（一）序言臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一.研究顯示麻醉期間未及時(shí)全方面地監(jiān)測患者是圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥主要原因(10%)之一.我們沒有任何策略能夠確保麻醉科醫(yī)師完全預(yù)防麻醉或手術(shù)不良后果,不過麻醉科醫(yī)師能夠經(jīng)過加強(qiáng)監(jiān)測,針對監(jiān)測結(jié)果及時(shí)采取辦法來降低不良反應(yīng)或意外事件發(fā)生.美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(ASA)于1986年首先制訂了麻醉期間監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn),今后全球各國麻醉學(xué)會都結(jié)合自己國家國情制訂了對應(yīng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)或監(jiān)測指南,并屢次進(jìn)行修改.為了提升中國臨床麻醉質(zhì)量,保障患者安全,降低麻醉意外發(fā)生,降低麻醉死亡率,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會組織教授組參考其它國家麻醉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)或指南,結(jié)合當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)條件,醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)實(shí)狀況和麻醉科醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)制訂臨床麻醉監(jiān)測指南.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第1頁（二）臨床麻醉監(jiān)測指南鑒于中國各級醫(yī)院麻醉科監(jiān)測設(shè)備配置參差不齊,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會教授組提出監(jiān)測指南將成為醫(yī)院科室建設(shè)和評定參考標(biāo)準(zhǔn);本指南適合用于全身麻醉,區(qū)域阻滯,手術(shù)室外麻醉,鎮(zhèn)靜監(jiān)測管理以及術(shù)后恢復(fù)等全部麻醉科醫(yī)師參加臨床麻醉活動.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第2頁一臨床麻醉監(jiān)測指南臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第3頁附注:(1)監(jiān)測基本要求和基本監(jiān)測是完成每個(gè)麻醉必須做到;(2)本標(biāo)準(zhǔn)暫不適用分娩鎮(zhèn)痛和疼痛治療;(3)在轉(zhuǎn)運(yùn),搬動過程中或搶救現(xiàn)場或監(jiān)測儀器出現(xiàn)故障時(shí)連續(xù)監(jiān)測可允許有短時(shí)間中止.麻醉患者從手術(shù)(監(jiān)測)床搬到轉(zhuǎn)運(yùn)床時(shí),麻醉科醫(yī)師首要職責(zé)是保護(hù)患者頭頸部和維護(hù)氣道通暢;(4)一些臨床麻醉過程中,麻醉科醫(yī)師能夠進(jìn)行補(bǔ)充監(jiān)測或采取其它可靠監(jiān)測伎倆來替換基本監(jiān)測,比如體外循環(huán)期間采取血?dú)夥治鎏鎿Q常規(guī)通氣,氧合監(jiān)測;(5)任何監(jiān)測設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉科醫(yī)師臨床觀察和判斷.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第4頁（三）麻醉期間生命體征監(jiān)測臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第5頁一

麻醉科醫(yī)師1,在麻醉管理過程中,包含全身麻醉,局部麻醉,監(jiān)測麻醉,靜脈局部麻醉以及體外循環(huán)期間,要求含有執(zhí)業(yè)資格麻醉科人員在崗.2,麻醉科醫(yī)師交接班過程應(yīng)有足夠時(shí)間,接班麻醉科醫(yī)師須充分了解進(jìn)行中麻醉和患者病情,必要時(shí)應(yīng)將相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)在案.3,特殊情況(比如另外患者需要緊急搶救或更換氧氣氣源等)麻醉科醫(yī)師能夠暫時(shí)委托含有對應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師監(jiān)護(hù)患者;必要時(shí)麻醉科醫(yī)師能夠要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)操作.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第6頁4,在一些存在顯著對麻醉科醫(yī)師有害原因條件下(如放射線),麻醉科醫(yī)師能夠間斷地在安全可視距離內(nèi)監(jiān)測患者.5,麻醉科醫(yī)師在麻醉前必須確保麻醉設(shè)施和基本監(jiān)測設(shè)備處于正常工作狀態(tài)(包含報(bào)警功效),必須了解影響監(jiān)測設(shè)備正常工作常見原因,合了解釋監(jiān)測參數(shù),綜合分析監(jiān)測結(jié)果,并確保一旦需要,能夠得到更深入監(jiān)測設(shè)備.麻醉科醫(yī)師對監(jiān)測數(shù)據(jù)產(chǎn)生懷疑而又無法解釋時(shí),應(yīng)更換另一臺監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測.及時(shí)維護(hù)和更新麻醉設(shè)施和監(jiān)測設(shè)備是管理機(jī)構(gòu)責(zé)任.手術(shù)室內(nèi)必須配有呼吸囊以備不時(shí)之需.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第7頁二

