消渴病（2型塘尿病）診療方案（住院）一、診療（一）疾病診療1、中醫診療標準：參考中華中醫藥學會《糖尿病中醫防治指南》（ZYYXH/T3.1～3.15-）。多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現，是診療消渴病關鍵依據。有患者“三多”癥狀不顯著，但若中年以后發病，且嗜食高粱厚味，形體肥胖，和伴發肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風、雀目、癰疽等病癥，應考慮消渴病可能。2、西醫診療標準：采取中華醫學會糖尿病分會《中國2型糖尿病病防治指南》()?？崭寡牵‵PG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)；或糖耐量試驗（OGTT）中服糖后2小時血糖（2HPG）≥11.1mmol/l（200mg/dl）；或隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)。（二）證候診療（1）主證①肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。②胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡脈青紫，苔黃，脈滑數。③脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。④上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡脈瘀阻，脈弦滑。⑤陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細數。⑥氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，肪虛細無力。⑦陰陽兩虛證：小便頻數，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干煙燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細無力。（2）兼證①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質暗，有瘀班，舌下脈絡青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。②痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。③濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。④濁證：腹部肥胖，試驗檢驗血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。二、診療方案（一）中醫辨證分型診療（1）主證①肝胃郁熱證：開郁清熱。大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、清半夏、枳實、白芍、大黃、生姜等。②胃腸實熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉等。③脾虛胃熱證：辛開甘降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙草等。④上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當歸、肉桂、黨參等。⑤陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。⑥氣陰兩虛證：益氣養陰。參芪麥味地黃湯加減。人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。⑦陰陽兩虛證：陰陽雙補。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減乘；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當歸、鹿角膠等。（2）兼證①瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花等。②痰證：行氣化痰。二陳湯加減：偏痰熱黃連溫膽湯加減：半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連、大棗等。③濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。④濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味：大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。（二）辨證選擇中成藥（1）主證①肝胃郁熱證：開郁清熱?？蛇x擇大柴胡顆粒。②胃腸實熱證：通腑泄熱。可選擇牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、復方蘆薈膠囊。③上熱下寒證：清上溫下。可選擇烏梅丸。④陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x擇知柏地黃丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖寧膠囊（片）、津力達顆粒。⑤氣陰兩虛證：益氣養陰。可選擇消渴丸、降糖甲片、渴樂寧膠囊、參芪降糖膠囊（顆粒）、芪藥消渴膠囊、芪蛭降糖膠囊（片）、降糖丸。⑥陰陽兩虛證：陰陽雙補?？蛇x擇金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。（2）兼證①瘀證：活血化瘀?？蛇x擇渴樂欣膠囊、糖脈康顆粒、木丹顆粒、芪蛭降糖膠囊（片）。②濕證：健脾燥濕。可選擇二陳丸。③痰證：濕證：健脾燥濕?？蛇x擇參苓白術顆粒。④濁證：消膏降濁?？蛇x擇加味保和丸。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、丹紅注射液、苦碟子注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。（四）基礎診療1、降糖診療：依據《中國2型糖尿病診療指南》選擇診療方案。配合使用“雙C方案”即動態血糖監測加胰島素泵診療。有適應癥者，進行胰島移植和/或干細胞診療，和臭氧診療。2、并發癥診療：依據《中國2型糖尿病診療指南》選擇診療方案。配合非藥品療法，如安諾診療儀、氣壓循環驅動診療、激光診療、臭氧診療等。（五）中藥外用1、中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采取湯劑泡洗，可選擇腿浴診療器和足療儀。2、中藥外敷：可選擇芳香辟穢，清熱解毒中藥研未加工雙足心貼敷。