醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2024年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2024年**月**日超聲科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱腋窩淋巴結(jié)Castleman病超聲表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告患者女，47歲，因發(fā)現(xiàn)左腋下包塊1個(gè)月入院。患者自述1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)乳房痛。體格檢查：左腋窩可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者直徑3cm，質(zhì)地中等，邊界尚清楚，觸痛明顯，活動(dòng)度不佳。超聲檢查：于左側(cè)腋窩探查見數(shù)個(gè)卵圓形及類圓形低回聲區(qū)，最大者2.5cm×1.7cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，其內(nèi)可探及點(diǎn)狀、條索狀血流信號(hào)（圖1）。

超聲提示：左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，淋巴瘤可能，建議粗針穿刺活檢。于超聲引導(dǎo)下行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢。病理檢查提示：淋巴濾泡萎縮，濾泡間區(qū)淋巴組織增生，灶性區(qū)纖維化及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；血管增生，部分血管壁透明變性。免疫組化：CD20B細(xì)胞（+），CD79aB細(xì)胞（+），Pax-5B細(xì)胞（+），CD3T細(xì)胞（+），CD43T細(xì)胞（+），CD5T細(xì)胞（+），CD10（+），CD21濾泡網(wǎng)（+），CD30（-），Ckpan（-），Ki-67濾泡間區(qū)約15%（+），Kappa及Lambda（散在+，比例正常范圍），CD38漿細(xì)胞（+），CD34血管（+）。結(jié)合免疫組化染色考慮為反應(yīng)性淋巴結(jié)病，可能為淋巴組織炎性反應(yīng)性增生、Castleman病、自身免疫性疾病等。為進(jìn)一步明確診斷行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中見左腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大者直徑3cm，呈串珠樣，邊界清，質(zhì)地脆，周邊脂肪結(jié)締組織増厚水腫。術(shù)后病理和免疫組化提示：淋巴組織增生伴出血壞死及纖維化，局部血管増生，管壁透明變性（圖2），診斷為淋巴結(jié)Castleman病（透明血管型）。討論Castleman病是一種罕見的淋巴組織增生性疾病，常發(fā)生在縱隔、腹部和頸部。本病因免疫調(diào)節(jié)異常和病毒感染引起，臨床可表現(xiàn)為單一腫塊，也可表現(xiàn)為具有嚴(yán)重全身癥狀的全身性淋巴結(jié)病。CT平掃表現(xiàn)為均勻或不均腫塊，鈣化少見，透明血管型（局限型）患者增強(qiáng)CT掃描有一定的特征，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和平衡期持續(xù)強(qiáng)化；彌漫型表現(xiàn)不典型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，術(shù)前診斷困難。本病極易誤診，常規(guī)超聲表現(xiàn)無(wú)特征性，需與淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大鑒別，本例患者即誤診為淋巴瘤。淋巴瘤更多于年輕人，晚期常伴全身癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)；而腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大血流模式多樣，常為高阻力動(dòng)脈血流，且多能找到原發(fā)病灶。本例患者腋窩腫大淋巴結(jié)超聲檢查示低回聲腫塊，周圍血流豐富，呈低阻力血流，這有利于其診斷為良性病變。總之，凡淋巴結(jié)明顯腫大，伴或不伴全身癥狀者，需綜合分析考慮本病可能，最終診斷需依靠淋巴結(jié)活檢病理和免疫組織化學(xué)分析。超聲科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱診斷兒童頸部異位胸腺病例分析專題報(bào)告病例1，患兒男，7歲，因頸部不適行頸椎CT檢查，提示甲狀腺左葉局部密度減低。超聲檢查：甲狀腺左葉內(nèi)見一邊界清晰，包膜完整的實(shí)性中等回聲包塊，包塊大小18.7mm×6.1mm，內(nèi)部見線條狀稍高回聲，分布較均勻（圖1）。

該包塊與周圍組織界限清晰，且于甲狀腺下方，胸骨后方可探及與之回聲相同的正常胸腺組織（圖2）。

超聲圖像結(jié)合患兒甲狀腺功能檢查結(jié)果（血清總?cè)饧谞钤彼?.53ng/ml，血清總甲狀腺素9.08ng/ml，促甲狀腺激素2.56ng/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸4.35ng/ml，游離甲狀腺素0.97ng/ml），考慮異位胸腺。病例2，患兒男，4歲，因右側(cè)頜下觸及無(wú)痛性包塊就診。超聲檢查：右側(cè)頜下探及一大小約44.0mm×20.0mm腺體樣回聲（圖3），邊界清，外形規(guī)則，內(nèi)部回聲分布均勻；CDFI于其內(nèi)可探及點(diǎn)狀血流信號(hào)（圖4）。

