慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考副標題1慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024前言肺動脈高壓(pulmonaryarterialhypertension，PAH)是一類以肺血管阻力進行性升高為主要特點的肺血管疾病。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓屬于第4類PAH，是急性肺栓塞或肺動脈原位血栓形成的長期后果，血栓未能完全溶解和/或進展，進而近似纖維化，造成受累肺動脈狹窄或閉塞而引起的PAH。2慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024前言對這一類合并肺血栓和肺高壓的患者，若行胸腔鏡下肺手術（video-assistedthoracicsurgery,VATS）究竟會遇到怎樣的麻醉挑戰？圍術期又該如何評估和處理呢？3慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024一般情況患者女性，53歲，55kg，149cm“反復暈厥、活動后氣促16月”入院2018年確診為“肺栓塞”，外院心彩超估測肺動脈收縮壓（PASP）為108mmHg，曾進行抗凝，抗感染，利尿等治療。2019年在我院行肺動脈球囊擴張術2次，術后上3層樓仍感氣促，口服利奧西呱1mgtid。2015年行“青光眼”手術，現存白內障病史。4慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024一般情況入院診斷1.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（中度，中危，心功能Ⅱ級）2.肺源性心臟病3.右上肺結節待查：肺癌？擬行手術VATS右上肺楔形切除術，必要時右上肺癌根治術5慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024術前檢查1）血常規：中性粒細胞比率較高80%，其余值正常。2）血氣分析：Ph

7.43，PaO2

40.6mmHg，PaCO2

26.5mmHg，BE-1，SaO270.3%。3）肝腎功能、生化電解質、尿常規和凝血功能未見異常。Pro-BNP：139pg/mL。4）6min步行試驗295米（中度心功能不全）。6慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024術前檢查5）右心導管：平均肺動脈壓（mPAP）37mmHg，右房壓6mmHg，心輸出量3.5L/min，肺血管阻力（PVR）8.9wood。6）胸部CT：右上肺尖段結節較前稍增大，考慮周圍型肺癌。兩下肺基底段胸膜下楔形結片或條片影，考慮慢性肺梗塞，擬肺動脈高壓；右上肺前段、右下肺外基底段及左下肺外基底段肺動脈少許慢性肺栓塞。7慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024術前檢查7）心彩超：二、三尖瓣輕度反流，肺動脈輕度高壓（PASP48mmHg），左室收縮功能未見異常（SV68ml，EF78%）。8）雙下肢深靜脈及大隱靜脈近段未見異常聲像。9）肺功能：輕度通氣功能障礙、輕度彌散功能障礙。10）肺灌注顯像：雙肺多發血流灌注功能受損;分肺灌注：左肺47.07%，右肺52.93%。8慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過入室手術當天患者入室后常規接好監測，入室時BP135/76mmHg，SpO2

97%，HR55bpm。局麻超聲引導行肱動脈穿刺，第一次血氣分析示pH7.507，PaO2

81mmHg，PaCO222.9mmHg，BE-5，SaO2

97%。9慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過麻醉誘導在去甲腎0.03ug/kg/min+前列地爾5ug/h持續泵注下，給予Midozalom

2mg，Sufentanil15ug，Etomidate12mg，Cisatracurium11mg，Propofol：1ug/ml（TCI）。利多卡因表麻后可視喉鏡下插入左雙腔氣管導管35#，深度29cm，纖支鏡對位良好，雙肺通氣(Double-lungventilation,DLT)時氣道壓力14cmH2O，單肺通氣時（one-lungventilation,OLV）氣道壓力23cmH2O。經右頸內靜脈置入三腔深靜脈導管，同時在同側右頸內靜脈置入漂浮導管測肺動脈壓。10慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過麻醉維持術中給予甲強龍80mg+泮托拉唑40mgiv，PropofolTCI1ug/ml+Dexdetomidate20ug/h泵注鎮靜，吸入Sevoflurane1.0-1.5%，Remifentaniy0.03-0.1ug/kg/min鎮痛，每40minivCisatracurium0.1mg/kg維持肌松，術中BIS值為40-60，給予暖風機保溫。11慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過術中血流動力學及呼吸參數變化術前第一次測PAP為37/19/26mmHg，追加Sufentanil5ug加深麻醉后開始手術，此時肺動脈壓收縮壓（PASP）為28mmHg，手術開始后PASP為35mmHg。手術開始后OLV時氣道壓為23cmH2O，我們給予患者FiO2

