2016皖醫(yī)外科護(hù)理學(xué)集體備課——包麗云骨科護(hù)理學(xué)備課年級：2017級護(hù)理本科

專業(yè)：外科護(hù)理學(xué)備課內(nèi)容：第四十五章---關(guān)節(jié)脫位病人的護(hù)理第一節(jié)、概述第二節(jié)、肩關(guān)節(jié)脫位第三節(jié)、肘關(guān)節(jié)脫位第四節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位第五節(jié)、先天性畸形骨科護(hù)理學(xué)備課課時(shí)：2教學(xué)方法：講授法、多媒體、提問式、演示法、案例法主備老師：包麗云二次備課老師：仇和悅、余麗萍、謝玉清、姜曉飛備課時(shí)間：2016年8月28日備課地點(diǎn)：外科教研室骨科護(hù)理學(xué)備課學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：1、能復(fù)述關(guān)節(jié)脫位的概念、分類2、能回憶肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)及處理原則3、能陳述小兒各種關(guān)節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)和處理原則4、能指出各種先天性畸形的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和處理要點(diǎn)理解：1、能舉例說明關(guān)節(jié)脫位的主要護(hù)理措施2、能比較成人和小兒肩關(guān)節(jié)脫位處理原則的異同運(yùn)用：能演示肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位的方法骨科護(hù)理學(xué)備課各關(guān)節(jié)脫位的臨床專有體征各關(guān)節(jié)脫位的處理原則各種先天性畸形的臨床表現(xiàn)和處理要點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)骨科護(hù)理學(xué)備課各關(guān)節(jié)脫位的病因分類教學(xué)難點(diǎn)各種先天性畸形的發(fā)病機(jī)制各關(guān)節(jié)脫位的治療原則骨科護(hù)理學(xué)備課教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間分配骨科護(hù)理學(xué)備課第四十五章、關(guān)節(jié)脫位病人的護(hù)理（第一學(xué)時(shí)）引言，介紹本節(jié)課學(xué)習(xí)目標(biāo)和重點(diǎn)內(nèi)容（2分鐘）一、關(guān)節(jié)脫位的定義、病因、分類（5分鐘）關(guān)節(jié)脫位（dislocation）是指由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系失去部分正常對合關(guān)系的稱半脫位（subluxation）脫位多見于青壯年和兒童，創(chuàng)傷性是導(dǎo)致脫位最常見的原因四肢大關(guān)節(jié)中以肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)脫位為最常見，髖關(guān)節(jié)次之，膝、腕關(guān)節(jié)脫位則少見骨科護(hù)理學(xué)備課病因創(chuàng)傷病理因素先天性發(fā)育不良習(xí)慣性脫位骨科護(hù)理學(xué)備課分類按脫位程度分類全脫位：關(guān)節(jié)面對合關(guān)系完全喪失半脫位：關(guān)節(jié)面對合關(guān)系部分喪失按脫位時(shí)間分類新鮮性脫位：2周以內(nèi)陳舊性脫位：2周以上按脫位后關(guān)節(jié)腔是否與外界相通分類閉合性脫位：脫位處不與外界相通開放性脫位：脫位處關(guān)節(jié)腔與外界相通骨科護(hù)理學(xué)備課二、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則（10分鐘）臨床表現(xiàn)（4分鐘）癥狀關(guān)節(jié)疼痛腫脹局部壓痛關(guān)節(jié)功能障礙特有體征畸形彈性固定關(guān)節(jié)盂空虛并發(fā)癥早期可合并復(fù)合傷、休克、骨折和神經(jīng)血管損傷晚期可發(fā)生骨化性肌炎、骨缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等骨科護(hù)理學(xué)備課輔助檢查（2分鐘）常用的是X線檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無脫位以及脫位的類型、程度，有無合并骨折等，以防止漏診或誤診骨科護(hù)理學(xué)備課處理原則（4分鐘）復(fù)位手法復(fù)位（最好在脫位后3周內(nèi)）切開復(fù)位合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位失敗或手法難以復(fù)位有軟組織嵌入陳舊性脫位經(jīng)手法復(fù)位失敗者固定：復(fù)位后將關(guān)節(jié)固定2～3周功能鍛煉：促