3、中藥離子導入：可依據具體情況，辨證使用中藥離子導入?？膳浜线x擇智能型中藥熏蒸汽自控診療儀。（六）非藥品療法1、膳食和藥膳調配：做到個體化，達成膳食平衡。盡可能基于中醫食物性味理論，進行藥膳飲食診療。2、運動診療：運動診療標準是適量、常常性和個體化。堅持有氧運動。保持健康為目標體力活動包含天天最少30分鐘中等強度活動，運動時注意安全性。其它還有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。3、針灸療法：可依據病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。陰虛熱盛證：魚際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex-HV12）、金津（Ex-HV13）、承漿（RN24）。氣陰兩虛證：內庭（ST44）、三陰交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。陰陽兩虛證：太溪（KI3）、太沖（LR3）、肝胃（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）、足三里（ST36）、關元（RN4）。依據病情需要和臨床癥狀，可選擇以下設備：多功效艾灸儀、數碼經絡導平診療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波診療儀及經絡導平診療儀、智能通絡診療儀等。4、氣功療法：可依據病情選擇八段錦、六字訣、易筋經、五禽戲、丹田呼吸法等?？膳浜现嗅t心理診療儀、中醫音樂診療儀和子午流注診療儀。5、其它療法：依據病情需要選擇骨質疏松診療康復系統診療糖尿病合并骨質疏松癥，三部推拿技術診療糖尿病合并難治性失眠，結腸透析機診療糖尿病腎功效不全等，可配合使用糖尿病診療儀。（七）護理1、糖尿病教育：教育內容很廣泛，貫穿于糖尿病整個防治過程。經過教育使患者了解診療不達標危害性，掌握飲食和運動方法和實施，了解口服降糖藥和胰島素合理使用及調整，急性并發癥臨床表現、預防、處理，慢性并發癥危險原因及防治。血糖監測、自我保健關鍵性和必需性等。2、飲食護理：標準：“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充”應做到合理搭配，食養以盡、勿使太過。謹和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、減等五味以入五臟。五味調和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調和。食應有節：一日三餐應做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量25%、午餐為40%、晚餐為35%、或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優質蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進患者大血管病變發生和加重。酒精可誘發使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?-2份標準量/日（每份標準量啤酒285ml、白酒30ml等約含10g酒精）。限鹽：天天限制食用鹽攝入在6g內，高血壓患者應更嚴格。3、運動護理：運動方法多樣，內容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。提倡比較溫和有氧運動，避免過分激勵。運動量可按心率衡量。有效心率計算：男性最高心率=205-年紀/2，女性最高心率=220-年紀/2。最適合運動心率范圍，心率應控制在最高心率60%～85%。運動必需個體化，尤其是老年或有較嚴重并發癥者，量力而行。4、心理護理：人心理狀態、精神情緒對保持健康、疾病發生，病情轉歸等發揮關鍵作用。情志過激，超載生理調整程度，使臟腑、陰陽、氣血功效失調，氣機升降失司，可誘發疾病、或使疾病加重或惡化?！跋矂t氣和志達，營衛通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰勝疾病。5、藥品護理：了解藥品功效主治和服用時間，注意藥品之間交互作用，預防藥害。三、療效評價（1）評價標準糖尿病效判定包含疾病療效判定標準、關鍵指標療效（即降糖療效）評價和證候療效判定標準。1、疾病療效判定標準顯效：中醫臨床癥狀、體征顯著改善，證候積分降低≥70%；空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超出診療前40%,糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超出診療前30%。有效：中醫臨床癥狀、體征全部有好轉，證候積分降低≥30%；空腹血糖及餐后2小時血糖下降超出診療前20%，但未達成顯效標準，糖化血紅蛋白值下降超出診療前10%，但未達成顯效標準。無效果：中醫臨床癥狀、體征均無顯著改善，甚或加重，證候積分降低不足30%；空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達成有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達成有效標準。2、關鍵檢測指標（血糖）療效判定標準。顯效：空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降超出診療前40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超出診療前30%。有效：空腹血糖及餐后2小時血糖下降超出診療前20%，但未達成顯效標準，糖化血紅蛋白值下降超出診療前10%，但未達成顯效標準。無效：空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達成有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達成有效標準。注:空腹血糖、餐后2小時血糖應分別進行療效評定。3、中醫證候療效判定方法顯效：臨床癥狀、體征顯著改善、積分降低≥70%。有效：臨床癥狀、體征全部有好轉，積分降低≥30%。無效：臨床癥狀、體征均無顯著改善，甚或加重，積分分降低不足30%。根據尼莫地平法計算：療效指數（n）=[（療前積分-療后積分）÷療前積分]×100%。（二）評價方法1、采取證型半定量量表對單項癥狀療效評價方法消失：療前患有癥狀消失，積分為零。好轉：療前患有癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有癥狀未減輕或加重，積分未降低。2、代謝控制目標評價方法按1999年亞洲-西太平地域2型糖尿病政策組控制目標表1：1999年亞洲-西太平地域2型糖尿病政策組控制目標理想良好