基礎護理知識要點健康教育健康教育是指通過信息傳播和行為干預，幫助病人個人和群體掌握衛生保健知識，樹立健康觀念，自愿采取有利于健康的行為和生活方式的教育活動與過程。其目的是消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量。分級護理分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和自理能力，確定并實施不同級別的護理。特級護理適應范圍1、維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；2、病情危重．隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；

3、各種復雜或大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。一級護理適應范圍1.病情趨向穩定的重癥患者；2.病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；3.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；4.自理能力重度依賴的患者。二級護理適應范圍1.病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3.病情穩定或處于康復期．且自理能力中度依賴的患者。三級護理適應范圍病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。特級護理患者的護理要點1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據醫囑，準確測量出入量；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。一級護理患者的護理要點1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。二級護理患者的護理要點1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。三級護理患者的護理要點1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導。醫囑中五不執行口頭醫囑不執行（除搶救及手術時）；醫囑不全不執行；醫囑不清不執行；用藥時間劑量不準不執行；自備藥無醫囑不執行。急救室物品管理規范中五定定數量品種，定位放置，定專人保管，定期消毒滅菌，定期檢查及維修。病人轉接要點1.轉運前確認醫囑，評估病情；2.讓工人單獨轉運前必須確保工人了解目的地；3.交接病人首先要確認病人身份；4.做好病情、治療、護理等交接；5.轉運交接單（本）填寫完整。麻醉藥品的“五專”專柜加鎖、專用帳冊、專冊登記、專用處方、專人負責。高危藥品的標識分區放置，紅底白字“高危”標識。口服藥執行要點確保發藥到口，如病人不在，則不能發藥。接獲“危急值”的處理要點根據登記表逐項登記，登記內容復讀給對方，確認無誤后立即通知主管醫師或值班醫師。護士給病人輸血時的操作要點1.兩人核對、項目齊全；2.每袋血都要床旁核對（帶病歷）；3.輸血過程中觀察不良反應，輸血15分鐘內、輸血過程中、輸血結束有觀察記錄；4.輸血后將血袋1小時內送回血庫保存。交接班的內容1.交班報告：患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、重危患者、搶救患者、大手術前后的患者，有特殊檢查、特殊治療、特殊標本的留取、特殊護理的患者以及有病情變化、有心理異常狀況的患者均應詳細交班。2.床旁交班：確認患者身份，了解患者病情和皮膚情況，以及進行中的治療、心理狀態和各種管道通暢與固定情況。3.藥品、物品交接：常備貴重、毒、麻、精神類藥品及搶救藥品、物品、儀器設備的數量、性能狀態等，交接班者均應做好記錄，并簽全名。4.環境交接：辦公室、治療室、病房等達到清潔、整齊、安靜；水、電、氣運行良好。責任制整體護理由指定的責任護士和相應的輔助護士按護理程序對病人進行全面的、系統的整體護理。是以病人為中心，從病人入院到出院，責任護士實行8小時在班、24小時負責的護理模式。護理程序護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。資料收集的方法1.觀察；2.交談；3.體格檢查；4.查閱相關資料。病室適宜的溫度、濕度病室溫度一般保持在18-22℃為宜；嬰兒室、產房、手術室保持在22-24℃為宜。病室濕度一般保持在50%-60%為宜。常用臥位適宜患者1.去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。2.中凹臥位：適用于休克患者。3.曲膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。4.側臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者；臀部肌肉注射的患者。5.半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者；某些面部及頸部手術后的患者；恢復期體質虛弱的患者。6.端坐位：適用于急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘發作的患者。7.俯臥位：適用于腰背部手術或檢查，如配合胰、膽管造影檢查時的患者；脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者；胃腸脹氣導致腹痛的患者。8.頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者；行十二指腸引流術的患者；妊娠時胎膜早破的患者；跟骨或脛骨結節牽引的患者。9.頭高足低位：適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者；預防腦水腫，減輕顱內壓；顱腦手術后的患者。10.膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結腸檢查及治療；需矯正胎位不正或子宮后傾的患者；促進產后子宮復原。11.截石位：適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術的患者，如膀胱鏡、婦產科檢查、產婦分娩等。特殊患者更換臥位時的注意事項1.對有各種導管或輸液裝置者，應先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢。2.頸椎或顱骨牽引者翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在一水平位翻動；翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。3.顱腦手術者，應該取健側臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。4.石膏固定者，應該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。5.一般手術者，翻身時應該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。疼痛評估內容1.疼痛的部位；2.疼痛的時間；3.疼痛的性質；4.疼痛的程度；5.疼痛的表達方式；6.影響疼痛的因素；7.疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。常用的疼痛評估工具1.數字等級評分法；2.麥-吉疼痛問卷；3.視覺類似評分法；4.疼痛面部表情評估法；5.語言等級評分法。如何應用0-5級語言等級評分法評估疼痛0級無疼痛。1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。5級難以忍受的痛：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。壓瘡分期及發生原因依據其嚴重程度和侵害深度，可以分為：①Ⅰ期壓瘡②Ⅱ期壓瘡③Ⅲ期壓瘡④Ⅳ期壓瘡⑤無法界定期。發生原因：①外在因素：局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用；局部經常受潮濕或排泄物刺激。②內在因素：年齡增加、運動性因素、營養因素、組織灌注不足。③其他因素：心理因素，如精神壓力大；吸煙；體溫的變化等。機體活動能力的分度0度：完全negative獨立，可自由活動。1度：需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅）。2度：需要他人的幫助、監護和教育。3度：既需要有人幫助，也需要設備和器械。4度：完全不能獨立，不能參加活動。肌力的分級0級：無肌收縮，無關節活動1級：有輕度肌收縮，無關節活動2級：有肌收縮，關節有活動，但不能對抗引力3級：可對抗引力，但不能抗拒阻力4級：對抗中度阻力時，有完全關節運動幅度，但肌力較弱5級：肌力正常。如何為脈搏短絀的患者測量脈率？為脈搏短絀患者測量脈率，應由兩個人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發出“起”“停”口令，計時1分鐘。測量血壓的注意事項（1）定期檢測，校對血壓計。（2）對需要密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。（3）發現血壓聽不清或異常，應重測。（4）注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。測量血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓結果影響（1）袖帶纏得過松，可使氣袋球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。（2）袖帶纏得過緊，可使血管在未注入氣前已受壓，測得血壓值偏低。何謂潮式呼吸？潮式呼吸是指由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經過一段時間的呼吸暫停，又重復以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。禁冷療部位及原因（1）枕后、耳廓、陰囊處：易引起凍傷。（2）心前區：易引起反射性心率減慢、心率不齊。（3）腹部：易引起腹瀉。（4）足底：反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。熱療的禁忌證（1）未明確診斷的急性腹痛。（2）面部危險三角區感染。（3）各種臟器出血。（4）軟組織損傷或扭傷的初期（48h內）。（5）皮膚濕疹。（6）急性炎癥反應，如牙齦炎、中耳炎、結膜炎。（7）金屬移植物部位。（8）惡性病變部位。鼻飼前評估的內容（1）胃管是否在胃內且通暢，確定胃管在胃內后方可注入。（2）有無胃潴留的現象，若抽出的胃內容物>100ml，則暫停鼻飼。24h尿量觀察正常人24h尿量約1000~2000ml，平均1500ml。多尿：指人24h尿量超過2500ml。少尿：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。無尿：也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內無尿。簡述24h尿標本的采集方法（1）晨7點排空膀胱，此后的尿液全部收集與一個大的清潔容器內（如干凈的痰盂），至次日晨7點，將最后一次尿液排入容器內，測量總量并記錄于化驗單上。（2）將全部標本混合均勻，從中取出20ml左右的標本，放在潔凈干燥的容器內盡快送檢。（3）某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。臨床上常見的病理性尿色變化（1）血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關，含紅細胞量多時呈洗肉水色。（2）血紅蛋白尿：大量紅細胞在血管內破壞，呈濃茶色，醬油樣色。（3）膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，震蕩尿液后泡沫也呈黃色。（4）乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。（5）膿尿：尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。急性尿潴留的護理措施（1）心理護理（2）提供排尿的環境（3）調整體位和姿勢（4）熱敷、按摩下腹部（5）利用條件放射誘尿（6）行導尿術尿失禁患者的皮膚護理要點（1）保持床單元清潔、平整、干燥。（2）及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑。（3）根據病情采取相應的護理措施，男性患者可采取尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置導尿。