掃查胸骨后可探及與之回聲相同的胸腺組織，考慮異位胸腺。患兒甲狀腺功能檢查結(jié)果示血清總?cè)饧谞钤彼?.44ng/ml，血清總甲狀腺素9.56ng/ml，促甲狀腺激素3.83ng/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸4.23ng/ml，游離甲狀腺素1.05ng/ml。討論異位胸腺是由于胚胎發(fā)育時(shí)期胸腺?gòu)难什恐量v隔下降過(guò)程中，未完全下降至正常位置而形成。常異位在頸部，以左側(cè)男性患兒多見。本組2例均為男性患兒，1例異位部位在頸部，另1例在右側(cè)頜下。異位胸腺患兒多無(wú)臨床癥狀，因此易漏誤診，易被誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部惡性腫塊。異位胸腺的診斷要點(diǎn)：①兒童頸前包塊應(yīng)考慮是否有腺體異位可能，異位胸腺邊緣多較清晰，包膜完整；②若包塊與甲狀腺關(guān)系密切，應(yīng)判別是在甲狀腺內(nèi)還是甲狀腺外，是否侵犯周圍組織，以與惡性腫瘤鑒別；③觀察包塊回聲是否與胸骨后方胸腺回聲相同；④結(jié)合其他臨床指標(biāo)進(jìn)行隨訪觀察，異位胸腺的大小隨時(shí)間多無(wú)明顯變化。本組2例均因與胸骨后方胸腺組織回聲相同而診斷，若無(wú)此表現(xiàn)可暫時(shí)觀察，結(jié)合臨床癥狀及其他指標(biāo)必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢。當(dāng)包塊在甲狀腺內(nèi)且可見大量點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時(shí)，需謹(jǐn)慎診斷，應(yīng)與甲狀腺惡性腫瘤鑒別。綜上所述，超聲診斷兒童頸前無(wú)癥狀包塊，特別是與周圍組織界限清學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱肺組織胞漿菌病影像表現(xiàn)病例分析患者男，67歲，因間斷發(fā)熱1個(gè)半月，咳嗽1個(gè)月余于2013年2月20日入院。病史：1個(gè)半月前于墨西哥山洞被蚊蟲叮咬后出現(xiàn)畏寒、惡心、嘔吐，3d后出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫38℃）。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞分析白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均無(wú)異常，單核細(xì)胞百分比0.15（參考值0.03～0.13），C反應(yīng)蛋白13.9mg/L（參考值<7.9mg/L），甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA19.9、CA15.3陰性，真菌-D-葡聚糖：97ng/L（參考值<80ng/L），曲霉菌半乳甘露聚糖0.19（參考值<0.50），自身抗體譜：抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（+），抗核抗體、抗ENA抗體、抗線粒體抗體陰性。影像檢查：胸部平片（圖1）：雙肺野彌漫多發(fā)團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界不清，雙下肺為著。CT（圖2，3）：雙肺野彌漫多發(fā)團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀及索條狀高密度影，大部分邊界不清，以雙下肺為著，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見小空泡；縱隔多發(fā)大小不等淋巴結(jié)影，較大者約2.3cm×1.3cm。圖1胸部x線片示雙肺野彌漫多發(fā)團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界不清，雙下肺為著圖2，3CT平掃。肺窗示彌漫多發(fā)團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀及索條狀高密度影，大部分邊界不清，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見小空泡（圖2）。縱隔多發(fā)大小不等淋巴結(jié)影，較大者約2.3cm×1.3cm（圖3）病理檢查：鏡下見肺組織纖維化，淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可見多核巨細(xì)胞及壞死，符合肉芽腫性炎癥性病變（圖4）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：PAS染色（-），抗酸染色（-）。外院病理檢查：肺內(nèi)結(jié)節(jié)穿刺活檢組織塊真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，六胺銀染色檢見孢子，病理見大量化生的纖毛柱狀上皮細(xì)胞、大量炎細(xì)胞及壞死碎屑，未見惡性腫瘤細(xì)胞。圖4顯微鏡下見肺組織纖維化，淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可見多核巨細(xì)胞及壞死，符合肉芽腫性炎癥性病變（HE×200）討論肺組織胞漿菌病是具有傳染性的莢膜組織胞漿菌引起的深部真菌感染，主要流行于非洲、亞洲和美國(guó)的北部、中部地區(qū)。該病常經(jīng)呼吸道傳染，首先侵犯肺部引起急慢性肺部損害，癥狀主要取決于感染的程度和患者的免疫狀態(tài)，嚴(yán)重者可引起進(jìn)行性全身播散。本病的x線表現(xiàn)根據(jù)病情的發(fā)展可有不同的影像，無(wú)特異性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為肺炎型、結(jié)節(jié)型、粟粒播散型、淋巴結(jié)腫大型。以上表現(xiàn)雖不特異，但出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮本病：（1）肺內(nèi)改變與臨床癥狀不成比例；（2）肺內(nèi)病變類似結(jié)核或肺炎，但抗結(jié)核、抗炎治療無(wú)效；（3）合并肺外病變，如肝脾腫大、全血減少等。本病的CT表現(xiàn)：（1）病史短者多為兩肺多發(fā)性散在滲出性病灶，大小不一，呈邊緣模糊的肺炎改變；病史長(zhǎng)者呈邊緣較清的結(jié)節(jié)狀病灶，有時(shí)呈團(tuán)塊狀的組織胞漿菌瘤，且兩者可同時(shí)存在；（2）病灶可單發(fā)或多發(fā)，多位于兩肺的中上葉。（3）病灶可呈肺炎樣或結(jié)節(jié)狀，團(tuán)塊狀，并可混合存在；（4）病變周圍出現(xiàn)滲出影；（5）強(qiáng)化不明顯；（6）可見胸膜增厚，未見胸膜牽拉；（7）病程緩慢，鈣化多見，鈣化結(jié)節(jié)呈圓形，大小不等。本病較罕見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且影