蘇椿淋

子宮內膜異位癥和子宮肌腺病

Endometriosis﹠Adenomyosis1講課提綱和時間分配（三節課）第一部分病案討論（3個病例）解釋病案各5分鐘分三組討論15分鐘匯報每組10分鐘第二部分比較內異癥和肌腺?。焊拍睢⒉∫蚝筒±淼膮^別10分鐘臨床診斷要點和鑒別診斷

10分鐘治療方法概覽10分鐘第三部分幾個特殊的問題討論內異癥導致不孕的原因15分鐘臨床分期及藥物治療15分鐘發病機制的研究進展15分鐘2第一部分病案討論3病例一女性患者，33歲，已婚未育行經腹痛伴進行性加重四年，伴有月經前后點滴出血，近六月出現性交痛、排便痛，大便性狀未改變既往健康，6月前宮頸Pap檢查正常婦科檢查：子宮固定、后位；雙側宮骶韌帶有觸痛結節；雙側卵巢稍大、觸痛4病例二女性患者，41歲，經產婦行經腹痛伴進行性加重。疼痛難以忍受，需服用“布洛芬”止痛。月經量增多數月，月經周期如常。無陰道異常分泌物，無發熱。2月前宮頸pap檢查、刮宮術未發現異常既往史：無特殊婦科檢查：子宮均勻增大，有觸痛結節，無附件包塊血常規：Hb11g/dL5女，28歲，剖宮產術后3年，發現腹壁切口有一腫塊2年平素月經規律，平素月經規則，月經量中等，有痛經史5年。3年前因前置胎盤曾行剖宮產術，術后4個月月經恢復后感腹壁切口疼痛，經期明顯。無腹痛。2年前自己發現切口疤痕有痛性腫塊，近幾個月腫塊疼痛加劇而入院體格檢查：腹壁橫切口中段觸及3cm質韌包塊，不規則，較固定，有壓痛婦科檢查：無明顯異常病例三6討論1、初步診斷是什么？2、診斷依據是什么？還需要什么檢查？3、治療原則是什么？7討論1、初步考慮為何種疾??？原發痛經慢性盆腔炎附件炎癥子宮內膜異位癥子宮腺肌病卵巢腫瘤子宮肌瘤腸道腫瘤

8討論2、診斷依據是什么？還需要什么檢查？病史：年齡：25～45歲居多；妊娠與避孕；盆腔手術史輔助檢查B超圖像檢查：卵巢內膜異位囊腫CA125測定：中高度表達，一般在100u/ml以下腹腔鏡：確診、分期癥狀痛經(周期性、進行性)

慢性盆腔痛、性交痛、急腹痛原發或繼發不孕月經失調、囊腫破裂所致癥狀腸功能改變、泌尿系統癥狀體征

子宮后位，固定附件腫塊，觸痛后陷凹或宮骶韌帶部位有散在的、多個大小不等的結節伴或不伴觸痛9討論3、治療原則是什么？治療方法治療目的治療原則根據患者的年齡、病情輕重、病灶范圍及程度和有無生育要求等綜合考慮藥物療法手術治療控制疼痛治療不孕減少復發10第二部分內異癥和肌腺病的比較兩種不同的疾病共性均有異位子宮內膜差異概念、病因和病理的區別臨床診斷要點和鑒別診斷

治療方法概覽11一、概念具有生長功能的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮肌層子宮腺肌病出現在子宮內膜層及肌層以外的部位子宮內膜異位癥12子宮內膜異位癥特點婦科常見病(發病率10％-15％)組織學上良性，但有增生、浸潤、轉移及復發等惡性行為。可引起廣泛、嚴重粘連其生長高度依賴雌激素13子宮腺肌病特點子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層好發于經產婦15%合并有內異癥約半數合并子宮肌瘤14二、發病機制

