急性腦卒中的靜脈溶栓治療

承德縣醫(yī)院劉明杰急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療不幸罹患中風(fēng)的名人

最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無(wú)名氏拍的最后兩張照片之一。那時(shí)他已數(shù)度中風(fēng)，由他妹妹護(hù)理。急性腦梗死的靜脈溶栓治療2006年1月4日，以色列總理沙龍因嚴(yán)重中風(fēng)被送往醫(yī)院，在完成了兩次腦部手術(shù)后，4月11日，以色列司法部宣布，總理沙龍因中風(fēng)昏迷已經(jīng)“永久無(wú)法履行職能”。沙龍，這位半生戎馬的政治巨人從此永久地告別了中東政治舞臺(tái)…不幸罹患中風(fēng)的名人急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療那么，誰(shuí)會(huì)是下一個(gè)？急性腦梗死的靜脈溶栓治療卒中，即中風(fēng)，包括出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)。急性腦梗死的靜脈溶栓治療12/秒發(fā)生腦卒中21/秒死于腦卒中

每年新發(fā)腦血管病270萬(wàn)，且呈持續(xù)上漲趨勢(shì)，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。其中輕微腦血管病人群高達(dá)2390萬(wàn)，這些特殊人群只有一過(guò)性的麻木無(wú)力、言語(yǔ)障礙，得不到重視，醫(yī)院低診斷低治療，但這些患者70%會(huì)發(fā)生大的中風(fēng)事件。急性腦梗死的靜脈溶栓治療我國(guó)人群的卒中發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界平均水平！我國(guó)人群的卒中發(fā)病比西方國(guó)家年輕10歲！中國(guó)人群發(fā)病率全球排名第3位第2位急性腦梗死的靜脈溶栓治療TEXTEXAMPLE高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率高死亡率腦卒中——個(gè)人不幸、家庭災(zāi)難嚴(yán)重阻礙我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大疾病急性腦梗死的靜脈溶栓治療

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，這一疾病的社會(huì)負(fù)擔(dān)

日趨嚴(yán)重！急性腦梗死的靜脈溶栓治療（1）自2000以來(lái)，我國(guó)卒中發(fā)病率呈直線上升，而美國(guó)發(fā)病率呈直線下降！我國(guó)卒中成為居民死亡主要原因，而美國(guó)從死亡原因第三位降低到第四位。（2）卒中死亡率下降成為過(guò)去50年美國(guó)公共衛(wèi)生的重要成就之一！（3）卒中的發(fā)生和控制，與種族無(wú)關(guān)，與環(huán)境有關(guān)！美國(guó)卒中死亡率和發(fā)病率的下降，歸功于高血壓的良好控制。知曉率和控制率（50%）大幅上升。急性腦梗死的靜脈溶栓治療高血壓是卒中的最重要的危險(xiǎn)因素！目前我國(guó)高血壓患者2.7億！高血壓的知曉率、治療率、控制率極低！控制率≤10%腦卒中：預(yù)防>治療！急性腦梗死的靜脈溶栓治療腦卒中的預(yù)防分兩級(jí)一級(jí)預(yù)防：在醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格控制高血壓、高血糖減輕體重嚴(yán)格戒煙限制飲酒足夠體育鍛煉保持良好的生活習(xí)慣急性腦梗死的靜脈溶栓治療美國(guó)指南推薦：地中海飲食對(duì)于有TIA或卒中危險(xiǎn)的患者，推薦地中海飲食，而不是低脂飲食！地中海飲食強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果、全麥。包括日常低脂產(chǎn)品，家禽、魚類、豆類植物、橄欖油和堅(jiān)果，限制甜食和紅肉可以還能少心臟病風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風(fēng)和記憶力減退的風(fēng)險(xiǎn)。急性腦梗死的靜脈溶栓治療卒中患者還時(shí)刻面臨著高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)患者心梗患者外周動(dòng)脈病患者與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死中風(fēng)5–7倍3–4倍2–3倍9倍4倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）2–3倍急性腦梗死的靜脈溶栓治療二級(jí)預(yù)防：

在卒中發(fā)生后通過(guò)藥物或其他治療手段避免復(fù)發(fā)，除繼續(xù)控制危險(xiǎn)因素之外，還需要服用的藥物主要是抗栓藥物，常用的有：阿司匹林氯吡格雷

如果存在房顫或心室擴(kuò)大，條件允許還需服用華法林等抗凝藥物如果存在動(dòng)脈硬化，還需要服用他汀類藥物這些藥物必須在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用，定期醫(yī)院復(fù)診，避免自行停藥或減量！急性腦梗死的靜脈溶栓治療TIA后24小時(shí)內(nèi)，

