第1頁/共24頁臨汾市長期護理保險定點服務機構管理辦法長期護理保險定點服務機構管理辦法第2頁/共24頁第一條為加強和規范我市失能人員長期護理保險定點服務機構的管理和服務，根據《臨汾市人民政府辦公廳關于建立長期護理保險制度的指導意見》(臨政發[2017]11號)和國、省市有關規定，制定本辦法。第二條本辦法所稱長期護理保險定點服務機構，是指經過我市長期護理保險經辦機構確定并與之簽訂服務協議，為參加長期護理保險的長期失能人員提供日常照料和與日常照料相關的醫療護理的二級及以上醫療機構、護理服務機構、養老機構等。第3頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第三條申請定點的醫療機構應當取得衛生計生、民政、工商等部門相關證照(軍隊醫療機構除取得主管部門證照外,還應持有軍隊相關部門批準的對外有償服務的相關證件);財務管理制度健全規范,使用會計電算化,設置會計崗位,配備具備會計上崗資質的專(兼)職會計人員;藥品管理制度健全規范,使用藥品管理系統軟件。第4頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法經民政等部門批準設立，取得相關資質手續的養老或護理機構，在資質手續有效期內，可根據長期護理保險服務的需求和能力及護理服務機構自身服務能力，自愿向所在地長期護理經辦機構提出申請簽訂服務協議，且如實提供服務范圍、服務能力、服務質量、服務特色、價格收費標準及長護經辦機構要求的其它材料，并配合做好評估工作。經辦機構采取定期、集中的方式受理簽約申請，以便于工作有序開展。第5頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第四條申請長期護理保險的定點服務機構應具備以下條件：(一)醫院專護服務1.二級及以上綜合醫院。2.設置醫療專護病區,專護床位數不少于20張。3.至少配備2名承擔專護業務的執業醫師,其中,副主任醫師及以上職稱的至少1名。初級職稱及以上的執業醫師與床位數配備比例不低于1∶10。專護床位數超過60張的,副主任醫師或以上職稱執業醫師與床位數配備比例不低于1∶30。4.至少配備2名承擔專護業務的執業護士,執業護士與床位數配備比例不低于1∶10。5.專護病房醫護人員不得兼任其他病房、家護、院護等工作。第6頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法(二)護理機構護理1、養老(護理)機構應持有《養老機構設立許可證》、《社會福利機構設置批準證書》，屬于社會力量興辦非營利性，還應持有《民辦非企業單位登記證書》;屬政府出資興辦非營利性的，還應持有《事業單位法人登記證書》;屬于營利性的，還應持有《法人登記證書》;2、遵守國家法律法規和行政部門的規章制度;3、嚴格執行省、市物價部門規定的價格政策;4、嚴格執行臨汾市長期護理保險制度的有關政策規定，接受各級人力資源和社會保障行政部門的監督檢查，認真履行與長期護理經辦機構簽訂的協議;第7頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法5、業務用房建筑面積不少于500平方米,設置專門院護區域,醫護型床位數不少于20張。6、至少配備2名承擔院護業務的執業醫師,其中至少1名具有主治醫師或以上職稱。醫師執業范圍應為全科、內科、中醫科或康復科。執業醫師與床位數配備比例不低于1∶40。7、至少配備1名承擔院護業務的主管護師或以上職稱的執業護士。護理人員與床位數配比不低于1∶4,其中護士與床位數配備比例不低于1∶10。8、建立健全與長期護理保險制度相適應的內部管理制度，配有必要的專(兼)職管理人員，并建立與長期護理保險經辦機構網絡系統相匹配的計算機管理系統。第8頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第五條申請定點的養老或護理機構應向長期護理保險經辦機構提供以下材料：(一)《臨汾市長期護理保險定點服務機構申請表》(可登陸“臨汾市人力資源和社會保障局”網站下載);(二)申請承擔院護業務的養老服務機構,需提供民政部門頒發的《養老服務機構執業證》或業務范圍包括養老服務內容的民辦非企業單位登記證書原件及復印件;第9頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法(三)營利性醫療機構提供《營業執照》副本及復印件,非營利性醫療機構提供《事業單位法定代表人證書》或《民辦非企業單位登記證書》副本及復印件;(四)醫護人員的執業證書、資格證書、職稱證書原件及復印件。經過全科醫生轉崗培訓、規范化培訓的,應同時提供《全科醫師崗位培訓合格證書》;(五)醫療機構取得醫保相關業務資質的證書或相關材料原件及復印件;(六)業務用房產權證明和(或)租賃合同原件及復印件;第10頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法(七)會計人員從業資格證書原件及復印件,經會計電算化軟件系統導出的會計科目余額表,銀行結算賬戶開戶信息資料,記賬公司(會計師事務所)相關資質等證明材料;(八)藥品管理制度及使用藥品管理系統軟件相關證明材料;(九)醫療機構及其職工繳納社會保險的證明材料。申請承擔家護、社區巡護業務的醫療機構應同時提交《臨汾市長期護理保險家護、巡護定點護理服務機構綜合評定項目和評分標準表》。(十)長期護理保險經辦機構規定的其他資料。