子宮內膜種植學說經血逆流淋巴及靜脈播散醫源性種植體腔上皮化生學說誘導學說免疫學說、炎癥遺傳因素“種子”“土壤”1921Sampson:retrogradeflow(monkeystudy)1925Halban:lymphatic-vascularspreading(lungbrain)Meyer:foundinmalesandinfantsDmowski:decreaseincellularimunity＆子宮內膜異位癥15二、發病機制演示圖16子宮腺肌病病因不明，可能與下列因素有關：缺乏粘膜下層多次妊娠、人工流產、慢性子宮內膜炎→子宮內膜基底層損傷高水平的雌孕激素刺激二、發病機制17三、病理卵巢最多見卵巢子宮內膜異位囊腫卵巢巧克力樣囊腫

子宮內膜異位癥18卵巢巧克力樣囊腫(ChocolateCyst)子宮內膜位于卵巢表面形成假的卵巢囊腫，且會反復出血形成囊內的黏稠咖啡色液體19子宮內膜異位癥其他好發部位宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段早期異位內膜病變晚期異位內膜病變20

闌尾異位內膜病變橫隔異位內膜病變子宮內膜異位癥其他好發部位21腹腔鏡下早期異位內膜病灶子宮內膜異位癥其他好發部位22（1）、子宮內膜上皮（Endometrialepithelium）、內膜腺體（glands）、內膜間質(stroma)及出血。

子宮內膜異位癥鏡下特征（2）、少量內膜間質細胞即可確診。或發現紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞(Hemosiderinladenmacrophages)等。23鏡下特征(Histologicfeatures)24巨檢：子宮均勻增大成球形，<12周妊娠大小剖面子宮肌壁顯著增厚且硬少數病灶局限生長，稱“子宮腺肌瘤”，但與周圍無明顯分界，無假包膜鏡下檢查：異位內膜在子宮肌層內呈彌漫性生長異位腺體常呈增生期改變異位內膜特點：對孕激素不敏感三、病理子宮腺肌病25鏡檢子宮肌層內島狀分布的子宮內膜腺體與間質異位腺體常處于增殖期偶見局部分泌期改變子宮腺肌病26四、臨床診斷要點癥狀（SYMPTOM）

1、下腹痛/痛經

（PelvicpainandDysmenorrhea）2、性交不適（Dyspareunia）3、不孕（Infertility）4、月經失調（Irregularmenstruation）27痛經及慢性盆腔痛特點繼發性，進行性加重首日最劇持續整個經期下腹深部和腰骶部痛疼痛可向會陰、肛門、大腿放射可有直腸刺激癥28性交痛發生率30％深部痛見于子宮直腸陷凹有病灶及子宮后傾固定者月經來潮前更顯著性交時碰撞及子宮收縮、提升造成29急腹痛病灶出血囊腫內壓力增加破裂：突發劇烈腹痛，惡心，嘔吐，肛門墜脹破裂多發生于月經前后或經期，多有性生活或下腹擠壓、碰撞史30月經異常原因：病變破壞卵巢或合并其它疾病發生率15％-30％經量增多經期延長經前點滴出血31不孕盆腔解剖結構異常盆腹腔內微環境改變免疫功能異常卵巢功能異常(排卵障礙率17％-27％/LUFs)自然流產率增加(40％)32其它癥狀盆腔外內異癥腫塊經期出血、腫大、疼痛。腸道內異癥腹痛，腹瀉，便秘。周期性便血。嚴重者腸梗阻。33其它癥狀泌尿道內異癥經期尿痛，尿頻一側腰酸，血尿呼吸道內異癥經期咯血氣胸其它內異癥經期相應表現34體征（SIGN）A、子宮后傾固定B、痛性結節C、囊性偏實不活動包塊D、紫藍色斑點、小結節35輔助檢查①B超混合性腫塊、大小隨經前、經后改變②腹腔鏡(觀察病灶、取組織活檢)：唯一可以明確診斷此癥的方法③血清側CA125：可以高于正常，手術或藥物治療后有效則↓36