20人里就有1人會(huì)繼發(fā)中風(fēng)中風(fēng)Neurology2009;72:1941–1947急性腦梗死的靜脈溶栓治療站立頭暈什么是腦卒中預(yù)警信號(hào)眼前發(fā)黑突然拉眼皮走路跑偏流口水口眼歪斜睡不醒看東西重影突然頭痛愛忘事暈倒手腳無(wú)力、麻木急性腦梗死的靜脈溶栓治療

卒中搶救的關(guān)鍵：早期癥狀識(shí)別1、突然出現(xiàn)一側(cè)口角流口水，不能說(shuō)話或說(shuō)話含糊不清2、突然發(fā)生一側(cè)胳膊或腿沒有力氣3、突然出現(xiàn)一側(cè)面部麻木或沒有知覺4、突然出現(xiàn)頭暈、看不清東西或有重影5、突然出現(xiàn)的劇烈頭痛6、突然意識(shí)喪失下列情況之一，無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短，急性腦梗死的靜脈溶栓治療卒中要迅速識(shí)別

盡快撥打120收入卒中中心救治急性腦梗死的靜脈溶栓治療笑一笑動(dòng)一動(dòng)說(shuō)一說(shuō)快速識(shí)別腦卒中急性腦梗死的靜脈溶栓治療記住簡(jiǎn)單中風(fēng)口訣，及時(shí)撥打120送往有溶栓能力的醫(yī)院！急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療

靜脈溶栓治療是缺血性腦卒中急性期最有效的治療方法！急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓治療，可以溶解血栓，使得閉塞的動(dòng)脈再通；溶栓治療，降低殘疾率，近50%患者治療后功能可以完全或部分恢復(fù)國(guó)內(nèi)外治療指南推薦對(duì)于對(duì)缺血性卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)且符合溶栓條件的患者，應(yīng)盡快給予靜脈溶栓治療急性缺血性中風(fēng)采用溶栓治療，減少殘疾！13急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓治療，有必要選擇有溶栓能力的醫(yī)院能夠做24小時(shí)CT掃描指南建議有溶栓能力醫(yī)院應(yīng)具有以下等條件已建立起救治中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程包括靜脈溶栓方案受過(guò)專門溶栓訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員或獨(dú)立卒中團(tuán)隊(duì)急性腦梗死的靜脈溶栓治療微笑、舉手、言語(yǔ)測(cè)試任何一個(gè)異常懷疑中風(fēng)，快撥120溶栓治療需要黃金3小時(shí)抓緊時(shí)間送醫(yī)16急性腦梗死的靜脈溶栓治療鏈激酶:高的出血率和不良預(yù)后被國(guó)際淘汰！尿激酶：只有中國(guó)批準(zhǔn)，首推阿替普酶重組的組織型纖溶酶原激活物（阿替普酶r-TPA）：唯一被FDA批準(zhǔn)的用于靜脈溶栓的藥物靜脈溶栓常用藥物急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療發(fā)病時(shí)間:

患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀被發(fā)現(xiàn)時(shí)間急性腦梗死的靜脈溶栓治療1、年齡2、疾病3、發(fā)病時(shí)間18-75歲缺血性腦血管病≤3小時(shí)4、癥狀持續(xù)時(shí)間5、NH評(píng)分6、患者及家屬至少60分鐘同意并簽字5-22分急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療1.發(fā)病時(shí)間>3.5h；

2.年齡<18歲或>75歲；

3.昏迷或嚴(yán)重卒中癥狀（NIHSS評(píng)分>35分）

4.發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作

5.3個(gè)月內(nèi)有卒中發(fā)作史、心肌梗死史、頭顱外傷史

6.發(fā)病時(shí)間>2小時(shí)，且既往卒中遺留明顯后遺癥

7.目前或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病

8.已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）

9.有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病史，如腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)10.出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼病

11.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎12.延長(zhǎng)或外傷性心肺復(fù)蘇（2分鐘），過(guò)去10天內(nèi)分娩

靜脈溶栓禁忌癥急性腦梗死的靜脈溶栓治療13.近期非壓力性血管（鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺）

14.急性胰腺炎、已證實(shí)的潰瘍性胃腸疾病（3個(gè)月內(nèi)）或嚴(yán)重肝病，如肝功能衰竭、肝硬化、門脈高壓等

15.妊娠或哺乳期者

16.動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈畸形、或增加出血危險(xiǎn)的腫瘤

17.血小板計(jì)數(shù)<100109/L；

18.血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L19.近期未使用口服抗凝劑或肝素的患者，PT>15s，或aPTT延長(zhǎng)