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)骨科護(hù)理學(xué)備課三、關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理評估、護(hù)理措施（10分鐘）護(hù)理評估（1分鐘）健康史一般情況外傷史既往史身體情況局部全身輔助檢查心理-社會(huì)狀況骨科護(hù)理學(xué)備課常見護(hù)理診斷/問題（2分鐘）疼痛與關(guān)節(jié)脫位引起局部組織損傷及神經(jīng)受壓有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)脫位、疼痛、制動(dòng)有關(guān)潛在并發(fā)癥血管、神經(jīng)受損有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與外固定壓迫局部皮膚有關(guān)骨科護(hù)理學(xué)備課護(hù)理目標(biāo)病人疼痛癥狀逐漸減輕直至消失病人的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和舒適度得到改善病人未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，若發(fā)生能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病人皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡骨科護(hù)理學(xué)備課護(hù)理措施（7分鐘）體位：抬高患肢并保持關(guān)節(jié)的功能位緩解疼痛局部冷熱敷傷后24小時(shí)內(nèi)，局部冷敷→消腫止痛受傷24小時(shí)后，局部熱敷→減輕疼痛避免加重疼痛的因素鎮(zhèn)痛骨科護(hù)理學(xué)備課護(hù)理措施病情觀察觀察患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)、皮膚的顏色、溫度、感覺、活動(dòng)情況保持皮膚的完整性心理護(hù)理健康教育骨科護(hù)理學(xué)備課護(hù)理評價(jià)通過治療與護(hù)理，病人是否：疼痛得到有效控制，疼痛主訴減少病人關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)，滿足日常活動(dòng)需要發(fā)生血管、神經(jīng)損傷，若發(fā)生得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效治療和護(hù)理皮膚完整，無壓瘡或感染的發(fā)生以上講完，做一個(gè)總結(jié)，再次強(qiáng)調(diào)需掌握的知識(shí)點(diǎn)并啟發(fā)學(xué)生對肩關(guān)節(jié)脫位這一知識(shí)點(diǎn)的興趣（3分鐘）骨科護(hù)理學(xué)備課四、成人肩關(guān)節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)、處理原則（5分鐘）成人肩關(guān)節(jié)脫位肱盂關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，由肱骨頭和肩胛盂構(gòu)成由于肱骨頭面大，肩胛盂淺而面小，肱骨頭相對大而圓，關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛薄弱，雖有利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，但也使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，故容易發(fā)生脫位骨科護(hù)理學(xué)備課成人肩關(guān)節(jié)脫位原因與分類多由間接暴力引起關(guān)節(jié)脫位分為前脫位、后脫位、下脫位和上脫位根據(jù)脫位的方向肩關(guān)節(jié)前脫位又可分為盂下脫位、喙突下脫位、鎖骨下脫位及胸內(nèi)脫位

骨科護(hù)理學(xué)備課成人肩關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛，腫脹，活動(dòng)受限體征：方肩畸形，Dugas征陽性輔助檢查X線：明確脫位的類型及發(fā)現(xiàn)是否合并骨折運(yùn)用演示法骨科護(hù)理學(xué)備課成人肩關(guān)節(jié)脫位處理原則復(fù)位：手牽足蹬法（Hippocrates法）；懸垂法（Stimson法）固定：關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘90°三角巾懸吊3周功能鍛煉：從腕部和手指開始作肩關(guān)節(jié)全方位鍛煉骨科護(hù)理學(xué)備課五、小兒肩關(guān)節(jié)脫位（3分鐘）小兒肩關(guān)節(jié)脫位少見，據(jù)報(bào)道10歲以下小兒肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率僅為1.6%，10～20歲之間發(fā)病率為10%，其中90%是前脫位骨科護(hù)理學(xué)備課小兒肩關(guān)節(jié)脫位病因及分類：多因直接或