B型超聲檢查37五、鑒別診斷項目子宮內膜異位癥卵巢惡性腫瘤盆腔炎性腫塊子宮腺肌病病

史病程長進行性加重痛經早期無癥狀病情發展快多有急慢性盆腔感染史病程長進行性加重痛經婦科檢查子宮后位固定有觸痛結節囊性腫塊邊界清楚腫塊為實性或囊實性多伴有腹水腫塊邊界不清子宮多均勻性增大質硬B超檢查腫塊為囊性邊界清楚血供不豐富腫塊為實性或囊實性多伴有腹水血供豐富腫塊多為混合性邊界不清子宮多彌漫增大邊界清楚實驗室檢查Ca125正常或輕度升高Ca125可明顯升高血白細胞升高Ca125正?；蜉p度升高38六、治療治療原則：縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發A、期待療法

癥狀輕微者B、藥物治療

有生育要求的輕度患者年輕無繼續生育要求的重度患者

C、手術治療

有生育要求病變較重者→保守手術無生育要求患者→半保守手術或根治性手術39藥物治療對癥治療：非甾體類抗炎藥假孕治療(pseudopregnancytherapy)避孕藥孕激素類藥物假絕經治療(pseudomenopausetherapy)促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）達那唑(danazol)其他孕三烯酮（Gestrinone）米非司酮（mifepristone）40手術治療

1、保留生育功能手術

腹腔鏡或剖腹直視下進行，復發率40%2、保留卵巢功能手術

適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者保留一側或部分卵巢，復發率5%3、根治性手術

適用于年齡在45歲以上，近絕經期的重癥患者幾乎不復發4、緩解疼痛的手術41生育功能的手術保留子宮及至少一側附件適用于年輕要求生育者，特別是I期、II期內異癥患者明確診斷，去除病灶，分解粘連，恢復正常解剖術后爭取盡早妊娠42保留卵巢功能的手術至少保留部分卵巢適用于癥狀明顯、無生育要求的45歲以下患者，以及III期、IV期內異癥患者切除包括子宮在內的所有病灶術后復發率5％43根治性手術全子宮+雙附件+內異病灶切除術適用于重癥患者，特別是盆腔粘連嚴重，年齡>45歲者術后不用雌激素替代治療者，幾乎不會復發44緩解疼痛的手術宮骶神經切除術骶前神經離斷術用于盆腔中央疼痛嚴重，而藥物治療無效者近期疼痛緩解率較好復發率達50％45手術治療-演示C:\Users\Ceilingsu\Desktop\子宮內膜異位癥的手術治療演示.wlmp46治療方法：手術+藥物聯合治療術前藥物治療，使內膜異位灶縮小、軟化，有利于手術操作術后藥物治療，以使殘留的內膜異位灶萎縮退化，從而降低術后復發率47第三部分幾個特殊的問題討論內異癥導致不孕的原因臨床分期及藥物治療發病機制的研究進展48子宮內膜異位癥導致不孕的可能原因？不孕的原因黃體功能不足黃素化未破裂卵巢綜合征相對性高催乳素血癥免疫因素盆腔粘連49不孕的治療

1、手術治療能提高妊娠率

2、術后應行促排卵治療，爭取盡早妊娠

3、體外授精和胚胎移植術50臨床分期多采用美國生殖醫學協會(AmericanSocietyforReproductiveMedicine,前美國生殖協會)的子宮內膜異位癥修改分期表用于評估疾病嚴重程度及選擇治療方案但不能反映痛經及生育力情況51(D’HoogheTM,HillIIIJA.Endometriosis.In:BerekJSed.Berek&Novak’sGynecology,14thed.Philadelphia,PA:LippincottWillianms&Wilkins,2007:1155.)I期(輕微)：1-5分II期(輕度)：6-15分III期(中度)：16-40分IV期(中度)：>40分52子宮內膜異位癥發病機制研究新進展53經血逆流內膜細胞種植逆流經血子宮內膜異位癥？疑問：關于經血逆流種植學說54

長期雌激素治療男性

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