Lund概念在重型創(chuàng)傷性腦損傷中的運(yùn)用Lund重型創(chuàng)傷性腦損傷余姚市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科沈婷定義及特點(diǎn)起源、現(xiàn)狀及研究對(duì)象概念及支持證據(jù)評(píng)估腦水腫治療方法Lund組織容量調(diào)節(jié)治療定義及特點(diǎn)定義及特點(diǎn)所謂

Lund概念，又稱(chēng)為顱內(nèi)壓定向治療，由瑞典Lund大學(xué)神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)提出的，基于腦容積調(diào)節(jié)原則和通過(guò)限制流體靜力壓升高來(lái)改善損傷腦組織微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)原則是治療創(chuàng)傷性腦損傷后腦水腫的一個(gè)行之有效的方案，主要采用

β1受體拮抗劑和

α2受體激動(dòng)劑降低血壓和毛細(xì)血管間流體靜力壓、保持正常的膠體滲透壓和維持正常血容量以促進(jìn)組織間液重吸收，以及使用

DHE降低

CBV、充分鎮(zhèn)靜等一系列方法來(lái)減輕腦水腫，使挫傷腦組織達(dá)到最佳微循環(huán)狀態(tài)。本治療方案目的在于保證腦間質(zhì)水腫引起顱內(nèi)容積在允許范圍內(nèi)改變，減少

CBF和改善腦挫傷周?chē)奈⒀h(huán)，能顯著降低病死率。容積定向的

Lund

概念有

4

個(gè)基本特點(diǎn)：1）減少應(yīng)激反應(yīng)和腦能量代謝；2）降低毛細(xì)血管間流體靜力壓；3）維持膠體滲透壓和控制液體平衡；4）減少

CBF。該概念的使用能在實(shí)驗(yàn)和臨床研究上估計(jì)創(chuàng)傷性腦損傷的病理生理過(guò)程和腦生化改變，并在實(shí)踐中獲得良好的預(yù)后，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。起源、現(xiàn)狀及研究對(duì)象以降低顱內(nèi)壓為目標(biāo)的

Lund

概念及支持證據(jù)Lund概念的目的是降低毛細(xì)血管間流體靜力壓，以增加顱內(nèi)水分的重吸收。如果需要的話(huà)，可以接受

CPP最低為

50mmHg，與

Rosner治療截然相反，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，二者均獲得滿(mǎn)意的預(yù)后［1］。已有

4個(gè)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，采用

Lund概念可以獲得良好預(yù)后的報(bào)道。

微透析方面的證據(jù)：

Henrik等報(bào)告50例STBI患者，清楚顱內(nèi)血腫和（或）局部腦挫傷，采用

Lund概念進(jìn)行治療。結(jié)果運(yùn)用Lund概念治療

STBI患者腦水腫，指導(dǎo)

ICU工作，可顯著降低病死率。同時(shí)認(rèn)為根據(jù)

Lund概念，采用藥物降低

CPP可以使腦組織生化指標(biāo)正常，還同時(shí)認(rèn)為腦微透析監(jiān)測(cè)可作為一種新的評(píng)價(jià)手段。臨床治療方面的證據(jù)：

Scherer等［12］利用

4年時(shí)間對(duì)

52例存在顱內(nèi)高壓（

>25mmHg）的

STBI患者（

GCS3～

8分），采用

Lund概念進(jìn)行治療，病死率降低且沒(méi)有增加患者植物生存狀態(tài)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面的證據(jù)：

Lis等對(duì)貓鞘內(nèi)注射內(nèi)毒素使

BBB開(kāi)放并抑制腦自身調(diào)節(jié)，引起毛細(xì)血管間濾過(guò)率和血容量增加（前者更能加重腦水腫），動(dòng)脈血壓的升高會(huì)使顱內(nèi)壓增高，提示保持完整

BBB對(duì)保持正常的腦容量調(diào)節(jié)的重要。Lund概念評(píng)估常規(guī)腦水腫治療方法適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療血容量擴(kuò)充劑：

