附件2（醫(yī)院）省級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目申報表申報醫(yī)院名稱：單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：電子郵箱：省（區(qū)、市）發(fā)展改革委省（區(qū)、市）衛(wèi)生健康委2020年月日一、申報項目基本情況醫(yī)院名稱和等級省屬□地市屬□項目名稱建設(shè)內(nèi)容醫(yī)學(xué)裝備配置□信息化建設(shè)□科研平臺建設(shè)□業(yè)務(wù)用房改擴建□二、醫(yī)院基本情況醫(yī)院等級醫(yī)院類別綜合□專科□醫(yī)院地址法人代表聯(lián)系電話郵政編碼傳真號碼編制床位數(shù)（張）省級區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃確定的床位規(guī)模（張）年門診人次（人次）床均年出院人數(shù)（人/床）年出院人數(shù)（人）病床使用率（%）平均住院日（日）甲級病案率（%）三四級手術(shù)病例數(shù)（例）三四級手術(shù)病例數(shù)占全部手術(shù)病例比例（%）衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(人)高級職稱人數(shù)(人)業(yè)務(wù)用房建筑面積(m2)其中危房面積(m2)具有完備的專科體系（綜合醫(yī)院）是□否□重點專科建設(shè)情況國家臨床重點專科：個省級臨床重點專科：個遠程醫(yī)療開展情況對接三級醫(yī)院數(shù)（所）名單附后對接二級醫(yī)院個數(shù)（所）名單附后對接一級醫(yī)院個數(shù)（所）名單附后對接基層醫(yī)療衛(wèi)生個數(shù)（所）名單附后醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況是否建立是□否□對接醫(yī)院數(shù)量（所）專科聯(lián)盟建設(shè)情況是否建立是□否□對接醫(yī)院數(shù)量（所）三、科研和人才培養(yǎng)能力近3年承擔(dān)臨床科研情況國家級數(shù)量（個）課題經(jīng)費(萬元)省級數(shù)量（個）課題經(jīng)費(萬元)近3年承擔(dān)或負責(zé)專業(yè)領(lǐng)域指南、共識或行業(yè)標準制定工作情況牽頭數(shù)量（個）參編數(shù)量（個）近3年臨床型科研項目獲得獎勵情況國家級（個）省部級（個）近3年內(nèi)主辦學(xué)術(shù)會議情況國際性（項）全國性（項）省級（項）近3年新技術(shù)培訓(xùn)情況開辦次數(shù)（次）累計培訓(xùn)（人次）省部級及以上繼續(xù)教育項目數(shù)（個）近3年獲得省部級及以上人才數(shù)（人）近3年國家一級學(xué)會任職全國委員以上人數(shù)（人）高級職稱臨床專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（人）醫(yī)師研究生學(xué)歷比例住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地是□否□年均培養(yǎng)人數(shù)（人）碩士生培養(yǎng)點是□否□近3年碩士生畢業(yè)人數(shù)（人）博士生培養(yǎng)點是□否□近3年博士生畢業(yè)人數(shù)（人）四、省級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的需求和計劃醫(yī)院根據(jù)實際情況，圍繞本方案確定的建設(shè)內(nèi)容和要求闡述。五、預(yù)期建設(shè)成效六、真實性聲明本人承諾所提供的資料真實、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。法定代表人（簽字）：