項目順序編號：大廳受理編號：申請計劃類別：協同創新計劃申請項目類別：海外創新中心高新技術領域：高新技術子領域：深圳市創新環境建設計劃深圳市海外創新中心認定項目申請書創新中心名稱：xxxxxx海外創新中心申請單位：xxxx大學（蓋章）單位地址：深圳市南山區xxxxxx項目負責人：張三移動電話目聯系人：李二移動電話子郵箱：傳真：單位網址：MERGEFIELD$data.ITEM_COMPANY_WEBSITE申請日期：2019.02.13深圳市科技創新委員會制二〇一八年八月

填表承諾書本單位（人）承諾遵守《深圳市科技計劃項目管理辦法》（深科技創新規[2012]9號）、《深圳市科技研發資金管理辦法》（深財科[2012]168號）和《深圳市軟科學研究項目管理辦法》（深科技創新規[2012]5號）以及填表說明等相關文件規定，并自愿作出以下聲明：1、本單位（人）對本申請材料的合法性、真實性、準確性和完整性負責。如有虛假，本單位依法承擔相應的法律責任。2、本單位（人）同意將本申請材料向依法審批工作人員和評審專家公開，對依法審批或者評審過程中泄露的信息，深圳市科技創新委員會免予承擔責任。3、本單位（人）承諾所申請驗收的項目無知識產權爭議。4、本申請材料僅為深圳市科技計劃項目申請驗收制作并已自行備份，不再要求深圳市科技創新委員會予以退還。特此承諾。法定代表人（或者被委托人）/個人簽字：辦公電話：移動電話：（單位需加蓋公章，被委托人簽字的提交法定代表人授權委托書）

一、單位基本情況單位名稱xxxx研究院單位地址深圳市南山區xxxxx經營地址深圳市南山區單位注冊資本100萬元注冊時間2013-03-12注冊所在區南山區注冊所在街道粵海街道組織機構代碼123456-9登記注冊類型事業單位主營產品主要從事行業類別教育產品（服務）所屬技術領域辦公所在區南山區內設研發機構數生產所在區辦公用房面積1000海外營銷機構數1全年用電量生產用房面積海外研發機構數全年用水量單位資質單位網址上年末從業人員情況法定代表人姓名李四移動電歷博士研究生身份證號4450000000000單位聯系人姓名王二移動電歷碩士研究生身份證號44321000000000從業人員總數150其中女職工數62留學歸國人員數8參加社保人數150外籍專家人數32新增高校畢業生行政管理／市場營銷／研發設計／加工制造／其他從業人數博士畢業／碩士畢業／本科畢業／大專畢業／其他從業人數高級職稱／中級職稱／初級職稱／其他從業人數公司股權結構序號主要股東名稱（前5名）出資額（萬元）出資方式所占比例（%）122.00二、單位財務狀況（事業類填報）序號指標名稱上年（2017年）前年（2016年）大前年（2015年）01一、年度總收入420500002（一）財政撥款額320200003（二）生產經營活動收入004（三）科技活動收入100300051.部、省科技收入0062.地方政府科技收入0073.政府之外科技收入008（四）其他收入150009二、年度總收入增長率103010三、年度總支出2300111.生產經營活動支出0122.科技活動支出0133.其他支出014四、年末資產總額015五、年末固定資產原值0161.年末科研用房原值172.年末科研設備原值0183.其他固定資產原值019六、固定資產增長率30020七、科研設備資產增長率20021八、年末負債總額022九、年末貨幣資金余額200023十、年末借入款項余額1200三、單位科研活動情況序號項目名稱截止上年末（2017年末）截止前年末（2016年末）截止大前年末（2015年末）01累計發明專利申請數158302累計實用新型申請數2012503累計外觀設計申請數04累計擁有有效發明專利授權數05累計擁有有效實用新型授權數06累計擁有有效外觀設計授權數07累計發表論文數08累計出版科技著作數43211109累計擁有軟件著作權數42221410累計擁有IC布圖版權數11累計擁有注冊商標數00012累計參編技術標準數（國際/國家/行業）13累計發現植物新品種數14累計獲取新藥（醫藥、農藥、獸藥）證書數15累計科技獎項（國家級/省級/市級）16累計重點實驗室數量（國家級/省級/市級）10017累計工程中心數量（國家級/省級/市級）10018累計項目數量（國家級/省級/市級）3219累計獲得國家資助經費金額（萬元）200020累計獲得省級資助經費金額（萬元）30012021累計獲得市級資助經費金額（萬元）5002000備注深圳市創新環境建設計劃——深圳市海外創新中心認定申請書四、海外創新中心基本情況創新中心名稱xxx海外創新中心創新中心海外地址美國舊金山xxxx創新中心國內地址深圳市南山區xxxx創新中心海外運營機構所屬高新技術領域電子信息技術所屬高新技術子領域微電子技術海外運營機構設立時間海外可支配場地面積（m2）350第一合作單位(沒有請填無)無第一合作單位法人(沒有請填無)無第二合作單位(沒有請填無)無第二合作單位法人(沒有請填無)無項目負責人負責人移動電話項目聯系人聯系人移動電話聯系人電子郵箱聯系人傳真