給藥時遵循原則（1）按醫囑要求準確給藥：嚴格執行醫囑，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。（2）嚴格執行“三查七對”制度。（3）安全正確給藥：合理掌握給藥時間、方法，藥物備好及時分發使用。給藥前解釋并給予用藥指導。對易發生過敏反應的藥物，使用前了解過敏史。（4）觀察用藥反應：藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應等。口服給藥注意事項（1）需吞服的藥物通常用40-60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。（2）對牙齒有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應用吸管吸服后漱口以保護牙齒。（3）緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。（4）舌下含片應放于舌下或兩頰黏膜與牙齒之間待其溶化。（5）抗生素及磺胺類藥物應準時服藥，以保證有效的血藥濃度。（6）服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。（7）某些磺胺類藥物經腎臟排出，尿少時易析出結晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。（8）一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。口服鐵劑治療注意事項（1）為減少胃腸道反應，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。（2）液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。（3）鐵劑可與維生素C、果汁等同服，以利于吸收；忌與抑制鐵吸收的食物同服。（4）服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣，停藥后恢復，應向患者說明原因，消除顧慮。（5）按劑量、療程服藥，定期復查相關檢查。常用的口腔護理溶液及作用生理鹽水清潔口腔；1%-3%過氧化氫溶液預防感染防腐、防臭，適合于口腔感染有潰爛者；1%-4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染；0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌；0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌；0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染；2%-3%硼酸溶液酸性防腐蝕，抑菌。氧療類型及適用患者(1)低濃度氧療：吸氧濃度<40%。適用于低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。(2)中等濃度氧療：吸氧濃度為40%~60%。適用于有明顯通氣/灌流比例失調或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。(3)高濃度氧療：吸氧濃度>60%以上。適用于單純缺氧而無二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。(4)高壓氧療：指在特殊的加壓艙內，以2~3kg/cm的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。簡述氧療的注意事項（1）重視病因。（2）保持呼吸通暢。（3）選擇合適的氧療。（4）注意濕化和加溫。（5）定時更換和清潔消毒，防止污染和導管堵塞。（6）氧療效果評價。（7）防止爆炸和火災。氧氣濃度與氧流量換算氧氣濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）氧氣霧化吸入的注意事項（1）正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。（2）霧化時指導患者深長吸氣后屏氣1~2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6~8L/min。（3）注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協助患者清潔口腔。青霉素過敏性休克的臨床表現（1）呼吸道阻塞癥狀：表現為胸悶、氣促伴瀕死感。（2）循環衰竭癥狀：表現為面色蒼白、冷汗、發紺、脈細弱、血壓下降、煩躁不安等。（3）中樞神經系統癥狀：表現為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。（4）其他過敏反應表現：可有瘙癢、蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。青霉素過敏性休克的急救措施（1）立即停藥，使患者就地平臥。未脫離危險期，不易搬動。（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml。（3）氧氣吸入。當呼吸受抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，并肌肉注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管或配合實行氣管切開。（4）根據醫囑給藥：抗過敏、糾正酸中毒和給予抗組胺類藥物（5）如發生心搏驟停，立即心肺復蘇。（6）密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并做好病情動態記錄。靜脈穿刺工具分類根據導管置入的血管類型可分為：外周靜脈導管、中心靜脈導管。根據導管的長度可分為：短導管、中等長度導管、長導管。靜脈留置導管沖管及封管（1）沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式沖洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管；PICC導管應用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小應為導管和附加裝置容量的2倍。（2）封管方法：①鋼針方法：將針尖留在肝素帽內少許，脈沖式推注封管液剩0.5—1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針速度），確保留置導管內充滿封管液，使導管內無藥液或血液。