急性左心衰的護理查房

急性左心衰護理查房1病史介紹

患者：賀志喜男82歲

主訴：因胸悶，氣短6年，加重伴雙下肢浮腫近10天

入科時間：2016-01-3111:21

診斷：冠心病，心功能四級，三度房室傳導阻滯，房顫，高血壓病。急性左心衰護理查房1治療1、心內科護理常規，一級護理，低鹽糖尿病飲食，持續心電、血壓等監測。2、一般治療：吸氧，抬高床頭，限制運動及飲水量。3、強心、利尿消腫：地高辛，呋塞米等藥物口服。4、改善心肌代謝：環磷腺苷葡胺注射液靜滴。5、調制穩定斑塊：阿托伐他汀鈣片口服。6、特殊檢查：急查腎功能、電解質、心肌酶譜。急性左心衰護理查房1體格檢查護理查體：T:36.5℃，P:68次/分，R:23次/分，BP:126/70mmHg。患者營養差，神志清楚，被迫體位，輪椅推入病房，查體部分配合，對答含糊。實驗室檢查：血常規：白細胞總數6.9×10?9/l，中性粒細胞62.7%，血紅蛋白120g/L，血小板151×10?9/l，活化部分凝血酶時間42.1秒，肌酐113umol/l，鈉113mmol/L,bnp:15000pg/ml。

急性左心衰護理查房1護理評估：（四史、五方面、六心理社會）四史：

1、現病史：患者于10天前逐漸出現雙下肢浮腫咳嗽咳痰，并感胸悶氣喘加重。壓瘡評分11分，跌倒、墜床評分10分，導管評分1分。

2、既往史：冠心病，高血壓、三度房室傳導阻滯。

3、家族史：高血壓

4：過敏史：無急性左心衰護理查房1

五方面：

五方面1、飲食：普通飲食2、排泄：大小便失禁3、睡眠：差4、平日生活不能自理，完全依賴他人。5、煙酒：無急性左心衰護理查房1六、心理社會：

1、精神狀態：一般。

2、心理狀態：良好。

3、對疾病的認識：未認識到疾病的危險性。

4、性格及交往能力：性格內向，不善于交往。

5、家庭關系：和睦。

6、經濟狀況：一般。急性左心衰護理查房1急性左心衰竭定義：是指由于器質性心臟病發展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統嚴重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點。急性左心衰護理查房1疾病分級

急性心力衰竭的臨床嚴重程度常用Killip分級：

I級：無急性心力衰竭；體力活動不受限制，日常活動無癥狀。

Ⅱ級：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；體力活動不受限制，休息時無癥狀，日常活動即可引起上述癥狀。

Ⅲ級：嚴重急性心力衰竭，嚴重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動明顯受限，體力活動不受限制，輕度日常活動即可引起上述癥狀。

Ⅳ級：心源性休克。不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，體力活動后加重。

急性左心衰護理查房1病理生理勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫急性左心衰護理查房1急性左心衰護理查房1急性左心衰護理查房1左心衰竭的表現肺循環瘀血的癥狀主要為呼吸困難，按照其漸進性的嚴重程度可表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動過速、血壓降低等體征（1）原發病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強；肺部的體征。急性左心衰護理查房1輔助檢查及診斷依據動脈血氣分析:早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部X線片:可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶

血液動力學檢測PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP＜100pg/ml，為非心源性呼吸困難，BNP水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常.大于400pg/ml可確診為心力衰竭急性左心衰護理查房1BNPB型尿鈉肽(BNP)

BNP作為心衰定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。年齡＜70歲BNP＞125pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預測值大90%，年齡＞75歲，BNP＞450pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預測值大95%急性左心衰護理查房1治療原則積極治療原發病穩定心衰的適應或代償機制：如拮抗神經內分泌的激活；防止心肌細胞的進一步壞死和左心室進行性擴大等緩解心室功能異常：如減輕心臟負荷，增加心排血量等急性左心衰護理查房1并發癥