20.患者在口服抗凝劑（如華法令），INR>1.5

21.積極降壓治療后高血壓仍未得到控制（即仍高于180∕100mmHg22.CT或MRI顯示腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血

23.平掃CT顯示腦梗死早期征象

急性腦梗死的靜脈溶栓治療注意!1、純感覺性卒中2、評(píng)分小于4分3、迅速緩解的卒中4、繼發(fā)癲癇發(fā)作5、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重（合并肝病、肺心病、心衰等等）-----------禁忌！TIA發(fā)作的患者一定要收入院治療！急性腦梗死的靜脈溶栓治療

一針通一用就通！

為什么溶栓之后不能立即恢復(fù)？急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療

腦耗氧量最大：

腦重量占體重2%

腦耗氧量占總耗氧量23%

腦血流占全身血流量15%腦組織能量?jī)?chǔ)存匱乏：

如腦供血完全停止——

腦組織中的氧在8-12秒耗盡ATP、磷酸肌酸在2分鐘內(nèi)耗盡急性腦梗死的靜脈溶栓治療

缺血腦組織極易受損：完全中斷腦供血6秒鐘出現(xiàn)意識(shí)喪失

10秒鐘自發(fā)腦電活動(dòng)消失

5分鐘開始產(chǎn)生永久腦細(xì)胞損害

10-20分鐘腦細(xì)胞嚴(yán)重受損

缺血1-2小時(shí)，出現(xiàn)局灶性壞死急性腦梗死的靜脈溶栓治療缺血半暗帶蘇格蘭神外醫(yī)生LindsaySymon急性腦梗死的靜脈溶栓治療缺血半暗帶急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療急性腦梗死的靜脈溶栓治療低灌注/栓子清除下降左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段嚴(yán)重狹窄，造成左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。急性腦梗死的靜脈溶栓治療推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性腦梗死的靜脈溶栓治療卒中治療關(guān)鍵：黃金4.5小時(shí)！缺血性卒中有效救治時(shí)間窗發(fā)病后黃金4.5小時(shí)設(shè)備先進(jìn)的卒中中心可延長(zhǎng)到6小時(shí)錯(cuò)過(guò)這一時(shí)間將永遠(yuǎn)失去溶栓機(jī)會(huì)！急性腦梗死的靜脈溶栓治療腦梗患者進(jìn)入醫(yī)院大門開始靜脈溶栓時(shí)間應(yīng)盡量控制在60分鐘以內(nèi)！幾乎是發(fā)達(dá)國(guó)家的2倍！急性腦梗死的靜脈溶栓治療時(shí)間就是大腦！“卒中如若未得到及時(shí)救治，患者將以每分鐘一百九十萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元的速度喪失腦神經(jīng)功能

”急性腦梗死的靜脈溶栓治療發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間與患者預(yù)后時(shí)間就是大腦！急性腦梗死的靜脈溶栓治療抓住卒中診治“黃金一小時(shí)”急性腦梗死的靜脈溶栓治療把握住黃金三小時(shí)，就是要和時(shí)間賽跑！急性腦梗死的靜脈溶栓治療

總?cè)芩窂郊毙阅X梗死的靜脈溶栓治療1、立即做CT、抽血（三管送檢、差快速血糖、心電圖2、立即肘正中靜脈穿刺，掛鹽水3、立即評(píng)估病人4、收入ICU后，立即應(yīng)用口服阿托伐他汀、尼莫地平；準(zhǔn)備兩個(gè)泵，一路降壓藥（硝普鈉50毫克），一路準(zhǔn)備應(yīng)用阿替普酶，另一路液體是706及其他5、用藥前指導(dǎo)患者先排尿急性腦梗死的靜脈溶栓治療靜脈溶栓急性腦梗死的靜脈溶栓治療1.急診科優(yōu)先處理腦卒中患者2.CT科優(yōu)先做CT檢查3.化驗(yàn)室優(yōu)先處理腦卒中患者的血凝等標(biāo)本、結(jié)果盡快上傳4.急性腦卒中患者優(yōu)先收入專科治療5.病房或ICU優(yōu)先收納腦卒中患者急性腦梗死的靜脈溶栓治療不積跬步，無(wú)以至千里！讓我們大家一起努力！急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓病歷！急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