間接創(chuàng)傷所致前脫位較多見后脫位僅占2%～4%臨床表現(xiàn)：同成人肩關(guān)節(jié)脫位骨科護(hù)理學(xué)備課小兒肩關(guān)節(jié)脫位處理原則復(fù)位：常用的方法包括牽引-反牽引法、Stimson法等固定急性肩關(guān)節(jié)前脫位：吊帶懸吊固定4周肩關(guān)節(jié)后脫位：夾板或肩關(guān)節(jié)人字形石膏固定4周以上復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位或合并關(guān)節(jié)盂邊緣撕脫骨折的脫位：常需行手術(shù)治療，術(shù)后至少固定4～6周非創(chuàng)傷性脫位：通常可自行復(fù)位骨科護(hù)理學(xué)備課六、小結(jié)與思考（2分鐘）復(fù)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容：關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理措施；布置課后思考題（比較成人肩關(guān)節(jié)和小兒肩關(guān)節(jié)脫位的異同），預(yù)習(xí)下節(jié)課學(xué)習(xí)內(nèi)容和問題，剩余時(shí)間交流、溝通、答疑。骨科護(hù)理學(xué)備課第四十五章、關(guān)節(jié)脫位病人的護(hù)理（第二學(xué)時(shí)）一、復(fù)習(xí)（2分鐘）提問式，復(fù)習(xí)上節(jié)課的重要知識(shí)點(diǎn)，并提出本節(jié)課的學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容二、引入語（案例法）（3分鐘）1．女性患者，65歲，摔傷后左髖部疼痛、壓痛，不能站立行走，左下肢屈曲、內(nèi)收、外旋和短縮畸形。（1）此患者可能的診斷是什么？最常見的并發(fā)癥是什么？（2）如何進(jìn)行治療？（3）該患者應(yīng)采取什么體位？（4）治療期間主要的護(hù)理問題有哪些？（最少3個(gè)）

讓學(xué)生帶著問題進(jìn)入本節(jié)課的學(xué)習(xí)骨科護(hù)理學(xué)備課三、肘關(guān)節(jié)脫位的病因與分類、臨床表現(xiàn)及處理原則（10分鐘）肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于10～20歲青少年多為運(yùn)動(dòng)損傷骨科護(hù)理學(xué)備課病因：多由間接暴力所致分類：后脫位、側(cè)方脫位和前脫位臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛、腫脹、活動(dòng)受限體征：肘部變粗后突，前臂短縮輔助檢查X線檢查：明確脫位類型與有無骨折骨科護(hù)理學(xué)備課處理原則復(fù)位：手法復(fù)位、失敗者切開復(fù)位固定：長臂石膏固定、屈肘90°三角巾懸吊固定2～3周功能鍛煉從腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)開始解除固定后作肘關(guān)節(jié)鍛煉骨科護(hù)理學(xué)備課四、髖關(guān)節(jié)脫位的病因與分類、臨床表現(xiàn)、處理原則（10分鐘）髖關(guān)節(jié)是人體最大杵臼關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，只有強(qiáng)大暴力才能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位小兒髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病時(shí)間成雙峰分布發(fā)病的第1高峰在2～5歲，這與關(guān)節(jié)松弛及軟骨比較柔韌有關(guān)；發(fā)生于相對不嚴(yán)重的外傷，比如站立位時(shí)摔倒第2個(gè)高峰出現(xiàn)在11～15歲，與運(yùn)動(dòng)損傷和交通事故增多有關(guān)，且常合并髖臼骨折骨科護(hù)理學(xué)備課病因：髖關(guān)節(jié)屈曲、暴力撞擊膝關(guān)節(jié)所致分類：后脫位、前脫位、中心脫位，其中以后脫位最常見骨科護(hù)理學(xué)備課臨床表現(xiàn)癥狀：患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，主動(dòng)活動(dòng)功能喪失，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛體征：不同方向的脫位，其體征有所區(qū)別后脫位：患肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形前脫位：髖關(guān)節(jié)呈明顯外旋、輕度屈曲和外展畸形，患肢很少短縮骨科護(hù)理學(xué)備課處理原則復(fù)位：Allis法、Stimson法固定：人字石膏固定4～5周，或持續(xù)皮牽引穿丁字鞋固定患肢2～3周功能鍛煉：固定期間鼓勵(lì)病人進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉及其余未