海外創新中心建設單位情況概述（建設單位基本情況、創新載體運營經驗、國際創新合作業務經驗和金融服務能力等，限1000字之內）五、海外創新中心建設基礎（海外創新中心建設情況概述，含海外運營機構、團隊、空間、平臺建設、項目渠道建設、業務建設情況如項目儲備、孵化服務與引進情況等，限1500字之內）六、海外創新中心建設計劃（海外創新中心的建設運營模式、創新服務內容、發展目標、五年業務發展與資金投入計劃等，限1500字之內）七、項目執行期內實現的主要成果海外創新中心孵化/加速/服務/組織交流的科技項目/企業/團隊（個）海外創新中心促成的跨境創新合作（項）海外創新中心引進、落地的科技項目/企業/團隊（個）海外創新中心舉辦的創新創業交流活動（場）對創新平臺建設成果（基礎條件、團隊建設、業務體系建設）、創新合作成果、經濟成果和社會效益等指標進行定量或定性描述。（限1500字之內）八、經費支出(單位：萬元)序號經費支出類別(A)一次性投入（萬元）年均運營預算（萬元）五年總預算（萬元）01合計（02+12）02場地費(1)場地裝修費(2)家具購置費(3)場地租賃費(4)物業、水電氣暖與維護費03人員費04勞務/專家咨詢/咨詢服務費05創新渠道建設費06宣傳/出版/信息傳播費07差旅/交通/國際合作與交流費08創新交流活動費（場租、物料等）09辦公費（辦公用品、軟件服務等）10其他業務相關服務費（法務、財務、翻譯服務等）11管理費12其他費用九、本申請所附材料清單序號附件名稱1《深圳市海外創新中心認定申請書》（必填）2海外運營單位注冊登記材料、與申請單位的關聯性材料、海外運營團隊名單及團隊人員聘請或者服務協議；（必填）3雙向孵化加速的場地情況，提供海外與國內場地的或房產證、或委托授權管理協議、或場地租賃合同；（必填）4海外引進或者孵化項目（包括科技項目、人才、拓展服務、創新創業活動）清單及其證明材料，如孵化協議、投資協議、服務協議；（必填）5項目可行性報告，包含建設基礎（項目渠道、場地、團隊、項目儲備、項目與人才引進情況、國際科技交流情況、金融服務能力等）、建設目標、包含成本測算依據的詳細預算、建設進度安排等。（必填）6與海外創新機構合作的證明材料，包括與海外大學、科研機構、創新企業、科技孵化與服務機構等的合作協議或合作備忘錄；自身或關聯機構擁有金融服務能力的證明材料，如存款證明、孵化資金設立或使用文件、2個投資案例證明文件；（必填）7前期開支審計報告（申請單位應當委托在深圳和海外均具備審計資質的第三方審計機構對前期開支進行專項審計，出具《前期開支專項審計報告》；審計范圍應當包括：組建海外運營團隊、租用海外場