②無針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除注射器。常見輸液反應的臨床表現（1）發熱反應：多發生于輸液后數分鐘至1小時。表現為發冷、寒戰、發熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數小時內可自行恢復正常；嚴重者起初寒戰，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐脈速等全面癥狀。（2）急性肺水腫：患者突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。肺部布滿濕羅音，心率快且節律不齊。（3）靜脈炎：沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。（4）空氣栓塞：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發生呼吸困難和嚴重的發紺，并伴有瀕死感。聽診心前區可聞及響亮的、持續的“水泡音”。輸液中發生急性肺水腫的原因及處理措施1.原因：（1）輸液速度過快，短時間內輸入過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。（2）患者原有心肺功能不良。2.處理措施：（1）立即停止輸液并通知醫生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。（2）給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min，同時濕化瓶內加入20%-30%的乙醇溶液。（3）遵醫囑給予鎮靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。（4）必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓以阻斷靜脈血流，每5-10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解解除止血帶。輸液中發生空氣栓塞時患者應采取的體位及原因輸液中發生空氣栓塞時應將患者置于左側臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈入口，隨心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內，逐漸被吸收。甘露醇使用中的注意事項（1）嚴禁作肌肉或皮下注射，避免藥物外滲引起皮下水腫或組織壞死。（2）不能與其他藥物混合靜滴。（3）靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應在20-30分鐘內靜滴完畢。（4）在應用脫水劑的過程中，應密切觀察出入量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。（5）可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。根據紅細胞膜上抗原的種類，血型分類（1）A型：紅細胞膜上只有A抗原者。（2）B型：紅細胞膜上只有B抗原者。（3）AB型：紅細胞膜上有A,B兩種抗原者。（4）O型：紅細胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。成分輸血的注意事項（1）某些成分血，如白細胞、血小板等（紅細胞除外），存活期短，以新鮮血為宜，必須在24h內輸入體內（從采血開始計時）。（2）除白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進行交叉配血實驗。（3）輸血前根據醫囑給予抗過敏藥物。（4）如患者在輸成分血的同時，還需輸全血，則應先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發揮最好的效果。常見的輸血反應①發熱反應；②過敏反應；③溶血反應；④大量輸血反應；⑤細菌污染反應；⑥疾病感染等。輸血中發生過敏反應處理措施（1）輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。（2）中、重度過敏反應，應立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1ml，靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。（3）呼吸困難者給予氧氣吸入嚴重喉頭水腫行氣管切開。（4）循環衰竭者給予抗休克治療。輸血中發生溶血反應的原因及處理措施1.原因：（1）輸入了異型血。（2）輸入了變質血。（3）Rh因子所致溶血。2.處理措施：（1）立即停止輸血，并通知醫生。（2）給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫囑給予升壓藥或其他藥物治療。（3）將余血、患者血標本和尿標本送化驗室進行檢驗。（4）雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側腎區，解除腎小管痙攣，保護腎臟。（5）堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉溶液。（6）嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿量，做好記錄。（7）若出現休克癥狀，進行抗休克治療。（8）心理護理：安慰患者，消除其緊張焦慮、恐懼心理。病情觀察主要內容（1）一般情況的觀察：發育與體型、飲食與營養狀況、面容與表情、體位、姿勢與步態、皮膚與粘膜等。（2）生命體征的觀察。（3）意識狀況的觀察。（4）瞳孔的觀察。（5）精神狀態、心理狀況的觀察。（6）特殊檢查或藥物治療的觀察。（7）分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。意識障礙判定（1）清醒：意識清晰，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點和人物的判斷力準確。（2）嗜睡：最輕程度的意識障礙。患者處于持續睡眠狀態，但能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后又很快入睡。（3）昏睡：患者處于熟睡狀態，不易喚醒，但能被壓迫眶上神經、動搖身體等強烈刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態。（4）淺昏