女

男

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓糖尿病

冠心病肺心病、房顫病例一61

言語(yǔ)笨拙、右側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)急性腦梗死的靜脈溶栓治療

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院

卒中量表NH評(píng)分19分言語(yǔ)笨拙，欣快右側(cè)肢體肌力0級(jí)雙眼左側(cè)凝視右側(cè)肢體忽視右側(cè)巴氏征陽(yáng)性右側(cè)偏身痛覺減退急性腦梗死的靜脈溶栓治療影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)、血球分析：未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療臨床指南臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估急性腦梗死的靜脈溶栓治療發(fā)病時(shí)間：13:40溶栓時(shí)間：16:05阿替普酶用量：40毫克；DNT：125分鐘要求：DNT≤60分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后影像結(jié)果

右側(cè)額顳頂葉急性梗死；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊腔梗

急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后MRA結(jié)果

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段及顱內(nèi)段未顯影，腦動(dòng)脈硬化急性腦梗死的靜脈溶栓治療

患者于發(fā)病2小時(shí)給予阿替普酶40毫克靜脈溶栓治療，靜點(diǎn)藥物過(guò)程中劇烈頭痛，用藥完畢1小時(shí)，復(fù)查頭CT無(wú)出血。住院21天。

出院時(shí)能在輔助下行走，NH評(píng)分9分

目前正在進(jìn)一步康復(fù)中急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

女男

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓糖尿病

冠心病高脂血癥病例二68

言語(yǔ)笨拙、右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)急性腦梗死的靜脈溶栓治療

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院

卒中量表NH評(píng)分11分言語(yǔ)笨，不流利右側(cè)肢體肌力0級(jí)右中樞性面舌癱右側(cè)巴氏征陽(yáng)性右側(cè)偏身痛覺減退急性腦梗死的靜脈溶栓治療影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)、血球分析：未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療臨床指南臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估急性腦梗死的靜脈溶栓治療發(fā)病時(shí)間：8:00到醫(yī)院時(shí)間：11:05阿替普酶用量：75毫克；DNT：60分鐘要求：DNT≤60分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后影像結(jié)果

右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死

急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后MRA結(jié)果

右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄急性腦梗死的靜脈溶栓治療

結(jié)局患者，活動(dòng)中發(fā)病，右側(cè)肢體完全癱瘓伴言語(yǔ)障礙，意識(shí)清楚。到科室時(shí)發(fā)病3小時(shí)。NH評(píng)分11分。發(fā)病4小時(shí)，給予阿替普酶75毫克靜脈溶栓治療，溶栓后2小時(shí)，NH評(píng)分9分，下肢能抬離床面。住院15天，能獨(dú)立行走，上肢能抬起，言語(yǔ)障礙明顯減輕，NH評(píng)分6分目前正在康復(fù)中！急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

男女

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓糖尿病

冠心病高脂血癥病例三

36左下肢麻木無(wú)力20分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院

卒中量表NH評(píng)分5分左側(cè)下肢肌力1級(jí)左側(cè)巴氏征陽(yáng)性左側(cè)偏身痛覺減退急性腦梗死的靜脈溶栓治療影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)、血球分析：未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療臨床指南臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估急性腦梗死的靜脈溶栓治療發(fā)病時(shí)間：8:30到醫(yī)院時(shí)間：8:40會(huì)診時(shí)間：10:30注射時(shí)間：12:20DNT：220分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后影像結(jié)果

右側(cè)額葉髓質(zhì)腔梗

急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后MRA結(jié)果

未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

男

女

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓糖尿病

冠心病肺心病、房顫病例四

62頭暈左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)急性腦梗死的靜脈溶栓治療

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院

卒中量表NH評(píng)分6分左側(cè)中樞性面舌癱右側(cè)肢體肌力3-級(jí)左側(cè)巴氏征陽(yáng)性急性腦梗死的靜脈溶栓治療影像學(xué)檢查血液學(xué)檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)、血球分析：未見異常急性腦梗死的靜脈溶栓治療臨床指南臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估急性腦梗死的靜脈溶栓治療發(fā)病時(shí)間：22:00

到醫(yī)院時(shí)間：22:30會(huì)診時(shí)間：23:10注射時(shí)間：0:28DNT：118分鐘急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后影像結(jié)果右側(cè)底節(jié)區(qū)急性梗死，皮層下多發(fā)缺血灶急性腦梗死的靜脈溶栓治療溶栓后MRA結(jié)果右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段、眼段變細(xì)，右側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段狹窄急性腦梗死的靜脈溶栓治療DNT：120分鐘趙xx溶栓后2周急性腦梗死的靜脈溶栓治療

性別

男女

年齡

歲

主訴

既往史

高血壓