90%+PEEP3cmH2O+Vt6ml/kg+f15bpm+I∶E=1∶2通氣，但SpO2從100%快速下降至89%，最低至82%；測得動脈血氣提示pH7.292，PaO2256mmHg，PaCO2

46.2mmHg，BE-4，SaO2

85%。12慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過而血流動力學也在肺萎陷后出現劇烈波動，PASP從41上升至76mmHg，最高達92mmHg，而體循環有創動脈收縮壓（ISBP）從131mmHg下降至64mmHg，此時CVP為7.5mmHg，HR80bpm。隨即將去甲腎調整到0.1-0.15ug/kg/min維持體循環壓力，前列地爾升高至25ug/h和泵入米力農0.5ug/kg/min增強右心功能，降低肺動脈壓。13慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過考慮SpO2最低至82%，肺動脈壓高，術者已切除右上肺腫物送冰凍病理，我們隨即為患者恢復雙肺通氣，SpO2恢復至100%，ISBP恢復至101-115/56-62mmHg，PASP仍為65-69mmHg。此時測得的血氣結果顯示pH7.32，PaO2

295mmHg，PaCO248mmHg，BE-1，SaO2

100%。14慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過15慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過16慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過30min后病理結果提示肺膿腫，術者擬繼續行VATS右上肺楔形切除術。我們讓患者再次單肺通氣，此時通氣參數調整為：術側肺CPAP5-8cmH2O，通氣側FiO2

100%+PEEP5cmH2O+Vt7ml/kg+f18bpm+I∶E=1∶2.5，而SpO2仍從100%再次下降至91%，但能穩定在91%，而ISBP也再次下降至81mmHg，PASP升至81mmHg，HR75bpm，CVP9.6mmHg。17慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過此時去甲腎調整到0.2ug/kg/min，前列地爾升高至30ug/h，繼續泵入米力農0.5ug/kg/min。測得的血氣結果顯示pH7.239，PaO2

83mmHg，PaCO2

51.9mmHg，BE-5，SaO2

94%。40min后手術結束，患者恢復雙肺通氣，SpO2升至100%，ISBP維持在95-115mmHg，HR65bpm，CVP10mmHg，但PASP仍為68-85mmHg。手術結束前測得的血氣結果顯示pH7.286，PaO2255mmHg，PaCO2

45.8mmHg，BE-5，SaO2

100%。18慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過術程總結手術時間為2小時5分，麻醉時間為5小時20分。入量：萬衡1000ml，乳酸林格氏液500ml出量：出血為20ml，尿量500ml。19慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過轉歸術后患者更換單腔氣管導管轉入ICU繼續鎮靜、抗感染、抗凝、呼吸機輔助通氣治療，繼續給予去甲腎上腺素0.03ug/kg/min，Remifentanil0.03ug/kg/min鎮痛，前列地爾2ug/h降肺壓，5%NaHCO3