第11頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第六條護理或養老機構有下列情形之一的,醫療保險經辦機構不予受理定點申請:(一)不符合本辦法第四條規定條件的;(二)解除服務協議未滿2年或解除服務協議后未及時足額退回違規發生的相關費用的;(三)采取偽造、篡改申請資料等不正當手段申請定點,被查實未滿2年的;第12頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法(四)有違規違法行為,有關部門正在進行調查或作出行政處罰未滿2年的;(五)近2年內發生重大、特大醫療或服務質量安全事件或藥品質量安全事件的;(六)聘請對本條(二)、(三)、(四)、(五)項情形負有直接責任的人員擔任法定代表人或單位負責人的;(七)醫療機構及其職工未按規定參加社會保險、未及時足額繳納社會保險費的;(八)不符合醫療醫療保險政策規定的其他情形的第13頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第七條醫療保險經辦機構按照下列流程核準護理保險定點服務機構:(一)受理。每季度首月前10個工作日,醫療保險經辦機構按職責劃分,集中受理社區定點護理機構申請材料。對申請材料齊全的,醫療保險經辦機構應當場出具回執;材料不齊或者不符合要求的,應當場一次性書面告知申請人需補正的材料。第14頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法(二)核定。醫療保險經辦機構對養老(護理)機構的資質、人員、房屋、財務管理、藥品管理等情況進行核實。核實采取書面核實、實地核實、網絡核實等方式。(三)評估。醫療保險經辦機構根據核實情況分類確定:符合機構護理、家護、社區巡護申請條件的養老(護理)機構,直接納入公示范圍。醫療保險經辦機構建立評估專家庫。根據工作需要隨機抽取專家參與評估工作。第15頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法(四)公示。醫療對納入公示范圍的養老(護理)機構,社會保險經辦機構通過“人力資源和社會保障局網站”進行公示,公示期為7個工作日,接受社會監督。(五)簽約。對經公示無異議的養老(護理)機構,簽訂《臨汾市長期護理保險定點服務機構護理服務協議書》。服務協議文本由市醫療保險經辦機構另行制定。(六)公布。醫療保險經辦機構將簽約的定點服務機構名單及服務協議報市人力資源社會保障行政部門備案后,及時向社會公布護理保險定點服務機構名單。醫療保險經辦機構自受理階段結束之日起40個工作日內完成核定、評估、公示、簽約、公布等工作。第16頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第八條長期護理保險經辦機構受理申請后，要對申請長期護理保險的定點機構進行資格評估，與符合要求的機構進行簽約，并鼓勵長期護理保險定點服務機構在質量、價格、費用等方面進行競爭。護理保險經辦機構對護理保險定點服務機構實行協議管理。第九條長期護理保險定點服務機構的分設、協作機構應單獨或重新申請定點資格。未申請的和申請未通過的，均不得使用臨汾市長期護理保險信息網絡系統。第17頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第十條護理保險定點服務機構名稱、法定代表人(負責人)、所有制性質、地址等發生變化時,應在衛生計生、民政或工商行政管理等部門辦理變更手續后20個工作日內,攜帶以上部門出具的變更證明材料原件及復印件到社會保險經辦機構辦理變更手續。社會保險經辦機構將視情況對進行現場核實,對變更后不符合本辦法規定條件的,社會保險經辦機構應與其解除服務協議。第十一條長期護理保險定點服務機構對參保失能人員的護理費用要單獨建賬，并向失能人員提供審核醫療費用所需的全部護理資料及帳目清單。第18頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第十二條市人力資源社會保障行政部門和各級長期護理保險經辦機構負責對全市長期護理定點服務機構的監督、檢查和處理。社會保險經辦機構應加強對社區定點醫療機構執行社會保險政策法規、履行服務協議情況的日常監督檢查,建立考核管理、信用等級評審、信息披露等制度,加強費用審核及違規稽核,拓寬監督途徑,創新監管方式,暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并嚴肅查處。第19頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第十三條定點護理服務機構發生以下行為之一的，終止服務協議：(一)不向參保失能人員提供費用和項目收費清單、變相增加失能人員個人經濟負擔的;(二)擅自暫停或者終止長期護理保險服務的;(三)歧視、侮辱、虐待或遺棄失能人員以及其他侵犯失能人員合法權益行為的。第20頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第十四條長期護理保險定點服務機構發生下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的社會保險金，從違約金中扣除二倍以上五倍以下金額;情節嚴重的，終止服務協議，涉嫌犯罪的，移交公安機關：(一)未核驗參保人員身份，造成被他人冒名頂替的，或將不符合享受長期護理保險標準的人員納入補償范圍的;(二)發生重復、分解、超范圍收取護理項目行為導致增加費用的;第21頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法(三)采取將長期護理保險支付范圍外的項目串換為長期護理保險政策范圍內費用、偽造護理項目記錄檔案等手段騙取長期護理保險基金的;(四)采取變相漲價等方式套取長期保險基金的;(五)超出執業許可范圍或地址開展長期護理保險服務;將內設機構或房屋承包、出租給個人或其他機構開展護理服務;為無醫療護理保險結算資格的機構提供長期護理保險結算的。第22頁/共24頁長期護理保險定點服務機構管理辦法第十五條護理保險經辦機構與護理服務機構的服務協議有效期不超過2年。協議期內有新增約定事項的,通過簽訂補充協議予以明確。第十六條護理保險定點服務機構應于服務協議有效期滿前2個月內,持本辦法第五條第一款第(二)至(九)項要求的材料向社會保險經辦機構提出續簽申請。逾期未提出申請的,社會保險經辦機構不予續簽協議。第23頁/共24頁長期