基本監(jiān)測在麻醉期間,全部患者氧合,通氣,循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到連續(xù)監(jiān)測評定,必要時(shí)采取對應(yīng)辦法維持患者呼吸和循環(huán)功效正常.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第8頁1氧合氧合監(jiān)測目標(biāo)是確保患者組織器官氧供正常.(1)吸入氧氣濃度麻醉期間,應(yīng)該依據(jù)患者情況吸入不一樣濃度氧,必須確保供氣源正確.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第9頁(2)脈搏血氧飽和度低通氣,氣道梗阻,循環(huán)異常,設(shè)備故障等最終會引發(fā)機(jī)體缺氧.麻醉期間,麻醉科醫(yī)師必須認(rèn)真觀察患者皮膚,指甲或粘膜顏色以及手術(shù)野血液顏色來判斷患者氧合狀態(tài),必須連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2);使用SpO2監(jiān)測儀時(shí),應(yīng)開啟脈搏音和低限報(bào)警功效.血氧含量與血色素和血氧飽和度親密相關(guān),SpO2通常能及時(shí),可靠地反應(yīng)機(jī)體氧合狀態(tài).成人SpO2正常值≥95%,SpO2

90%～94%為失飽和狀態(tài),<90%為低氧血癥.吸入氧濃度過低,呼吸道梗阻,通氣不足,肺內(nèi)分流量增加,循環(huán)功效障礙等均可造成低氧血癥.假如沒有適當(dāng)部位放置指夾式脈搏血氧飽和度探頭,提議選取膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器;如也沒有膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器,必須加強(qiáng)臨床觀察,并間斷進(jìn)行動脈血?dú)怏w分析.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第10頁2

通氣(1)全部麻醉患者必須觀察胸廓運(yùn)動和呼吸頻率,全麻患者還需觀察呼吸囊運(yùn)動,聽診呼吸音,評定氣道是否通暢,通氣是否正常;(2)機(jī)械通氣時(shí),必須連續(xù)監(jiān)測氣道壓,潮氣量,呼吸頻率,并使報(bào)警(包括氣道高壓,低壓報(bào)警)功效正常.提議采取聲光聯(lián)合報(bào)警.正壓通氣時(shí),氣道3壓不宜低于10cmH2O(預(yù)防通氣不足或通氣管路漏氣);不能高于35cmH2O(預(yù)防壓力性肺損傷).臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第11頁3

循環(huán)(1)全部麻醉患者必須從麻醉前到離開手術(shù)室或檢驗(yàn)室時(shí)均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖,觀察心率,心律和心肌是否缺血;(2)全部麻醉患者,可觸診脈搏,聽診心臟,經(jīng)過監(jiān)測脈搏血氧飽和度觀察脈搏波形來幫助判定循環(huán)容量;(3)全部麻醉患者必須進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測,測量間隔時(shí)間不超出5min.低血壓(通常收縮壓180mmHg)反應(yīng)麻醉過淺,容量超負(fù)荷或高血壓病等.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第12頁三

擴(kuò)展監(jiān)測長時(shí)間,復(fù)雜大手術(shù)及高齡和高危患者手術(shù)時(shí)應(yīng)該使用擴(kuò)展監(jiān)測,以確保手術(shù)患者圍術(shù)期各器官功效正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第13頁1體溫(1)在預(yù)期體溫可能出現(xiàn)顯著改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生顯著改變長時(shí)間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù),體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù),低溫麻醉,熱灌注治療等情況下,必須進(jìn)行體溫監(jiān)測;(2)新生兒體溫改變快,嬰幼兒體溫調(diào)整不健全,對長時(shí)間小兒手術(shù)和高齡患者手術(shù)必須進(jìn)行體溫監(jiān)測,并采取保溫辦法;(3)對有惡性高熱病史或家族史患者必須進(jìn)行體溫監(jiān)測;臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第14頁(4)全麻術(shù)中溫度測定:最常監(jiān)測食道和鼻咽溫度,其與大腦溫度靠近;監(jiān)測膀胱和直腸溫度可用于反應(yīng)低灌注器官溫度,利于椎管內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)靜患者使用,但要注意導(dǎo)尿,膀胱沖洗及直腸內(nèi)糞便影響;皮膚是最慣用監(jiān)測外周溫度位點(diǎn),休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對判斷休克嚴(yán)重程度有幫助.中心體溫正常范圍是36.8℃～37.2℃,除非臨床需要人工低體溫,手術(shù)中中心溫度不應(yīng)低于36℃.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第15頁2

尿量能夠一定程度上反應(yīng)腎臟及內(nèi)臟器官灌注(與有效血容量和微循環(huán)相關(guān))情況.術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0mL/kg/h以上,必要時(shí)測定尿比重,了解腎臟功效.長時(shí)間,復(fù)雜手術(shù),失血量較多手術(shù),高危和高齡患者手術(shù)須行尿量監(jiān)測.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第16頁3

有創(chuàng)動脈壓通常經(jīng)橈動脈置管,也能夠經(jīng)足背動脈置管測定有創(chuàng)動脈壓,能實(shí)時(shí)了解動脈血壓改變,也能夠了解心肌收縮力和外周血管阻力,動脈壓力波形隨呼吸變化情況有利于判定血管內(nèi)容量.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第17頁4