當(dāng)血容量低于正常時(shí)，被Lund概念以及現(xiàn)在的美國(guó)指南所接受并推薦的低CPP值可能難以維持足夠的腦灌注，尤其是在半暗帶區(qū)。因此在Lund概念里，著重強(qiáng)調(diào)了避免低容量導(dǎo)致的壓力感受器反射激活，并對(duì)使用何種擴(kuò)容療法，以及如何使液體治療的不良反應(yīng)最小化都給出了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕ㄗh。而傳統(tǒng)指南中并沒(méi)有就如何維持正常血容量給出指導(dǎo)意見(jiàn)，因此患者可能存在潛在的血容量不足的風(fēng)險(xiǎn)。在Lund療法里，由于與包括血腦屏障受損的創(chuàng)傷腦組織在內(nèi)的全身組織水腫有關(guān)，晶體溶液并不用作血容量擴(kuò)張劑。但是為了維持正常的體液平衡，成年人每天輸入大約1L的晶體溶液可能還是有必要的。在Lund概念里，由于吸收作用更有效，能減少受損腦組織以及全身其他部位的組織間隙液容量，白蛋白，最好是20%濃度的白蛋白是作為主要的擴(kuò)容劑。與晶體液不同，白蛋白不會(huì)進(jìn)入受損腦組織間隙，可以減少腦組織水腫的發(fā)生。根據(jù)尚未發(fā)表的數(shù)據(jù)，與快速輸注相比，以較慢的速度輸入膠體會(huì)產(chǎn)生更長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)容效應(yīng)。該措施與相對(duì)較低的動(dòng)脈壓，避免使用血管升壓藥，維持相對(duì)正常的血紅蛋白濃度（如下所述），適當(dāng)?shù)奈锢懑煼ㄒ源碳ち馨鸵飨到y(tǒng)一道，能減少血漿滲漏和擴(kuò)容劑的使用量，以及白蛋白在組織間隙蓄積導(dǎo)致的不良反應(yīng)。在評(píng)估頭部創(chuàng)傷患者使用白蛋白或生理鹽水液體的比較研究中，使用白蛋白的患者預(yù)后更差，這可能是由于大量使用血管升壓藥而導(dǎo)致血漿白蛋白滲漏增加。由于紅細(xì)胞對(duì)腦組織的氧合以及維持正常的血容量很有必要，在Lund概念里，推薦通過(guò)輸血(去白細(xì)胞血)使血紅蛋白濃度上升至12g/dL。傳統(tǒng)指南在關(guān)于輸血方面并沒(méi)有相關(guān)指導(dǎo)，血紅蛋白濃度下降至8g/dL通常還是可以接受的。適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療改善灌注治療組織灌注取決于灌注壓和血管阻力。相對(duì)較低的CPP可以通過(guò)適當(dāng)?shù)囊后w療法保證腦灌注和腦組織氧合作用。對(duì)采用Lund觀念治療的腦外傷患者的微量滲析研究已經(jīng)證實(shí)了這一點(diǎn)。此研究中，盡管使用了抗高血壓藥物降低動(dòng)脈血壓，但通過(guò)測(cè)量半暗帶區(qū)間質(zhì)乳酸/丙酮酸的比值、甘油、葡萄糖和谷氨酸鹽，發(fā)現(xiàn)其氧合改善，血流量增加，組織降解減少。這個(gè)結(jié)果可以用Lund療法避免了去甲腎上腺素使用引起的血管收縮，血漿滲漏及避免了低血紅蛋白濃度來(lái)解釋。這些數(shù)據(jù)支持了“相比高CPP，足夠的血容量對(duì)半暗帶區(qū)的氧合更為重要”這一觀點(diǎn)。

接受Lund療法的大部分成年患者的CPP維持在60-70mmHg范圍內(nèi)。在Lund概念里，當(dāng)必須降低增高的ICP時(shí)，在給予適當(dāng)?shù)囊后w治療的前提下，可接受低至50mmHg的CPP，微量透析研究也支持該觀點(diǎn)。兒童中，CPP值低至38-40mmHg也是可以接受的。這些關(guān)于成人和兒童的CPP值在最近更新的美國(guó)指南中也有推薦。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，只有在遵循Lund治療的血流動(dòng)力學(xué)和血容量原則時(shí)，才能接受如此低的CPP值。適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療適合血流動(dòng)力學(xué)原則的組織容量調(diào)節(jié)的治療肺功能眾所周知，嚴(yán)重腦損傷之后顱外并發(fā)癥如肺功能不全會(huì)造成預(yù)后不良。Lund概念中包括一些特異性的肺保護(hù)措施，這些措施是采用Lund治療嚴(yán)重ARDS發(fā)生率低的原因。血管收縮藥及大劑量的巴比妥鹽仍是嚴(yán)重腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)療法，但其與肺部并發(fā)癥如ARDS，肺炎，發(fā)熱的產(chǎn)生有關(guān)。由于Lund療法不使用這些藥物，并且極力提倡PEEP，這些肺部并發(fā)癥減少。PEEP是治療肺不張的一個(gè)重要措施，但由于其有增加靜脈壓而導(dǎo)致ICP增加的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在腦損傷患者中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。關(guān)于PEEP的使用，傳統(tǒng)指南中并沒(méi)有給出具體的建議。我們已經(jīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)殼外的組織壓力超過(guò)了靜脈壓時(shí)，靜脈壓隨靜脈流出阻力的變化而變化，但大腦等有堅(jiān)硬外殼包裹的組織，不受靜脈壓變化的影響。該機(jī)制意味著適當(dāng)?shù)腜EEP（5-8cmH2O）是安全的。Lund治療中推薦的其他的肺保護(hù)措施還包括在控制ICP的前提下，吸入藥及適度的氣囊通氣。避免使用晶體液擴(kuò)容也可能降低肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。所有這些措施結(jié)合在一起可以解釋為什么根據(jù)Lund概念治療的單純嚴(yán)重腦損傷患者發(fā)生嚴(yán)重ARDS的非常罕見(jiàn)。

Lund療法不使用過(guò)度通氣，因其可能加重半暗帶區(qū)的缺氧。這個(gè)觀點(diǎn)和最