可并發心源性休克、多器官功能衰竭、電解質紊亂和酸堿平衡失調等。

1、心源性休克急性左心衰由于短期內心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對容量負荷沒有反應的嚴重的右室損害，使血壓下降、周圍循環灌注不足，出現心源性休克

2、多器官功能衰竭急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來不及代償可出現多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進一步惡化。

3、電解質紊亂和酸堿平衡失調由于使用利尿藥、限鹽、進食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。急性左心衰護理查房1預防1.及時控制或祛除心內外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預防和控制風濕活動；積極預防和控制感染性心內膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。2.迅速糾正心律失常：當心臟病患者發生心律失常時，應迅速給予糾正，異位心律恢復至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發生。3.糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調。4.治療貧血并消除出血原因。5.避免輸液過多、過快。6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。7.其他避免過度勞累、情緒激動。

8.過度肥胖者應控制飲食。經常鍛煉身體。急性左心衰護理查房1護理評估1.病因（1）急性心機梗死及其并發癥（2）感染性心內膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他血壓急劇升高，輸液過多過快2.發病機制心臟收縮力突然嚴重下降心排血量急劇減少血壓下降休克左心室舒張末期壓迅速升高肺靜脈壓快速升高急性肺水腫急性左心衰護理查房1身體狀況嚴重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率、P2亢進心源性休克急性左心衰護理查房1

護理診斷氣體交換受損：與左心衰導致肺循環瘀血有關體液過多：與右心衰致體循環瘀血有關活動無耐力：與心排血量下降有關潛在并發癥：洋地黃中毒急性左心衰護理查房1護理目標病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常病人無洋地黃中毒發生；發生時能及時發現和控制急性左心衰護理查房1護理措施1、體位：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時輪流捆扎四肢

2、給氧：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出現肺水腫使氧氣通過20%~30%酒精濕化瓶，使肺泡內的氣體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。3、建立靜脈通道：①遵醫囑給予鎮靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑。②做好24h出入量記錄。③合理安排輸液量，控制輸液速度。急性左心衰護理查房1護理措施4、心電監護：嚴密觀察生命體征變化，心率、心律有變化做好心電除顫的準備。如有異常及時報告醫生。5、心理護理：穩定患者情緒，大多數患者有恐懼心理及瀕死感。再加上陌生的環境和醫護人員緊張的搶救場景加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導致機體缺氧狀況加重。針對他們不同心理狀態，我們要進行耐心解釋，給予心理疏導，調整病人的不良心態，講解心理對疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的病情，并積極配合治療。6、飲食護理：給于低熱量、高維生素、低蛋白、低鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。急性左心衰護理查房1治療配合使用血管擴張劑的護理使用利尿劑的護理使用洋地黃制劑的護理急性左心衰護理查房1治療配合---使用洋地黃制劑的護理

1）洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人用藥后反應。2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3）必要時監測血清地高辛濃度。4）嚴格按醫囑給藥，教會病人服地高辛時應自測脈搏，當脈搏〈60次/分或節律不規則應暫停服藥并告訴醫師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時務必稀釋后緩慢靜注，并同時監測心率、心律及心電圖變化。急性左心衰護理查房15）密切觀察洋地黃毒性反應：心臟胃腸道反應神經系統6）

洋地黃中毒的處理：停用洋地黃；補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。急性左心衰護理查房1出院指導①飲食指導：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發生夜間左心功能不全，適當限制水分→增加循環血量→心臟負擔。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當補鉀。②休息、活動指導：保證充足的睡眠，協助日常生活，根據心功能情況指導活動，避免長期臥床發生靜脈血栓、體位性低血壓。③繼續治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因：（90％）1、感染2、心律失常：心率〉150/分、或〈40/分、頻繁的早搏及嚴重的房室傳導阻滯→心輸出量降低→誘發心力衰竭3、心臟負擔加重：體力勞動、情緒激動、攝鹽、水過多。急性左心衰護理查房1出院指導4、妊娠和分娩5