中醫內科學一一鼓脹

1.鼓脹病若痰熱內擾，蒙蔽心竅而致昏迷，其治療首選的方

劑是

A.蘇合香丸合菖蒲郁金湯

B.生脈散

C.《千金》犀角散

D.參附龍牡湯

E.安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯

2.鼓脹的基本病機是

A.肝、脾、腎受損，氣、瘀、水停腹中

B.肝、脾、腎受損，痰、瘀、水停腹中

C.肝、睥受損，氣、瘀、水停腹中

D.肺、脾、腎受損，水、瘀、飲停腹中

E.睥、腎受損，瘀、水停腹中

3.下列各項，屬于鼓脹病嚴重變證的是

A.虛勞

B.泄瀉

C.水腫

D.大出血

E.關格

答案與解析

1.【正確答案】E

答案解析：昏迷為痰熱內擾，蒙蔽心竅，癥見神識昏迷，煩

躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭便秘，漫赤尿

少，舌紅苔黃，脈弦滑數，治當清熱豁痰，開竅息風，方用

安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減。

2.【正確答案】A

答案解析：鼓脹的基本病機是肝、脾、腎三臟功能受損，氣

滯、血瘀、水停腹中。

3.【正確答案】D

答案解析：鼓脹變證有大出血和昏迷兩種。

細目五鼓脹

要點一概述

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急

如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為特征，故名鼓脹。

要點二病因病機

（一）病因

酒食不節、情志刺激、蟲毒感染、病后續發。

（二）病機

鼓脹的基本病機是肝、脾、腎三臟功能受損，氣滯、血瘀、

水停腹中。其病位主要在于肝脾，久則及腎。其病理因素為

氣滯、血瘀、水濕三者。其病理性質為本虛標實。鼓脹初期

多以氣滯濕阻或濕熱壅結為主。后期則多因臟腑功能失調，

虛者愈虛，氣血水壅滯腹中而不化，實者愈實，呈現瘀熱互

結、肝腎陰虛、脾腎陽虛之象。

要點三診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據

1.初起皖腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹大如鼓，重者腹壁

青筋顯露，臍孔突起。

2.常伴乏力、納差、尿少及齒蠅、鼻蛇、皮膚紫斑等出血現

象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、

血痣及蟹爪紋。

3.本病常有酒食不節、情志內傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、

瘤積等病史。

（二）鑒別診斷

1.鼓脹與水腫

鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結于腹中，以腹

部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見

面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下瘤積堅硬，腹皮青筋顯

露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調，水濕泛溢肌膚。其

浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后

及全身，每見面色晚白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見

腹水。

2.鼓脹與痞滿

兩者均有腹部脹滿的癥狀，但胃痞脹滿見于上腹部，外觀無

脹形可見，按之柔軟；鼓脹脹及全腹，皮色蒼黃，脈絡顯

露，按之腹皮繃緊。

要點四辨證論治

（一）辨證要點

鼓脹臨證首辨虛實，其次辨明氣血水三者輕重，再辨寒熱偏

盛。鼓脹虛證病程往往較長，鼓脹反復形成，伴見而色枯

稿，精神萎靡，少氣懶言，肢體消瘦，畏寒，便演，舌淡，

脈或虛或細等虛證表現；實證病程較短，腹膨急起，納佳，

身體尚壯實，可伴見大便艱，舌紅或紫暗，苔膩，脈弦滑等

實證表現。雖鼓脹為氣、血、水互結，但臨證仍有氣、血、

水三者之孰輕孰重之別。氣滯為主者，腹脹叩之如鼓，亦可

水氣參半，叩之鼓濁兼見；水濕偏重者，腹膨如蛙腹，按之

如囊裹水，甚則臍突皮光；血瘀甚者，腹脹堅滿，日久不

消，兩脅刺痛，脈絡怒張或面頸胸臂紅絲縷縷，赤掌，舌質

紫暗，脈細澀。鼓脹初期，實證有寒濕與濕熱之分。寒證者

腹脹尿少，面色胱白或萎黃，畏寒，便活,舌淡胖，苔白，

脈級。熱證者腹脹堅滿，目黃如橘，口干渴，大便秘結，舌

紅，薄黃或黃膩，脈弦滑或數。

（二）治療原則

標實為主者，當根據氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活

血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時配以疏肝健脾：本虛為

主者，當根據陰陽的不同，分別采取溫補脾腎或滋養肝腎

法，同時配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標實錯雜，

故治當攻補兼施，補虛不忘實，瀉實不忘虛。

（三）證治分類

1.氣滯濕阻證

證候：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后脹

甚，得曖氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

證機概要：肝郁氣滯，脾運不健，濕濁中阻。

治法：疏肝理氣，運脾利濕。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川苛、白芍、蒼術、厚

樸、陳皮、茯苓、豬苓。

加減：胸皖痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛

手、沉香、木香調暢氣機；如尿少，腹脹，苔膩者，加砂

仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用；如兼脅下

刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術、丹參等活血化瘀

藥物。

2.水濕困脾證

證候：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮

腫，皖腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，

大便濾，舌苔白膩，脈緩。

證機概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內停。

治法：溫中健脾，行氣利水。