呼末二氧化碳分壓全麻患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETC02),當(dāng)采取PETC02監(jiān)測時(shí),應(yīng)確保報(bào)警功效處于功效正常狀態(tài).PETC02正常值為35mmHg～45mmHg,PETC02監(jiān)測和呼吸C02波型可用來評價(jià)整個(gè)氣道及呼吸回路通暢情況,通氣功效,重復(fù)吸入情況及循環(huán)功效.必要時(shí)測定動脈血二氧化碳分壓,幫助判定通氣功效.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第18頁5

中心靜脈壓臨床監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)用來評定循環(huán)血容量及右心功效.對于危重患者,各類心血管手術(shù)及心功效受損患者,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)等血流動力學(xué)改變顯著或失血量較大需大量快速輸血輸液患者,須行CVP監(jiān)測.CVP正常范圍為4-12cmH2O(3～9mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循環(huán)血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提醒右心功效不全或容量超負(fù)荷.測定CVP應(yīng)注意及時(shí)完成零點(diǎn)校正,CVP動態(tài)改變比單次測定值主要,必要時(shí)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第19頁6

失血量監(jiān)測機(jī)體正常血容量對維持生命至關(guān)主要.外科手術(shù)時(shí)難免會有血液丟失,圍術(shù)期機(jī)體失血量評定極為主要,是圍術(shù)期臨床監(jiān)測中不可缺乏一項(xiàng)內(nèi)容.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第20頁(1)失血量評定臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第21頁(2)失血量測定麻醉科醫(yī)師監(jiān)測失血量應(yīng)依據(jù)患者術(shù)前整體情況(包含年紀(jì),性別,膚色,口唇顏色),術(shù)中生命體征改變(包含MAP,HR,SpO2,尿量)及其Hb,Hct,血糖,凝血功效,電介質(zhì)及其它特殊監(jiān)測(CVP,SV,CO,EDV,PAWP,SVV,pHi)結(jié)果等多方面進(jìn)行失血量綜合評定.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第22頁7神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功效監(jiān)測術(shù)中屢次給予大劑量非去極化肌松藥患者,尤其是肝,腎嚴(yán)重疾患及重癥肌6無力患者,神經(jīng)外科,顯微外科等要求絕對無體動精細(xì)手術(shù),需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或存在電解質(zhì)失衡患者以及手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥肌松作用已完全消退患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功效監(jiān)測.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第23頁8

心排血量監(jiān)測心排血量(cardiacoutput,CO)是指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)血量(SV×HR),可反應(yīng)整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)功效情況,如心臟機(jī)械做功,循環(huán)容量和外周血管阻力,了解心臟前負(fù)荷,后負(fù)荷及心肌收縮力,指導(dǎo)對心血管系統(tǒng)各種治療,包含藥品,輸血,補(bǔ)液等.心排血量測定有沒有創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩大類.對于重要器官移植,復(fù)雜心臟手術(shù)或大血管手術(shù)和合并心臟功效障礙患者手術(shù)應(yīng)進(jìn)行心排血量監(jiān)測.靜息CO正常范圍是4L/min～6L/min,心指數(shù)(心排血量/體表面積)正常范圍為2.5～3.5L.min-1.m-2,SV為60～90ml.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第24頁9

腦功效監(jiān)測人腦功效是最復(fù)雜和最精密.圍術(shù)期監(jiān)測腦功效狀態(tài)是了解鎮(zhèn)靜深度和意識狀態(tài),預(yù)防患者術(shù)中知曉及防止過深麻醉.當(dāng)前臨床上監(jiān)測腦功效狀態(tài)變化是神經(jīng)電生理監(jiān)測,包含自發(fā)腦電和誘發(fā)腦電,如腦電圖(EEG),定量化腦電圖(qEEG),雙譜指數(shù)(BIS),腦電功率譜(PSA),腦功效狀態(tài)指數(shù)(CSI)以及誘發(fā)電位(聽覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位)等.雙譜指數(shù)是當(dāng)前麻醉中應(yīng)用最廣意識狀態(tài)監(jiān)測方法,BIS以0～100表示,BIS<60表明患者意識消失,BIS<40表示麻醉過深.其它與腦功效改變親密相關(guān)腦部監(jiān)測方法有近紅外光譜(NIRS),腦氧飽和度(rScO2),經(jīng)顱多普勒(TCD),有創(chuàng)和無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP)等.腦功效監(jiān)測參考CSA已經(jīng)制訂《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功效監(jiān)測教授共識》.臨床麻醉監(jiān)測指南專家講座第25頁10

超聲在臨床麻醉中應(yīng)用食道超聲(TEE)將超聲探頭置入食管內(nèi)適當(dāng)部位,從心臟后方對心臟及大血管進(jìn)行連續(xù),無創(chuàng)檢驗(yàn),