50mliv糾酸，給予螺內酯20mg和呋塞米10mg利尿。20慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024麻醉及術中經過術后第一天患者BP穩定（148/79mmHg），去甲腎逐漸減量至停用，但患者的PASP仍波動在52-89mmHg，給予瑞莫杜林1.25ng/kg/min+前列地爾2ug/h降低肺動脈壓。術后第二天患者BP96/57mmHg，PASP38-48mmHg，患者拔除氣管導管。術后第三天患者生命體征平穩，拔除漂浮導管。術后第四天患者轉回病房繼續治療，前列地爾停用，仍給予瑞莫杜林1.25ng/kg/min泵注降低肺動脈壓。21慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結PAH是一種慢性、威脅生命的疾病，以患者個體的肺動脈壓力異常增高及肺血管阻力增高為主要特征。對于此慢性肺血栓栓塞患者行VATS肺手術的圍術期麻醉管理仍有許多方面值得我們反思。22慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結通氣方面的管理患者慢性肺血栓栓塞，術前血氣已提示低氧血癥，所以我們已預測到術中單肺通氣必然導致更低的氧分壓。所以OLV時已提高通氣側肺FiO2，增快呼吸頻率，增加PEEP維持氧合，并且在第2次OLV時在非通氣側肺增加CPAP。當然術中持續泵注PGE1也會增加肺內分流，此時使用CPAP更有利于糾正低氧。23慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結若采取上述通氣參數仍不能維持氧合時，則應行選擇性肺葉阻塞通氣，在雙腔氣管導管下置入5FBlocker到右上葉支氣管，術中使右中下肺葉通氣增加氧合。如果術前患者的肺腫物傾向于良性，則我們初始就選擇單腔氣管導管+5FBlocker，因為良性腫物的肺楔型切除分泌物少，術后也不必再次更換氣管導管。24慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結倘若選擇性肺葉阻塞也不能維持氧合，則只能給予Vt4ml/kg+f18bpm的雙肺通氣，當然VV-ECMO的輔助下行肺切除術也是有報道，但這也是我們最不想采用的方法。25慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結血流動力學的管理對OLV肺萎陷后出現急劇的肺動脈壓增高導致的血流動力學不平穩是難以預料的，在某一短時間肺動脈收縮壓甚至已高過有創動脈收縮壓。術中肺動脈壓急劇上升，導致右心后負荷增加，右室擴張，室間隔左移導致左心舒張期容量下降，加上正壓通氣的影響，左心前負荷顯著降低，心輸出量下降，導致嚴重低血壓；血壓的下降導致右心冠脈灌注降低，進一步影響右心收縮功能。26慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結當去甲腎已由0.03增加至0.2ug/kg/min維持循環穩定顯然不足夠，可給予硝酸甘油降低后負荷，增加右心冠脈灌注，并泵注多巴酚丁胺增強右心收縮功能。若去甲腎也不能維持血壓穩定，可選擇垂體后葉素2-4u/h。因為術中持續泵注右美托咪啶，導致術中患者心率尚平穩，并沒有隨著血流動力學顯著變化而波動，若術中出現HR增快，不首選β受體阻滯劑治療，而應使用胺碘酮治療，因為肺動脈高壓患者不耐受β受體阻滯劑所帶來的低血壓影響。27慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結肺動脈高壓的管理整個手術過程均泵注前列地爾和米力農，術中已注意避免高氣道壓、高PEEP，適當延長呼氣時間避免內源性PEEP增高，此外適當過度通氣均有利于降低肺動脈壓。術中的血氣結果均提示患者存在酸中毒，所以應適度的補堿糾酸、避免缺氧高碳酸血癥導致的肺血管收縮反應。此外即使我們把前列地爾用量增加至10ng/kg/min，患者肺動脈壓仍無改善，術后給予新型前列環素——瑞莫杜林后肺動脈壓立即改善。28慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結在術畢患者恢復雙肺通氣，SpO2

100%，PaO2恢復至255mmHg，血流動力學也平穩，但患者的PASP仍高于68mmHg。低氧血癥和酸中毒是致使肺動脈壓升高的誘因，但這些誘因去除后，肺動脈壓也沒有立即下降。29慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結究其原因我們應考慮到慢性肺血栓栓塞患者在單肺通氣肺萎陷時，有可能導致新發的肺血栓栓塞；此外此類患者局部微循環長期存在慢性炎癥反應，而手術側肺萎陷復張相當于肺缺血再灌注損傷，通氣側肺則是經歷了正壓通氣的氣壓傷，這些都導致雙側肺炎癥反應的進一步加重，導致局部炎癥因子增加，肺血管平滑肌缺血缺氧性收縮。而這些反應并不能在肺動脈高壓誘因去除后能立即消失。30慢性肺栓塞患者胸腔鏡手術的麻醉思考5/8/2024總結術中監測我們