代表方：實脾飲加減。

常用藥：白術、蒼術、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳

皮、連皮茯苓、澤瀉。

加減：若浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫

陽化氣，利水消腫；如兼胸悶咳喘，可加孽芮子、蘇子、半

夏等瀉肺行水，止咳平喘；如脅腹痛脹，可加郁金、香附、

青皮、砂仁等理氣和絡；如皖悶納呆，神疲，便濾，下肢浮

腫，可加黨參、黃黃、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。

3.水熱蘊結證

證候：腹大堅滿，皖腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有

面、目、皮膚發黃，小便赤澀，大便秘結或清垢，舌邊尖

紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數。

證機概要：濕熱壅盛，蘊結中焦，濁水內停。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

常用藥：茵陳、金錢草、山桅、黃柏、蒼術、厚樸、砂仁、

大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。

鼓脹患者病程較短，正氣當未過度消耗，而腹脹殊甚，腹水

不退，尿少便秘',脈實有力者，可酌情使用逐水之法，以緩

其苦急，主要適用于水熱蘊結和水濕困啤證。常用逐水方藥

如牽牛子粉，每次吞服1.5~3克，每天1~2次。或舟車

丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車丸每服3~6克，每

日1次，清晨空腹溫汗水送下。控涎丹3~5克，清晨空腹

頓服。十棗湯可改為藥末，芫花、甘遂、大戟等分，裝膠

囊，每服1.5~3克，用大棗煎湯調服，每日1次，青晨空

腹服。以上攻逐藥物，一般以2~3天為一療程，必要時停

3~5天后再用。

臨床使用注意事項：

①中病即止：在使用過程中，藥物劑量不可過大，攻逐時間

不可過久，遵循"衰其大半而止"的原則，以免損傷脾胃，引

起昏迷、出血之變。

②嚴密觀察：服藥時必須嚴密觀察病情，注意藥后反應，加

強調護。一旦發現有嚴重嘔吐、腹痛、腹瀉者，即應停藥，

并做相應處理。

③明確禁忌證：鼓脹日久，正虛體弱，或發熱，黃疸日漸加

深，或有消化道潰瘍，曾并發消化道出血，或見出血傾向

者，均不宜使用。

4.瘀結水留證

證候：皖腹堅滿，青筋顯露，脅下瘤結痛如針刺，面色晦暗

蟹黑，或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現血痣或蟹爪紋，

口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質紫暗或有紫斑，脈細

澀。

證機概要：肝牌瘀結，絡脈滯澀，水氣停留。

治法：活血化瘀，行氣利水。

代表方：調營飲加減。

常用藥：當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術、鱉甲、大腹皮、

馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。

加減：脅下瘤積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，

或配合鱉甲煎丸內服，以化瘀消瘤；如病久體虛，氣血不

足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養榮丸等補

養氣血；如大便色黑，可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止

血。

5.陽虛水盛證

證候：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈晚

白，皖悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體

胖，舌紫，苔白滑，脈沉細無力。

證機概要:脾腎陽虛，不能溫運，水濕內聚。

治法：溫補脾腎，化氣利水。

代表方：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。

常用藥：附子、干姜、人參、白術、鹿角片、胡蘆巴、茯

苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子。

加減：偏于脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便濾

者，可加黃黃、山藥、故仁、扁豆益氣健睥；偏于腎陽虛

衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙

茅、仙靈脾等，以溫補腎陽。

6.陰虛水停證

證候：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而

燥，心煩失眠，時或鼻蜘,牙齦出血，小便短少，舌質紅絳

少津，苔少或光剝，脈弦細數。

證機概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內停。

治法：滋腎柔肝，養陰利水。

代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。

常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子、豬

苓、茯苓、澤瀉、玉米須。

加減：津傷口干明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養陰生

津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母

草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；如腹脹甚，加積殼、大腹皮

以行氣消脹；兼有潮熱，煩躁，酌加地骨皮、白薇、桅子以

清虛熱；齒鼻蝴血，加鮮茅根、藕節、仙鶴草之類以涼血止

血；如陰虛陽浮，癥見耳鳴，面赤，頷紅，宜加龜甲、鱉

甲、牡蠣等滋陰潛陽。鼓脹病后期，肝、脾、腎受損，水濕

瘀熱互結，正虛邪盛，危機四伏。若藥食不當，或復感外

邪，病情可迅速惡化，導致大量出血、昏迷、虛脫多種危重

證候。

7.鼓脹變證

(1)大出血

驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀

熱互結，熱迫血溢，治宜清熱涼血，活血止血，方用犀角地

黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。若大

出血之后，氣隨血脫，陽氣