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)骨科護(hù)理學(xué)備課五、先天性畸形（10分鐘）先天性手部疾病先天性肌性斜頸先天性馬蹄內(nèi)翻足發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位骨科護(hù)理學(xué)備課先天性手部畸形先天性手部畸形的種類很多，且變異性很大，常伴有全身性其他畸形常見的手部畸形有多指畸形、并指畸形、巨指畸形短指畸形、缺指畸形、先天性環(huán)狀縮窄帶綜合征處理原則手術(shù)矯形以改善功能、改善外觀護(hù)理要點(diǎn)密切觀察矯形患手遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺、活動(dòng)等，警惕局部壞死骨科護(hù)理學(xué)備課可分為骨性斜頸和肌性斜頸，其中以肌性斜頸最常見病因各種原因引起胸鎖乳突肌纖維性攣縮，導(dǎo)致頸部和頭面部向患側(cè)偏斜畸形。引起肌纖維化的原因尚不十分明了先天性肌性斜頸新生兒出生約1周后，一側(cè)胸鎖乳突肌出現(xiàn)腫塊，2~3周腫塊逐漸變硬，呈梭形，指頭大小，隨胸鎖乳突肌被移動(dòng)而左右移動(dòng)半年后左右腫塊逐漸縮小至消失，但胸鎖乳突肌纖維性攣縮、變短，呈條索狀，牽拉枕部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部隨著生長發(fā)育，患兒雙側(cè)面部不對稱，健側(cè)飽滿，患側(cè)變小，雙眼、雙耳不在同一平面晚期，患側(cè)頸部深筋膜增厚和攣縮，嚴(yán)重者導(dǎo)致頸椎、上胸椎側(cè)凸畸形骨科護(hù)理學(xué)備課1歲以內(nèi)的患兒采用局部熱敷、按摩、手法矯形和外固定矯形等非手術(shù)治療方法，大多可完全治愈1歲以上或保守治療效果不佳的患兒應(yīng)行手術(shù)治療術(shù)后將頭置于過度矯正位，用頭頸胸外固定固定4周，去除外固定后，立即進(jìn)行頸肌的手法牽伸訓(xùn)練，避免再度粘連攣縮先天性肌性斜頸處理原則骨科護(hù)理學(xué)備課是比較常見的先天畸形，發(fā)病率高達(dá)1％，男性多于女性，多為單側(cè)，雙側(cè)亦可見病因不清可能系胚胎發(fā)育異常所致臨床表現(xiàn)患兒出生后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)足不同程度馬蹄內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)跖屈、跟骨內(nèi)翻、前足內(nèi)收、各足趾向內(nèi)偏斜隨年齡增長畸形越來越明顯，足前部向后內(nèi)翻，足背負(fù)重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊，脛骨內(nèi)旋加重，小腿肌肉患側(cè)較健側(cè)明顯萎縮先天性馬蹄內(nèi)翻足骨科護(hù)理學(xué)備課處理原則以矯正畸形為主，早期畸形矯正，足功能多可恢復(fù)非手術(shù)治療：適用于3歲以內(nèi)的患兒手術(shù)治療：保守治療效果不滿意或畸形復(fù)發(fā)者護(hù)理要點(diǎn)行外固定患兒的護(hù)理同石膏固定術(shù)的護(hù)理先天性馬蹄內(nèi)翻足骨科護(hù)理學(xué)備課也稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是臨床常見的先天性畸形，以后脫位多見女性發(fā)病率約為男性的6倍左髖受累多于右髖雙側(cè)同時(shí)受累多于單側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位骨科護(hù)理學(xué)備課發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位病因髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊、韌帶和附近肌肉先天性發(fā)育不良或異常，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)松弛胎兒在子宮內(nèi)位置不正常、髖關(guān)節(jié)過度屈曲等遺傳因素不良的生活習(xí)慣和環(huán)境因素骨科護(hù)理學(xué)備課發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)站立前期大腿內(nèi)側(cè)皮皺加深增多會(huì)陰部增寬髖關(guān)節(jié)處于屈曲位，不能伸直，活動(dòng)受限Allis征、Ortolani征、Barlow征等陽性骨科護(hù)理學(xué)備課發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)站立期除站立前期表現(xiàn)外，患兒開始行走的時(shí)間較正常晚，且存在下列異常表現(xiàn)步態(tài)異常Trendelenburg征：（單足站立試驗(yàn)）陽性骨科護(hù)理學(xué)備課發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位處理原則1歲以內(nèi)：多考慮進(jìn)行自然復(fù)位1～3歲：采用支具或石膏外固定治療3歲以上：采用手術(shù)