腦水腫，持續吸氧，流量3L/min，天天更換濕化液，每班更換吸氧管，每小時監測生命體征，天天給予生理鹽水清潔口腔。②做好家屬的解釋工作，腦梗塞與腦出血是兩個相對立的疾病，當腦梗塞合并腦出血時，病程會延長很多，應與家屬做好解釋工作，幫助病人及家屬建立戰勝疾病的信心。③腦梗塞合并腦出血后在治療上就只能是脫水，營養腦細胞，能量合劑以增強機體的反抗力來促進疾病的恢復，而不能采取止血或者抗凝具有針對性的治療，故而疾病的恢復與病人的意志狀態有很大的關系。④恢復期的護理，加強肢體功能鍛煉。腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現象，那么我們應如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復期的肢體功能鍛煉。腦梗塞護理查房-1在問題中學習腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現象，那么我們應如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復期的肢體功能鍛煉？腦梗塞護理查房-1在問題中學習①急性期：預防關節彎縮，變形及廢用性肌萎縮。Ⅰ保持各關節功能位置。如：指導病人肩關節，肘關節，腕關節，手指各關節，髖關節，膝關節，踝關節，趾關節等的屈、伸、外展、旋內、旋外及環繞活動，每日可進行2~3次，每次4~5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。Ⅱ經常翻身變動體位。指導病人每2小時翻身一次。Ⅲ床上被動運動。如：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行，若病人健手力量達到5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節下向健側或患側翻身。②恢復期：Ⅰ指導患者進行自我運動練習。如：撿豆子、拔算珠、手工藝制作、書法、跳舞等。Ⅱ指導患者站立練習：如教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直。Ⅲ指導患者行走練習。如：伸髖曲膝、上下樓梯練習、重心轉移練習等。腦梗塞護理查房-1在問題中學習健康指導是一項很重要的內容，針對此病人的情況，我們該如何做好健康教育？腦梗塞護理查房-1在問題中學習從三方面做健康教育。①心理護理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態情緒，鼓勵家屬多探視；Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質、預后、治療方案及目的，消除其緊張情緒，使其樹立戰勝疾病的信心。②飲食指導：Ⅰ指導病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。③休息活動指導：Ⅰ急性期臥床休息，應取平臥位，注重保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關節。Ⅱ病情穩定后，應盡早進行床上，床邊及下床活動，主動運動患肢。腦梗塞護理查房-1在問題中學習現在患者病情好轉，預備出院，該如何做好腦梗塞患者的出院指導？腦梗塞護理查房-1在問題中學習①指導患者出院后注重休息，飲食，增加營養，增強體質。②出院后繼續堅持肢